1、周围型肺癌微波消融治疗唐山市人民医院微创肿瘤外科 蔡旺一、概述一、概述周围型肺癌又称肺野型，系指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌。二、症状体征二、症状体征 胸痛是周围型肺癌的典型表现。发热 发热有一定的周期性，一般一周之内，会发热一次，并伴随有发热用药之后立即消失，不久又会重现的特点。导致局部发热的原因在于，肺部组织的坏死，在分解产物被吸收所导致散发热量所致。早期症状还表现在呼吸困难，有一定的哮喘症状。三、病因三、病因 吸烟 职业和环境接触 电离辐射 既往肺部慢性感染 遗传等因素 大气污染四、病理分型 1、鳞癌 病理切面呈灰白色或淡红色，多个结节聚集成小团状，X线表现密度增高小团状结节
2、征象，使边缘凸凹不平，形如花瓣，逐渐形成分叶征象。癌瘤继续向周围浸润，使淋巴管、小血管或细支气管发生阻塞性炎症或癌栓，纤维增生，X线表现长毛刺征象。肿瘤致密较大，其中心易发生坏死，形成空洞可达30%，肿瘤可跨叶生长。2腺癌 在病灶内可见细结节，结节与结节之间也因有肺泡与细支气管的夹杂，常显示有空泡与支气管充气征象。另外，由于肺间质增生，中心可有明显疤痕组织形成，出现“空泡征”。亦可出现支气管、肺血管向肿瘤中心集束，并出现胸膜凹陷征及放射冠征，癌细胞侵入肺泡后形成癌巢，再形成结节。根据上述征象在X线胸片上多呈稀疏浅淡阴影，常伴有胸膜凹陷及胸腔积液。3未分化癌 病灶断层的影像特点与鳞癌大致相同。五
3、、诊断五、诊断 根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部特点及邻近组织的CT表现，对绝大多数的周围型肺癌可做出诊断。对于少数基本征象少或者不典型的病例，应对病灶进行CT靶扫描，仍不能确定诊断者应行CT导引下经皮穿刺活检，经支气管镜肺活检或短期内定期复查，以免造成早期周围型肺癌的误诊和漏诊。明确病理诊断后，应做出分期诊断及分子诊断，以指导临床治疗。经皮肺穿刺活检 是肺癌诊断的一种方法。早在数十年前就有人利用这种方法来诊断肺癌，但是由于受到当时各种条件的限制，像放射学、病理学、穿刺器械等，这种检查方法并没有在临床上得到较大的开展。简介 80年代以来，放射学技术发展了，有了CT，超声波应用在临床越来越
4、多，病理上细胞学诊断技术大大提高，这些促使经皮肺穿刺活检技术逐渐完善，成为肺内实质性病变的常用诊断方法之一，临床上应用得越来越广泛。除了可以对于肺部病变进行诊断以外，还可对于不明原因的纵隔肿物进行诊断。经皮肺穿的副作用或者称为并发症最常见的是气胸和咯血，至于谈虎色变的肿瘤经穿刺道播散，其几率微乎其微。经皮肺穿目前已成为全世界广泛使用的确诊手段之一。1、它的适应症为：通过纤维支气管镜、X 线等检查不能定性的肺内肿块性病变，特别适于诊断位于周边部位的肿物。原因不明的肺部弥漫性病变，在有胸膜粘连的条件下可做经皮肺活检。局限性肺浸润。纵隔肿瘤。2、其禁忌症为：严重的心肺功能不全者。肺血管性病变，如严重
5、肺动脉高压。伴有出血倾向者。呼吸道急性感染、发热者。病人不合作或有控制不住的咳嗽。一侧已经做过全肺切除或一侧为无功能肺，而另一侧肺内病变做穿刺活检者。肺内阴影怀疑棘球囊肿、动脉瘤或动静脉畸形者。3、其并发症为：气胸：最常见，但多数是小量气胸，一般无需处理。但由于适应症选择不当，如出现两肺弥漫性病变、肺大泡以及肺囊肿者，则可发生严重气胸；如加上对侧肺储备功能不全时可致死亡，必须及时抢救。血胸及咯血：少数病例可发生，但大量出血者少见。胸腔感染：大多见于原有呼吸道和肺部感染者，穿刺可促使炎症播散。癌细胞的针道种植。气体栓塞。4、具体操作 首先作胸部 CT扫描，测量肿块的大小，密度以及到皮肤的最短直线
6、距离，标记床位数，同时在皮肤上作穿刺点标记。然后穿刺部位皮肤消毒，铺小孔巾，穿刺点麻醉后，用 18G一次性活检针或者半自动活检枪，通过皮肤，皮下组织，肋间肌肉和胸膜向肺内肿块穿刺，其间需要多次扫描，调整穿刺针的进针方向，深度，直到穿刺针头端进入到肿块的边缘处，嘱患者屏气，激发穿刺针，迅速抽出穿刺针，将取出组织送病检。六、鉴别诊断六、鉴别诊断1结核球 轮廓清楚，光整，甚至光滑。局部边界的边缘上还 有一薄层密度较淡整齐而光滑的阴影，称双重边界，是结核球的包膜所形成，不同于肺癌。结核球多见钙化现象。若见球形病灶周边有环形或弧形钙化，特别是成层的环形钙化是结核球的特征性表现。2球形肺炎 球形肺炎在病变
