1、路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索2022年8月11日星期四医院感染与医疗质量安医院感染与医疗质量安全管理全管理路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索内内 容容 提提 要要一、近年来国内发生的医院感染事件集录一、近年来国内发生的医院感染事件集录二、二、加强医院感染管理加强医院感染管理路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（一）医疗安全事件集录（一）v 20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，广东日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感
2、染事件。导致剖宫产患者手术切口感染事件。导致3838名剖宫产患者中，共有名剖宫产患者中，共有1818名患者发名患者发生手术切口感染。生手术切口感染。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（二）医疗安全事件集录（二）v 年月日，媒体报道了安年月日，媒体报道了安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。经调查，年以来共有肝事件。经调查，年以来共有名患者在霍山县医院进行血液透析治疗，名患者在霍山县医院进行血液透析治疗，目前仍在该院透析治疗的名患者中，目前仍在该院透析治疗的名患者中，名患者诊断为丙肝感染者，其中名名患者诊断为丙肝
3、感染者，其中名明确为入院透析前已感染丙肝，其余明确为入院透析前已感染丙肝，其余名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查中发现霍山县医一起医院感染事件。调查中发现霍山县医院存在违反医院感染管理办法和血院存在违反医院感染管理办法和血液透析器复用操作规范等问题。液透析器复用操作规范等问题。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（三）医疗安全事件集录（三）20092009年年1010月月2121日，中山日，中山大学中山眼科中心激大学中山眼科中心激光治近视疑致集体感光治近视疑致集体感染事件染事件,10,10名患者同
4、名患者同日接受手术后，多人日接受手术后，多人出现眼睛红肿、疼痛出现眼睛红肿、疼痛等症状等症状 。中山大学中山眼科中心中山大学中山眼科中心路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（四）医疗安全事件集录（四）20092009年年3 3月月3030日，卫生部通报了山西省太日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。透析中发生的严重医院感染事件。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（五）医疗安全事件集录（五）20092009年年3 3月，天津
5、市蓟县妇幼保健院发生重大月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成医院感染事件，造成5 5名新生儿死亡。名新生儿死亡。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（六）医疗安全事件集录（六）20082008年年9 9月西安交通大学医学院第一附属医月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成院发生重大医院感染事件，造成8 8名新生儿死亡。名新生儿死亡。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索勇于开始，才能找到成功的路医疗安全事件集录（七）医疗安全事件集录（七）20052005年年1212月，安徽省宿州市立医院月，安徽省宿州市立
6、医院1010名白内障超声名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中乳化手术患者，由于感染严重，其中9 9名患者被施行眼名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索医疗安全事件集录（八）医疗安全事件集录（八）19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院感染暴发事件，该院19981998年年4 4月月3 3日至日至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，发生感染例，发生感染16616
7、6例，切例，切口感染率为口感染率为56.85%56.85%。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索马晓伟副部长说马晓伟副部长说：上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对反应出医院管理者和医务人
8、员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。制方面存在许多薄弱环节。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索 我省尽管还没有被全国通报的医疗安我省尽管还没有被全国通报的医疗安全事件，但医疗安全管理形势十分严峻，全事件，但医疗安全管理形势十分严峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医疗安全事件（输液反应事件、丙肝高感医疗安全事件（输液反应事件、丙肝
9、高感染率、霉菌感染事件）。染率、霉菌感染事件）。我省医疗安全形势同样严峻我省医疗安全形势同样严峻路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索 针对暴露出的问题，各级卫生行政部针对暴露出的问题，各级卫生行政部门、医疗机构及广大医务工作者要门、医疗机构及广大医务工作者要引以为引以为戒，举一反三戒，举一反三，认真从中汲取教训，做，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有有“如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰”的警觉的警觉路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索二、着力加强医院感染管理二、着力加强医院感染管理 医院
10、感染管理贯穿于临床诊疗工作的各医院感染管理贯穿于临床诊疗工作的各个环节，以往没有被引起应有的、足够的个环节，以往没有被引起应有的、足够的重视，但其在保障医疗质量与安全方面又重视，但其在保障医疗质量与安全方面又起着十分重要的作用。起着十分重要的作用。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索（一）加强医院感染管理相关法律法（一）加强医院感染管理相关法律法规知识的培训规知识的培训v法律法律v20042004年中华人民共和国传染病防治年中华人民共和国传染病防治法法v法规法规v20032003年医疗废物管理条例年医疗废物管理条例v20062006年艾滋病防治条例年艾滋病防治条例路漫漫其
11、修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v规章规章v20022002年消毒管理办法年消毒管理办法v20032003年医疗卫生机构医疗废物管理办法年医疗卫生机构医疗废物管理办法v20042004年医疗废物管理行政处罚办法（试年医疗废物管理行政处罚办法（试行）行）v20052005年医疗机构传染病预检分诊管理办年医疗机构传染病预检分诊管理办法法v20062006年医院感染管理办法年医院感染管理办法路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v规范及标准规范及标准v20012001年医院感染诊断标准年医院感染诊断标准(试行试行).doc).docv20032003年医疗废物分
