1、心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划卒中患者他汀治疗新进展卒中患者他汀治疗新进展贵阳中医二附院心内科贵阳中医二附院心内科心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al.Stroke.2019;35
2、:2902-2909.26项实验，包括项实验，包括90,000病人的荟萃分析病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性既往他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析既往他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划2019年的年的SPARCL研究：研究：首次证实他汀在卒中二级预防中的作用首次证实他汀在卒中二级预防中的作用Amarenco P,et al.N Engl J Med.2019;355:549-559.医学界的十大要事之一：医学界的十大要事之一：SPARCL研究成为研究成为2019年医学领域十大要事之一年医学领域十大要事之
3、一心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划Stroke.2019;38:1110-1112所有的动脉粥样所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均硬化性卒中患者，均应该接受应该接受“三大药物三大药物”的卒中二级预防策的卒中二级预防策略略抗血小板、降压抗血小板、降压和和他汀他汀的治疗的治疗.Antiplatelet抗血小板药抗血小板药Antihypertensive降压药降压药Statins他汀他汀SPARCL研究奠定了他汀防治卒中的基石地位研究奠定了他汀防治卒中的基石地位心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划他汀防治卒中新进展他汀防治卒中新进展
4、卒中二级预防的他汀治疗卒中二级预防的他汀治疗 老年卒中患者他汀治疗老年卒中患者他汀治疗 既往使用他汀对卒中发生后结局的影响既往使用他汀对卒中发生后结局的影响 积极他汀治疗脑出血风险分析积极他汀治疗脑出血风险分析 心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划他汀防治卒中新进展他汀防治卒中新进展 卒中二级预防的他汀治疗卒中二级预防的他汀治疗 老年卒中患者他汀治疗老年卒中患者他汀治疗 既往使用他汀对卒中发生后结局的影响既往使用他汀对卒中发生后结局的影响 积极他汀治疗脑出血风险分析积极他汀治疗脑出血风险分析 心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划卒
5、中患者再发风险高卒中患者再发风险高l再发率高再发率高lFramingham研究中研究中5年再发危险年再发危险,男性是男性是42%，女性是，女性是24%lRochester研究中研究中5年再发危险是年再发危险是29%l卒中后第卒中后第1年再发危险为年再发危险为10%，之后每年，之后每年5%l卒中后第卒中后第1月最危险，占月最危险，占5年危险的年危险的30%lDWI-MRI发现发现98例急性梗死中例急性梗死中34%有新发灶有新发灶lTIA后后90天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在，其中半数发生在2天内天内;TIA后第后第1年复发危险为年复发危险为12%,5年为年为30%心内
6、科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL：首次评估他汀对卒中二级预防的作用首次评估他汀对卒中二级预防的作用主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中TIA短暂性脑缺血；短暂性脑缺血；CHD冠心病；冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇Amarenco P,et al.N Engl J Med.2019;355:549-559.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL主要终点：阿托伐他汀主要终点：阿托伐他汀80mg/日日显著降低卒中患者再发风险显著降低卒中患者再发风险1616
7、12840致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）0123456安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)P=0.03Amarenco P,et al.N Engl J Med.2019;355:549-559.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL次要终点：阿托伐他汀次要终点：阿托伐他汀80mg/日日显著降低卒中显著降低卒中/TIA再发风险再发风险23随机分组后时间（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀HR,0.77
8、(95%CI,0.67-0.88);P3倍正常上限倍正常上限*2.00.4CPK10倍正常上限倍正常上限*0.10.0横纹肌不良事件横纹肌不良事件肌痛肌痛5.56.0肌病肌病0.30.3横纹肌溶解横纹肌溶解0.10.1*连续连续2次测量次测量Amarenco P,et al.N Engl J Med 2019;355:549-559.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL结论结论 阿托伐他汀积极治疗显著降低近期发生过卒中阿托伐他汀积极治疗显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险及心血管而无冠心病史患者的再发卒中风险及心血管事件风险事