7、周围及肺门方向可有轻度的血管纹理增强，表现为“局部充血现象”。局部充血征象提示肿块为急性炎症，在鉴别诊断上具有一定的参考意义。3慢性肺脓肿 肺脓肿周围多有较多炎变，肿块的边界比较模糊、毛糙和不规则，其邻近肺组织内有不规则扭曲条影，提示为局部充血征象。4机化性肺炎 机化性肺炎的边界要比肺炎的边界清楚面规则，伴有细小毛刺影。因而与肺癌的X线表现相似。鉴别时有以下几点可供参考：与肺癌肿块密度相比，机化性肺炎肿块的密度相对较淡；机化性肺炎肿块的边界比肺癌肿块的边界要稍模糊、毛糙些，机化性肺炎的毛刺影趋向于类似绒毛样，即细而紊乱，而肺癌的细小毛刺影细而规则：分叶征象是肺癌重要征象之一，在机化性肺炎中尚未
8、见到分叶征象。5肺良性肿瘤 良性肿瘤轮廓整齐而光滑，而肺癌轮廓虽清楚 但有细小毛刺和分叶；良性肿瘤 密度浓而均匀，极少有空洞，钙化较多见，而肺癌在2 cm-3 cm直径以下者，密度多淡而不均匀，钙化极少见，肿块较大者可出现空洞。七、治疗概述七、治疗概述 主要包括手术治疗，放化疗和中医治疗，跟其他肺癌的治疗方法一样，根据患者的具体情况选择治疗方法，而且要及时有效。近来随着医疗技术的发展，微波消融技术在治疗周围型肺癌方面的应用受到广大医疗工作者关注，逐渐成为周围型肺癌重要治疗手段之一。微波消融技术简介 微波消融主要是在CT引导下经皮穿刺，将单极的治疗天线直接插入到肿瘤内部，利用天线发出的频率为91
9、52450MHz、功率100W的微波，在周围组织内极性水分子快速旋转,摩擦产生热效应，将肿瘤加热，达到原位消融肿瘤的目的。其特点为：微创、安全、可靠、可以重复,并发症低，可以耐受，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法。适应症 局部根治性治疗适应症：1、原发性周围肺癌：患者不能耐受手术或不能手术切除或不接收手术或其它局部治疗后复发（如适型放疗），且肿瘤最大径3.5cm。2、转移性周围肺癌：一侧肺病灶数目 3个,肿瘤最大径 3.5cm。姑息减少肿瘤负荷或减轻症状适应症：治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷和减轻肿瘤引起的症状，如肿瘤最大径5cm，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其
10、它治疗方法联合应用；如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体而引起的难治性疼痛，不必消融整个肿瘤，对局部肿瘤骨侵犯处进行灭活，可达到良好的止痛效果。微波消融治疗肺癌的禁忌证 1、病灶距离肺门1cm、治疗靶皮距2cm、无有效的穿刺通道者。2、病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者。消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。3、有严重出血倾向、血小板小于50109/L和凝血系统严重紊乱者（凝血酶原时间18S,凝血酶原活动度40%）。4、肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（38.5）者。5、晚期肿瘤患者KPS积分70分、精神病患者不适合微波
11、消融治疗。肺癌微波消融术并发症 气胸是最常见的并发症，多为电极针穿刺所致，发生率从3060不等，需要放置引流管者不超过2028。高龄、肺气肿者更易发生，可发生在术中或术后，少量气体可不予处置，中至大量气体可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，23天多吸收。使用导向器引导穿刺一步法命中肿瘤进行治疗，并发症较低特别是很少发生气胸29。通常射频使用1517G的消融电极针比活检针稍粗，气胸发生率并不比肺活检高。与消融治疗相关的并发症包括胸腔积液、胸膜炎，其他罕见并发症有肺炎，肺脓肿、血痰、肺部出血，急性呼吸窘迫综合征。肺肿瘤微波消融治疗无感染、出血、死亡等严重并发症。血痰与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有
12、关,可给予止血对症治疗。1、治疗计划 术前依靠高质量增强CT、PET/CT的图像确定适应症和靶区，包括肿瘤大小，形状，数量，血管分布，以及重要器官结构，充分考虑肿瘤的情况、穿刺通路和肿瘤周围组织器官等因素，正确评估疗效与风险。治疗计划包括按照肿瘤的轮廓制定消融靶区,初步决定穿刺点和穿刺通路。穿刺点应选择两个肋间，穿刺通路应避开胸廓内的血管、叶间裂、肺大泡。根据肿瘤的大小、形状，制定消融的靶点和计算治疗功率、温度和时间,三维温度分布。2、消融靶区确定 经皮消融治疗的靶区范围应包括可见肿瘤（gross tumor volume,GTV）和GTV周围的亚临床病灶（clinical target vo
