1、 围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 临床表现临床表现n急性急性支气管痉挛支气管痉挛首先表现首先表现 吸气峰压突然升高吸气峰压突然升高 ETCOETCO2 2波形显示一条长的上坡波形显示一条长的上坡 呼出潮气量减少呼出潮气量减少 肺过度膨胀可以导致低血压肺过度膨胀可以导致低血压 听诊可闻及喘鸣听诊可闻及喘鸣支气管壁平滑肌生理支气管壁平滑肌生理n支气管壁由平滑肌和软骨板组成支气管壁由平滑肌和软骨板组成n从气管到肺泡管的气道被平滑肌束斜行环绕从气管到肺泡管的气道被平滑肌束斜行环绕n平滑肌收缩导致气道狭窄和缩短平滑肌收缩导致气道狭窄和缩短n副交感神经系统副交感神经系统是支配气道平滑肌紧张的
2、是支配气道平滑肌紧张的 主要神经元主要神经元n外源性或副交感神经节后纤维释放外源性或副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱乙酰胆碱通过通过 激活气道平滑肌上的激活气道平滑肌上的M3M3毒蕈碱受体毒蕈碱受体引起气道收缩引起气道收缩 术中支气管痉挛的原因术中支气管痉挛的原因 术中支气管痉挛的原因术中支气管痉挛的原因n气道操作和反射气道操作和反射 n不当的麻醉药物不当的麻醉药物 n类过敏类过敏/过敏反应过敏反应 n反应性气道疾病反应性气道疾病 哮喘、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）气道操作和反射气道操作和反射 n麻醉诱导引起的严重麻醉诱导引起的严重支气管痉挛支气管痉挛 通常与气管
3、插管反应有关通常与气管插管反应有关n支气管痉挛支气管痉挛70%70%发生于气管插管期间发生于气管插管期间n气管插管时没有足够的神经肌肉阻滞气管插管时没有足够的神经肌肉阻滞 呛咳可引起呛咳可引起支气管痉挛支气管痉挛n对气道高反应病人，气管插管时通过加深麻醉对气道高反应病人，气管插管时通过加深麻醉 有助于将发生有助于将发生支气管痉挛支气管痉挛的可能性减至最小的可能性减至最小不当的麻醉药物不当的麻醉药物 n阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁n阿曲库铵等引起组胺释放的肌松药阿曲库铵等引起组胺释放的肌松药 n新斯的明毒蕈碱作用也能引起新斯的明毒蕈碱作用也能引起支气管痉挛支气管痉挛
4、大于正常剂量的胃长宁（大于正常剂量的胃长宁（0.6mg0.6mg）或阿托品（或阿托品（1mg1mg）可以预防）可以预防 拮抗剂使用缓慢，给药时间超过拮抗剂使用缓慢，给药时间超过10-15min10-15minn其他药物类过敏其他药物类过敏/过敏反应过敏反应术中支气管痉挛的治疗病例病例n男性男性6161岁，右上肺癌，胸腔镜手术岁，右上肺癌，胸腔镜手术n高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、4040年吸烟史，年吸烟史，1-21-2包包/日日n双肺呼吸音清、血气正常双肺呼吸音清、血气正常n阻塞性通气功能障碍，阻塞性通气功能障碍，FEVFEV1 1 52.6%,52.6%,气道阻力增高气道阻力增高n丙泊酚、
5、舒芬、罗库溴铵诱导，左丙泊酚、舒芬、罗库溴铵诱导，左39F39F双腔管，定位好双腔管，定位好n丙泊酚、瑞芬静脉维持麻醉丙泊酚、瑞芬静脉维持麻醉n插管后，气道压插管后，气道压41mmHg41mmHg，ETCOETCO2 250mmHg50mmHg，波形斜形上升，波形斜形上升n听诊双肺哮鸣音（左侧重），听诊双肺哮鸣音（左侧重），PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg，氧合正常，氧合正常n停输瑞芬、甲强龙停输瑞芬、甲强龙80mg80mgn加深麻醉丙泊酚加深麻醉丙泊酚30-40ml/h,30-40ml/h,七氟烷七氟烷3.5%/2L3.5%/2L流量流量 n气道压气道压40min40min开始
