1、原发性骨质疏松症诊治指南解读内容 概述 临床表现 骨质疏松危险因素和风险评估 诊断和鉴别诊断 预防和治疗 定义定义 WHO（世界卫生（世界卫生组织组织.1994）骨质疏松症是以骨量低骨质疏松症是以骨量低下，骨微结构损坏，导下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骨折为特征的全身性骨病病。正常的骨骼是由皮正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造质骨和支状骨构造而成的。而成的。疏松的骨骼疏松的骨骼The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.J
2、AMA 285:785-795,2019正常正常骨质疏松骨质疏松 定义定义NIH（美国国立（美国国立卫生研究院卫生研究院.2019）骨质疏松是一种以骨强骨质疏松是一种以骨强度下降，骨折风险增加度下降，骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。为特征的骨骼系统疾病。骨强度：骨矿密度和骨质骨强度：骨矿密度和骨质量量骨质疏松症骨质疏松症:定义定义骨质疏松症分类骨质疏松症分类 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 原发性骨质疏松原发性骨质疏松 老年骨质疏松症老年骨质疏松症 特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 疾病疾病 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 药物药物 骨质疏松症患者已达骨质疏松症患者已达69446944万
3、人，低骨量患者万人，低骨量患者2 2亿亿1 1千万千万 5050岁妇女总患病率岁妇女总患病率20.720.7，男性，男性14.4%14.4%5050岁以上岁以上妇女脊椎骨折的患病率妇女脊椎骨折的患病率15%15%骨质疏松的发病情况（中国）骨质疏松的发病情况（中国）骨质疏松性骨折的发病率骨质疏松性骨折的发病率 一项国际骨质疏松基金会的报告显示，一项国际骨质疏松基金会的报告显示，5050岁以上人群中岁以上人群中可能会发生骨质疏松性骨折女性：女性：3 3人中有人中有1 1人人男性：男性：5 5人中有人中有1 1人人骨质疏松性骨折的发病率持续上升骨质疏松性骨折的发病率持续上升 一项全球预测性研究显示，
4、预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加男性发病率男性发病率女性发病率女性发病率骨质疏松性骨折会导致严重后果骨质疏松性骨折会导致严重后果 根据一项美国研究5 中国骨质疏松症诊疗指南指出65.Trombetti A,et al.Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and age-matched women.Osteoporos Int.2019;13(9):731-7.6.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2019年9月19%死亡率死亡率39%死亡率死亡率50%致残率和
5、致畸率致残率和致畸率男性发生髋部骨折1年内女性发生髋部骨折1年内在中国发生髋部骨折后Cooper,2019髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%50%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性 临床表现临床表现临床表现临床表现 疼痛疼痛 腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形脊柱变形 严重者身高缩短和驼背，椎体压缩性骨折会导致胸廓严重者身高缩短和驼背，椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能畸形，腹部受压，影响心肺功能 骨折骨折
6、 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位位 发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加不可控制因素不可控制因素人种人种（白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史可控制因素可控制因素低体重低体重性激素低下性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏体力活动缺乏饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D缺乏缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物危险因素危险因素骨质疏松的风险评估 IOF骨质
7、疏松症风险一分钟测试题您是否曾经因为轻微的碰撞或跌倒就会伤到自己的骨骼？您是否曾经因为轻微的碰撞或跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微的碰撞或跌倒就发生髋部骨折？您的父母有没有过轻微的碰撞或跌倒就发生髋部骨折？您经常连续您经常连续3月以上服用月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药物？等激素类药物？您的身高是否比年轻时降低了您的身高是否比年轻时降低了(超过超过3cm）？）？您经常大量饮酒吗？您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过您每天吸烟超过20支吗？支吗？您经常腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）您经常腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）女士回答：您是否女士回答：您是否45岁前
8、就绝经了？岁前就绝经了？女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续12月以上没有月经（除怀孕期间）月以上没有月经（除怀孕期间）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？其中有一题结果为其中有一题结果为“是是”，即为阳性，即为阳性亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)ACR 2019推荐FRAX工具评估患者风险骨密度不再被认为是GIOP唯一可依赖的判断骨折风险的指标推荐FRAX作为评估未来10年骨折绝对风险的评估工具适用于绝经期后女性和50岁以上男性基本条件基本条件年龄年龄性别性别体重体重身高身高骨折风险因子骨折风险因子 父母髋骨骨