13、lume,CTV）。根治性消融治疗的范围（plain tumor volume,PTV）应为原发肿瘤（GTV）外扩10mm（或者CTV外扩5mm）。为了安全起见，肿瘤边缘距离主要解剖结构如心脏、大血管、神经的距离应至少为5mm。受局部治疗的局限，病灶 5cm不推荐单纯消融治疗。3、消融治疗的操作1）体位与麻醉 以仰卧位为宜，对于接近背部的病变可以采用俯卧位，尽量避免侧卧位，减少治疗中的移位和不适。术前常规镇静、止痛、止咳、止血预处理，治疗中以局麻为主，患者处于清醒状态，根据患者的感受，调整治疗过程。视情况也可以采用全麻。2）呼吸训练 为了准确穿刺命中，指示患者保持平静呼吸方式，避免深大呼吸，在
14、呼气末闭气，此时残气量最小，能够避免病变移位。在CT扫描、定位以及穿刺时，均应嘱咐患者在相同的呼吸状态下闭气。3）CT引导与监控 CT引导穿刺成功的关键包括：(1)把握好穿刺进针的四维坐标，即CT机架角 度、进针角度、进针深度、患者呼吸的控制。(2)穿刺针位于CT断层层面内，整体清晰，便于把握穿刺针的位置。(3)穿刺通路避开重要器官和组织，保证安全。(4)针尖与靶点的误差小于5mm。(5)尽量减少穿刺进针次数，减少肺损伤产生气胸、血胸、种植转移等并发症。CT定位 将定位尺固定于穿刺体表，CT扫描在病灶最大断层层面，确定最佳皮肤穿刺进针点。测量出该点与靶点连线的与地心的夹角角度和长度（即进针深度
15、）。在CT扫描病灶最大断层层面的床位处打开激光灯，激光定位线的体表投影与定位线交叉点为穿刺进针点。穿刺导向器 在穿刺点处放置支撑架，将一次性使用导向器紧紧插入支撑架，调整导向器的双向角度至穿刺参数。将穿刺针插入导向插孔，针尖放到穿刺点上。调整导向器水平泡位于中心处，移动CT床位使CT定位激光线与穿刺针长轴重合。CT扫描确认穿刺针的尾影通过靶点（可以适当调整穿刺角度）。沿穿刺方向穿刺至相应深度，既可命中靶点。导向器可以引导单针穿刺，也可以同时引导多针穿刺。例如实施氩氦冷冻消融时，可将多支探针在体表位置放好，一次扫描确认探针的方向，然后依次穿刺命中。大大提高穿刺效率和准确性。导向器可以随床进入扫描
16、区域监控穿刺针的位置，在命中后穿刺针可以从导向器解离，减少对治疗的妨碍。微波消融的剂量处方 CT引导下将微波天线穿刺至预定部位，将测温针插入到被加热瘤体边缘外5mm 处。对于肿瘤直径小于3 cm，采用一点穿刺3540w 治疗10分钟；肿瘤直径35 cm之间，选择2点或多点进针，可选择4590 W治疗1015分钟；当瘤体边缘温度达到60C左右时,停止微波功率输出结束治疗。治疗中反复行病灶C T扫描，依据病灶密度变化的范围及患者症状适当延长固化时间。治疗结束后嘱患者屏气，边凝固边拔针。Karnofsky功能状态评分标准Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准 正常，无症状和体征
17、100分 能进行正常活动，有轻微症状和体征 90分 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 80分 生活能自理，但不能维持正常生活和工作 70分 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60分 常需要人照料 50分 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40分 生活严重不能自理 30分 病重，需要住院和积极的支持治疗 20分 重危，临近死亡 10分 死亡 0分 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。等分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。体力状况评分标准体力状况（Performance Status）评分标准Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）体力状况 级 正常活动 0 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动 1 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2 症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活能够自理 3 病重卧床不起 4 死亡 5 行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，PS评分一般要求不大于2，才考虑化疗等。