12、类目录年医疗废物分类目录.doc.docv20032003年医疗废物专用包装物、容器标年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定准和警示标识规定.doc.doc路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v20042004年抗菌药物临床应用指导原年抗菌药物临床应用指导原则则.doc.docv20042004年内镜清洗消毒技术操作规范年内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年版）年版）.doc.docv20042004年医务人员艾滋病病毒职业暴露年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则防护工作指导原则(试行试行).doc).doc路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求
13、索吾将上下而求索v20052005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范术操作规范.doc.docv20052005年血液透析器复用操作规范年血液透析器复用操作规范.doc.docv20082008年卫生部办公厅关于加强多重耐年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知药菌医院感染控制工作的通知.doc.docv20092009年医院感染暴发报告及处置管理年医院感染暴发报告及处置管理规范规范.doc.doc路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v20092009年卫生部发布的年卫生部发布的6 6个技术标准个技术标准 v医院消毒供应中心管
14、理规范医院消毒供应中心管理规范.pdf.pdfv医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范术操作规范.pdf.pdfv医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准果监测标准.pdf.pdf路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范.pdf.pdfv医院隔离技术规范医院隔离技术规范.pdf.pdfv医院感染监测规范医院感染监测规范.pdf.pdfv医院手术部（室）管理规范（试医院手术部（室）管理规范（试行）行）路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索2010201
15、0年年 医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知防与控制工作的通知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知医疗废物监督管理工作的通知 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）
16、。（试行）。v20112011年年1 1月月v多重耐药菌感染预防和控制技术指南多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。（试行）。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索1 1、“三点着力三点着力”抓好纲；抓好纲；2 2、“二部协奏二部协奏”抓落实；抓落实；3 3、“一线把握一线把握”有效防范有效防范 v（二）（二）“三二一三二一”策略防控医院感策略防控医院感染染路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲A.A.抓好医院感染管理科工作。抓好医院感染管理科工作。“医院感染医院感染管理科管理科”是医院感染管理工作的眼睛，它是医院感染
17、管理工作的眼睛，它必须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质必须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质的人才，感控人员不能像坐的人才，感控人员不能像坐“机关机关”那样那样守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室”的的“五盯战术五盯战术”，去发现问题、指导防范，去发现问题、指导防范及实施控制。及实施控制。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲B.B.抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材
18、、感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材、物品物品“一菌不染一菌不染”，对其管理绝对是强硬，对其管理绝对是强硬的的100%100%无菌合格率。如果有无菌合格率。如果有“差之毫厘差之毫厘”的马虎，就可能导致严重的后果。的马虎，就可能导致严重的后果。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲C.C.抓好临床微生物室工作。临床微生物室是抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院感染管理的左拳，由于其承担日常感医院感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验及监测多重耐药细菌等情况，其整个过程及监测
19、多重耐药细菌等情况，其整个过程就是实验室本身的生物安全管理过程，必就是实验室本身的生物安全管理过程，必须严格进行控制。须严格进行控制。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索“二部协奏二部协奏”抓落实抓落实 “二部协奏二部协奏”是指医务部、护理部协调有效是指医务部、护理部协调有效的工作。医院的临床工作从功能上是由医政管理的工作。医院的临床工作从功能上是由医政管理和护理管理两条线贯穿，医院感染控制工作就悬和护理管理两条线贯穿，医院感染控制工作就悬挂在这两条主线上，所有的措施和理念、政策、挂在这两条主线上，所有的措施和理念、政策、措施、规程等的落实都存在于医政管理和护理管措施、规
20、程等的落实都存在于医政管理和护理管理中。如医务、护理两部门强调核心制度、操作理中。如医务、护理两部门强调核心制度、操作规范的落实，规范的落实，“三基三严三基三严”的提高，抗生素的合的提高，抗生素的合理使用等，都是院感控制的放大和延伸。因此，理使用等，都是院感控制的放大和延伸。因此，“二部门协奏二部门协奏”是医院感染管理的必然要求。是医院感染管理的必然要求。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索“一线把握一线把握”有效防范有效防范 临床一线是医院感染管理最终的靶对象，临床一线是医院感染管理最终的靶对象，既是医院感管理的起点，也是终点。管理既是医院感管理的起点，也是终点。管理需
21、监控有方、干预得当，同时需要教育、需监控有方、干预得当，同时需要教育、培训一线医务人员，不断要求医务人员自培训一线医务人员，不断要求医务人员自律，提高自我防控意识和能力，最大限度律，提高自我防控意识和能力，最大限度的减少医院感染的发生和暴发。的减少医院感染的发生和暴发。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v v 医院感染管理是医院感染管理是“不进则退不进则退”的工作，的工作，在法律、法规、规范、标准的执行的在法律、法规、规范、标准的执行的过程中，一定要严谨、严肃、严格。过程中，一定要严谨、严肃、严格。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v v 今年是
22、抗菌药物管理年，今年是抗菌药物管理年，“今天不今天不采取行动，明天就无药可用采取行动，明天就无药可用”。医院。医院感染管理从业人员要在医院医疗质量感染管理从业人员要在医院医疗质量与安全管理、抗菌素的合理应用等方与安全管理、抗菌素的合理应用等方面发挥自己更大的作用。面发挥自己更大的作用。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索省卫生厅将加大工作力度v v 与医院评审评价工作相结合与医院评审评价工作相结合v 融于融于“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动活动v 与与“三好一满意三好一满意”活动结合在一活动结合在一起起v 形成推进工作的有力抓手形成推进工作的有力抓手路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索v 职责所然职责所然v v 让我们共同努力让我们共同努力路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索