9、件风险 阿托伐他汀积极治疗安全性好阿托伐他汀积极治疗安全性好Amarenco P,et al.N Engl J Med 2019;355:549-559.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL研究专家评论研究专家评论 对医生来说，这是一个重要的消息，因为卒中患者再次对医生来说，这是一个重要的消息，因为卒中患者再次发生卒中的危险很高，但是降低危险的治疗选择发生卒中的危险很高，但是降低危险的治疗选择非常有限非常有限。Michael Welch博士博士(SPARCL研究者，研究者，神经病学家，罗莎琳神经病学家，罗莎琳弗兰克林医学科学大学校长弗兰克林医学科学大
10、学校长)卒中是致死或致残的，因此对患者及其家庭产生了巨大的卒中是致死或致残的，因此对患者及其家庭产生了巨大的影响，降低卒中危险是心血管医学的首要任务。影响，降低卒中危险是心血管医学的首要任务。SPARCL研研究结果究结果强调了阿托伐他汀强化治疗对于卒中患者的潜在益处，强调了阿托伐他汀强化治疗对于卒中患者的潜在益处，这些患者即使没有心脏病，再次发生卒中的危险也非常高。这些患者即使没有心脏病，再次发生卒中的危险也非常高。John LaRosa博士博士(纽约州立大学下州医学中心主任和医学教授纽约州立大学下州医学中心主任和医学教授)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划基
11、于基于SPARCL研究研究AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2019卒中二级预防指南卒中二级预防指南2019卒中二级预防指南卒中二级预防指南卒中合并冠心病卒中合并冠心病或症状性或症状性动脉粥样硬化病的患者，动脉粥样硬化病的患者，他汀降他汀降LDL-C的目标值为的目标值为100mg/dl，对合并多种，对合并多种危险因素的极高危患者危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。基于基于SPARCL研究的证据，研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中对于动脉粥样硬化性卒中或或TIA的患者，的患者，即使无冠即使无冠心病病史，也推荐强化降心病病史，也推荐强化降
12、脂治疗脂治疗，以降低卒中和心，以降低卒中和心血管事件风险。血管事件风险。Adams RJ,et al.Stroke.2019;39.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划他汀防治卒中新进展他汀防治卒中新进展 卒中二级预防的他汀治疗卒中二级预防的他汀治疗 老年卒中患者他汀治疗老年卒中患者他汀治疗 既往使用他汀对卒中发生后结局的影响既往使用他汀对卒中发生后结局的影响 积极他汀治疗脑出血风险分析积极他汀治疗脑出血风险分析 心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划2009年年SPARCL老年亚组：老年亚组：探讨老年卒中患者使用他汀的疗效和安全性
13、探讨老年卒中患者使用他汀的疗效和安全性Chaturvedi S,et al.Neurology?2009;72:688694心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL-老年亚组：阿托伐他汀积极治疗老年亚组：阿托伐他汀积极治疗降低老年卒中患者再发风险降低老年卒中患者再发风险Chaturvedi S,et al.Neurology?2009;72:688694阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂N(%)(%)卒中卒中 全部全部4731265(11.2)311(13.1)65岁岁224896（7.9）133（10.5）65岁岁56439（13.5）55（19.9）卒
14、中卒中 基线时基线时CS100755(11.2)83(16.1)65岁岁44316（7.8）28（11.8）65岁岁56439（13.5）55（19.9）卒中卒中 基线时无基线时无CS*3724210(11.2)228(12.3)65岁岁203980（7.9）105（10.2）65岁岁1685130（15.0）123（15.0）卒中卒中/TIA 全部全部4731375（15.9）476（20.1）65岁岁2482151（12.5）215（16.9）65岁岁2249224（19.4）261（23.8）*CS=颈动脉狭窄0.250.250.500.500.750.751.001.001.251.2
15、51.501.50HAZARD RATIO(95%CI)阿托伐他汀阿托伐他汀 更好更好安慰剂安慰剂 更好更好1.75心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL-老年亚组：阿托伐他汀积极治疗老年亚组：阿托伐他汀积极治疗显著降低老年卒中患者心血管事件风险显著降低老年卒中患者心血管事件风险Chaturvedi S,et al.Neurology?2009;72:688694无心血管事件生存率无心血管事件生存率年龄年龄出血风险出血风险卒中卒中卒中和主要冠脉事件卒中和主要冠脉事件事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%Amarenco P,et al.