9、折史父母髋骨骨折史是否吸烟是否吸烟服用激素量服用激素量是否患类风湿关节炎是否患类风湿关节炎是否存在继发性骨质疏松是否存在继发性骨质疏松每日饮酒量每日饮酒量股骨颈骨密度股骨颈骨密度综合评估，计算出骨折相对风险综合评估，计算出骨折相对风险Grossman JM,Gordon R,Ranganath VK,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2019;62(11):1515-26.FRAX：WHO推荐的危险度评估工具FRAX：骨折危险度分级跌倒及其危险因素环境因素 健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒光线暗年龄 女性平衡功能差路上障碍物心律失常 视力差肌肉无力地毯松动应急性尿
10、 以往跌倒史失禁 驼背卫生间缺乏把手直立性低血压 行动障碍感觉迟钝路面滑药物 久坐、缺乏运 动抑郁症 精神和认知能 力疾患维生素D不足 营养不良 诊断和鉴别诊断骨质疏松症的诊断 确定骨质疏松症 排除其他影响骨代谢疾病骨质疏松症诊断 脆性骨折：发生了脆性骨折临床上既可诊断为骨质疏松症 脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折基本正常T值-1.0骨量减少-2.5T值-1.0骨质疏松症T值-2.5严重骨质疏松症 T值-2.5+骨折骨质疏松的诊断标准（骨质疏松的诊断标准（WHO 2019WHO 2019）T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及年龄小于50岁男性，其骨密
11、度水平建议使用Z值表示临床上常见的方法临床上常见的方法临床上常见的方法:单光子骨密度测量仪(SPA)单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)定量CT(QCT)定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查 生化检查等骨质疏松症诊断流程 治治 疗疗防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D D SERMS PTH 及其衍生物及其衍生物 降钙素降钙素 锶锶盐盐 雌激素雌激素 钙需要量（钙需要量（美国国立卫生院美国国立卫生院）15月月 150mg2
12、00mg/d 612月月 400600mg/d 110岁岁 800mg/d 610岁岁 8001000mg/d 青少年青少年 400500mg/d 2030岁岁 12001500mg/d 50岁以上岁以上 1000mg/d 怀孕与哺乳期怀孕与哺乳期 12001500mg/d维生素D 维生素D促进肠道吸收钙质，促进肾小管对钙的重吸收 活性形式：1，25-（OH）D3 如果钙不足，维生素D并不能建造骨骼 中国营养学会推荐：老人、幼儿400800国际单位，成人200国际单位钙和维生素D 是预防骨质疏松的主要药物是预防骨质疏松的主要药物 是治疗骨质疏松的基本药物是治疗骨质疏松的基本药物能使尿钙排出增加
13、，能使尿钙排出增加，同时也促进尿钠、钾、同时也促进尿钠、钾、镁、氯等的排泄镁、氯等的排泄调钙调钙的作用主要是的作用主要是通过抑制骨的溶解通过抑制骨的溶解，使骨钙释放减少，使骨钙释放减少还是一种重要的神经递还是一种重要的神经递质，控制疼痛，并可改质，控制疼痛，并可改善情绪、缓解紧张善情绪、缓解紧张降钙素与降钙素与1.25-(OH)1.25-(OH)2 2 D D3 3和和PTHPTH是调钙激素是调钙激素，维持血钙平衡，维持血钙平衡降钙素的生理作用降钙素的生理作用破骨细胞与骨吸收破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝降钙素与破骨细胞降钙素与破骨细胞降钙素作用于破骨细胞上的特异性
14、降钙素受体通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致破骨细胞凋亡降钙素减少骨吸收的机理降钙素减少骨吸收的机理干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞降钙素的镇痛作用机理降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高-内啡肽阿仑膦酸钠的药理作用方式 阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取 被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞表层细胞源于成骨细胞源于成骨细胞活性破骨细胞活性破骨细胞无活性破骨细胞无活性破骨细胞凋亡的破骨细胞凋亡的
15、破骨细胞 阿仑膦酸钠组阿仑膦酸钠组 对照组对照组J Clin Invest.1991;88:2095.黄色横线黄色横线=1 um封接区封接区褶皱边缘褶皱边缘阿仑膦酸钠抑制破骨细胞褶皱边缘的形成双膦酸盐类临床应用 阿仑膦酸钠：阿仑膦酸钠：70mg/d，每周一次，每周一次 依替膦酸钠：依替膦酸钠：0.2，一日，一日2次次 伊班膦酸钠：伊班膦酸钠：3mg,三月一次静脉输注三月一次静脉输注 利噻膦酸钠：利噻膦酸钠：35mg,每周一次每周一次 唑来磷酸注射液：唑来磷酸注射液：5mg,每年一次每年一次选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMs）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水
16、有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据。发生率，对于髋部骨折无临床证据。只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用。间禁用。雌激素类雌激素类 此类药物只能用于女性患者此类药物只能用于女性患者 适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质或骨质疏松症及疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险始用收益大于风险 注意事项：注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化应根据患者情况个体化 应用最低有效剂量应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）建议全面评估利弊