6、下降，开始下降，60min60min降至降至26mmHg26mmHg，ETCOETCO2 2波形改善波形改善 听诊仍喘鸣，血压略降低听诊仍喘鸣，血压略降低n2hr2hr后恢复后恢复 思考：n术前有术前有受体激动剂的吸入治疗受体激动剂的吸入治疗n强烈建议择期手术前戒烟至少强烈建议择期手术前戒烟至少8 8周周n有支气管痉挛可能的患者麻醉最关键是气道操作有支气管痉挛可能的患者麻醉最关键是气道操作 使用喉罩全麻或区域麻醉使用喉罩全麻或区域麻醉 气管插管前加深麻醉气管插管前加深麻醉 静脉或气管内使用静脉或气管内使用1-21-2/kg/kg利多卡因利多卡因n避免使用可诱发组胺释放的药物避免使用可诱发组胺释
7、放的药物n如卡肌宁、美维松、阿片类如卡肌宁、美维松、阿片类 静脉麻醉药静脉麻醉药n氯胺酮通过非氯胺酮通过非-受体机制受体机制 对气道平滑肌具有直接和间接的松弛作用对气道平滑肌具有直接和间接的松弛作用n氯胺酮预防和治疗氯胺酮预防和治疗支气管痉挛支气管痉挛的临床数据大多是非对照的的临床数据大多是非对照的n氯胺酮的副作用氯胺酮的副作用-幻觉、分泌物增多、交感神经兴奋幻觉、分泌物增多、交感神经兴奋n氯胺酮在血管内容量衰竭时，有利于血管舒缩的稳定性氯胺酮在血管内容量衰竭时，有利于血管舒缩的稳定性n丙泊酚、咪唑安定和丙泊酚、咪唑安定和依托咪酯依托咪酯在体外都松弛气道平滑肌在体外都松弛气道平滑肌n在减少喘鸣
8、和气道阻力方面，丙泊酚强于在减少喘鸣和气道阻力方面，丙泊酚强于依托咪酯依托咪酯n巴比妥类巴比妥类可能有直接的支气管收缩作用可能有直接的支气管收缩作用卤代烃卤代烃（挥发性麻醉药）（挥发性麻醉药）n挥发性麻醉药对气道平滑肌挥发性麻醉药对气道平滑肌 都有直接或间接的松弛作用都有直接或间接的松弛作用n药效有差异，七氟烷强于异氟烷、地氟烷和氟烷药效有差异，七氟烷强于异氟烷、地氟烷和氟烷n七氟烷和异氟烷剂量依赖性的支气管扩张七氟烷和异氟烷剂量依赖性的支气管扩张n地氟烷地氟烷1MAC1MAC降低气道阻力，降低气道阻力，2MAC2MAC气道阻力升高气道阻力升高n吸入麻醉与氯胺酮和丙泊酚吸入麻醉与氯胺酮和丙泊酚
9、 前瞻性对照研究还没有前瞻性对照研究还没有术后处理术后处理n手术结束时理想状态是无哮喘手术结束时理想状态是无哮喘n提前给予抗胆碱类药物（阿托品）提前给予抗胆碱类药物（阿托品）n深麻醉下拔管（气道反射恢复）深麻醉下拔管（气道反射恢复）可防止清醒时支气管痉挛可防止清醒时支气管痉挛n利多卡因利多卡因1.5-2mg/1.5-2mg/有利于减少气道反射有利于减少气道反射小结预防围术期支气管痉挛的策略预防围术期支气管痉挛的策略n用局部麻醉作为单独或主要麻醉方式用局部麻醉作为单独或主要麻醉方式 n减少气道内操作减少气道内操作 尽量使用声门上气道装置尽量使用声门上气道装置 n插管时用利多卡因预处理插管时用利多卡因预处理 深度肌松和深麻醉下进行深度肌松和深麻醉下进行 n使用无组胺释放的麻醉药使用无组胺释放的麻醉药 n考虑深麻醉下拔管考虑深麻醉下拔管 治疗注意事项治疗注意事项n一旦支一旦支气管痉挛气管痉挛确定，首先加深麻醉确定，首先加深麻醉 静脉麻醉药静脉麻醉药 丙泊酚、氯胺酮丙泊酚、氯胺酮 挥发性麻醉药可能因支气管痉挛挥发性麻醉药可能因支气管痉挛 及其继发的无效肺泡通气而被减弱及其继发的无效肺泡通气而被减弱n加深麻醉可导致低血压，应同时处理加深麻醉可导致低血压，应同时处理谢谢