16、N Engl J Med 2019;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥立普妥(N=2365)安慰剂安慰剂(N=2366)立普妥立普妥(N=2365)安慰剂安慰剂(N=2366)主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL亚组分析：亚组分析：LDL-C水平与出血无关水平与出血无关Amarenco P,Goldstein LB,et al.Stroke.2019;38:3198-204 出血事件没有增加出血事件没有增加卒中卒中31%主要主要CHD事件事件37%需血管再通事件需血
17、管再通事件47%所有所有CV事件事件34%统计统计4731例患者的例患者的55,046个个LDL-C测量值：测量值：LDL-C下降下降50%占占27.9%心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划SPARCL脑出血亚组分析：脑出血亚组分析：与脑出血相关的因素与脑出血相关的因素l探索分析发现脑出血风险探索分析发现脑出血风险l当基线有出血时风险最大当基线有出血时风险最大l男性更高并随年龄增长而增加男性更高并随年龄增长而增加l在导致出血前，随血压（尤其是在导致出血前，随血压（尤其是2期高血压）的升高而期高血压）的升高而增加增加Goldstein LB,et al.Neuro
18、logy.2019(70):2364-70 基线或治疗后的基线或治疗后的LDL-C水平对脑出血水平对脑出血无无影响影响心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划2019年荟萃分析：年荟萃分析：他汀他汀未未增加出血性卒中风险增加出血性卒中风险Statin therapy in Stroke Prevention:A Meta-analysis Involving 121,000 PatientsAm J Med.2019 Jan;121(1):24-33 0.51.51.0治疗组治疗组对照组对照组终点事件终点事件RR（99CI）心血管死亡心血管死亡0.81(0.740.
19、90)非出血性脑血管事件非出血性脑血管事件0.81(0.690.94)出血性卒中出血性卒中0.94(0.681.30)致死性卒中致死性卒中0.99(0.801.21)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划小结小结l他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险l他汀用于卒中二级预防，以下人群应警惕脑出血他汀用于卒中二级预防，以下人群应警惕脑出血l既往有脑出血病史既往有脑出血病史l老年男性，存在控制不良的严重高血压老年男性，存在控制不良的严重高血压心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划临床描述危险分层启动他
20、汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%2019年年10月发表更新中国专家共识：月发表更新中国专家共识：卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及LDL-C目
21、标值目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2019:47(10)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划总总 结结l他汀用于卒中一级预防和二级预防能显著降低他汀用于卒中一级预防和二级预防能显著降低卒中风险，卒中风险，他汀已成为卒中防治的他汀已成为卒中防治的“三大基石三大基石”药物之一药物之一l老年卒中患者他汀治疗同样老年卒中患者他汀治疗同样l长期使用他汀者，即使发生卒中也能显著降低长期使用他汀者，即使发生卒中也能显著降低卒中的严重程度，且显著卒中的严重程度，且显著卒中预后卒中预后l权衡他汀治疗的脑出血风险与获益，不应过分权衡他汀治
22、疗的脑出血风险与获益，不应过分担心出血风险而放弃他汀治疗担心出血风险而放弃他汀治疗心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划阿托伐他汀是阿托伐他汀是唯一唯一具有卒中防治充分循证证据的他汀具有卒中防治充分循证证据的他汀Sever PS,et al.Lancet.2019;361:1149-1158.Colhoun HM.et al.Lancet.2019;364:685-696.Athyros VG.et al.Current Medical Research and Opinion.2019;18:220-228.LaRosa JC,et al.N Engl J Me
23、d 2019;352.Amarenco P,et al.N Engl J Med 2019;355:549-559.高血压高血压糖尿病糖尿病冠心病冠心病卒中卒中ASCOTCARDSGREACETNTMIRACLSPARCL脑卒中脑卒中48P=0.016脑卒中脑卒中27P=0.0236脑卒中脑卒中47P=0.0018脑卒中脑卒中25P=0.02脑卒中脑卒中50P=0.45脑卒中脑卒中16P=0.003心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划AtorvastatinIts Clinical Role in Cerebrovascular PreventionDrugs.
24、2019;67:55-62 阿托伐他汀已经在脑血管疾病的一级和二级阿托伐他汀已经在脑血管疾病的一级和二级预防中担当了重要的角色。同时，在冠心病患者、已预防中担当了重要的角色。同时，在冠心病患者、已发作卒中和发作卒中和TIA而无冠心病的患者其心脑血管疾病的而无冠心病的患者其心脑血管疾病的防治方面阿托伐他汀同样地位显著！防治方面阿托伐他汀同样地位显著！Gaspardone A,et al.Drugs.2019;67 Suppl 1:55-62 In summary,atorvastation has developed a well defined role in the primary and secondary prevention of cerebrovascular disease,and appears to have a particularly prominent place in preventing such disease in CHD patients,and in the poststroke and post-TIA setting in patients without CHD.
