1、结肠癌结肠癌 colorectal cancer 山西医科大学第二医院普外科吕 品大肠癌发生部位n以直肠最高：45n乙状结肠：25%左半结肠癌：5左右n横结肠癌：9右半结肠癌：18%左右n病因病因n病理与分型病理与分型n分期分期n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗 n结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以40岁50岁年龄组发病率最高。据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏肿瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。n在我国结肠癌的发病率仅次于胃癌、食管癌，占据消化道肿瘤的第3位。近年来随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，结肠癌的发病率呈逐年上升趋势
2、。病病 因因一、大肠癌的癌前病变一、大肠癌的癌前病变(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。(2)腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎n在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。n当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。二
3、、大肠癌发病的影响因素二、大肠癌发病的影响因素 日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。大肠癌部位也有明显右移。大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。遗传性遗传性散发性散发性高脂肪、高蛋白和低纤维素高脂肪、高蛋白和低纤维素 大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生
4、素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。高脂肪，高蛋白饮食高脂肪，高蛋白饮食 高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。三、大肠癌的分子生物学变化三、大肠癌的分子生物学变化 大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已
5、被归纳成如图。正正 常常上上 皮皮增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 润润转转 移移基基 因因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它其它?大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图 病理与分型病理与分型 n肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右半结肠。n浸润型：沿肠壁浸润生长，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，好发于左半结肠。n溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润。组织学分类组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 n腺上皮癌 乳头
6、状腺癌 0.8一18.2。管状腺癌 669一821。粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 n鳞状细胞癌 n类癌 组织学类型 分 期n目前国内外公认的结肠癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法和改良版DUKES分期法。Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 TNM分期 T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层
7、T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 =4个 M:M0无远处转移 M1有远处转移播散途径播散途径 一、直接浸润 大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。二、种植转移n大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。n女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。n医源性种植：手术区和切口的转移。三、淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在 可 切 除 的 大 肠 癌 病 人 中，手 术 时 有4
8、0%50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。四、血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。结肠癌临床表现结肠癌临床表现 早期常不明显，后期主要有下列症状：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘
9、、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠癌临床表现结肠癌临床表现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。右半结肠癌症状特点右
10、半结肠癌症状特点 n很少发生肠梗阻：右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，肠内容物多呈液态或半液态，且这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。n常可触及腹部肿块：右半结肠血供丰富，结肠癌肿生长快，瘤体大，故80%的病人可于右腹部触及肿块，回盲部肿块尤为常见。n常有粘液血便，贫血及全身中毒表现：由于癌肿侵及血管，常发生中央缺血性坏死脱落，导致溃烂出血，早期出血不多时表现为大便隐血，以后出血渐多大便呈暗红或酱色。癌性溃疡继发感染，致肠粘液分泌增加，毒血症状显著，临床上常表现为消瘦、虚弱、食欲减退、发热等全身中毒症状及粘液血便和贫血。左半结肠癌症状特点左半结肠癌症状特点
11、n肠梗阻多见：肠腔狭小，肠内容物成形呈半固态。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄。n早期便秘和腹泻交替出现：病变早期仅有大便习惯改变，随着病情的发展，肿瘤导致肠腔缩窄而出现便秘症状。缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动增强，故便秘后又可出现腹泻，两者交替出现。左半结肠患者因肿瘤坏死继发出血，可出现粘液血便或血便，但量一般较少，且血与大便相混合，色泽呈暗红或鲜红色，大出血者少见。n罕见贫血，消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。因为肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收。诊断诊断n40岁以上，有家族病史n近期出现排便习惯改变，持续腹部不适、隐痛或腹胀n粪便隐血试验持续阳性n原因不明的贫血、乏力或体重
12、减轻等 X线钡剂灌肠气钡双重对比造影结肠镜一、粪便隐血检查一、粪便隐血检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。二、肿瘤标记物二、肿瘤标记物n在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)nCEA作为早期结、直肠癌的诊断诊断尚缺乏
13、价值n结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右nCEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 三、结肠造影检查三、结肠造影检查n对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。n直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。n采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。n目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。n可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。四四、内镜检查内镜检查 (包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查)手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%10%为多发
14、癌。内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%90%肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法。五、超声、和磁共振检查五、超声、和磁共振检查n 超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。n 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。n 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。六、其他检查六、其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。治疗原则治疗原
15、则n治疗原则：手术切除为主，并辅以化疗，免疫治疗的综合治疗。根治切除范围需包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。外科治疗外科治疗n 根治性手术为首选治疗方法。n 根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两 边足够的切缘及区域引流的淋巴结。n 结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。n 区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。术前评估术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。实验室检查实验室检查:u血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检
16、查。uCEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。u胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。u肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。术前准备术前准备 术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。采用清洗液:复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升
17、结肠、盲 肠，包 括 长 约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直
18、肠，作结肠直肠吻合术。胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。n无瘤技术：20世纪60年代由Turnbull提出，即在分离肿瘤前先予阻断肠系膜血管，肠管。防止手术操作造成瘤细胞血行播散或脱落种植。术中蒸馏水冲洗腹腔，防止发生种植
19、转移。n整块切除：保证外围足够的切除距离及切除缘无癌残留，应尽量避免分离瘤与受累脏器或组织间的粘连，切除相邻正常组织1cm以上，防止局部复发。化化 疗疗 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。给药途径:有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗时机:如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗。辅助化疗常用方案为:5FUCF（Mayo）FOLFOX辅助化疗方案辅助化疗方案适用于根治术后，Dukes B及C期病人。A期不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定（1）CFFU方案,CF每日20或20
20、0mg/m2 5日，5-FU 每日450或370mgm25日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程。（2）5-FU持续输注方案:CF 0.4/m2,5-FU 0.5/m2推注后,5-FU 2.5/m2持续输注46小时，每2周一次，共12次。（3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100150mg/m2，每日3次，总量达2030g。（4）FOLFOX。n卡培他滨（希罗达希罗达）单药治疗 nXELOX（卡培他滨联合奥沙利铂）成为辅助化疗热点，替代FOLFOX。免疫治疗n增加机体抗病能力。n目前常用药：甘露聚糖肽，香菇多糖，胸腺肽等结肠癌的预后结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A期，5年生存率可达80%B期，65%C期，30%
