1、医院患者机械通气技术操作并发症的预防及处理流程演讲人2022-03-1901概述概述概述机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助患者呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。机械通气越来越多应用于临床，在危重患者抢救，进行呼吸支持中起到重要作用。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关肺炎（VAP）、肺不张、呼吸道堵塞、肺气压伤、氧中毒、通气不足、呼吸性碱中毒、低血压、呼吸机依赖、腹胀等，要注意预防，如不恒发生，应正确处理。02呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防
2、处理处理流程流程呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）发生原因未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶中的冷凝水。1吸痰等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。2人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道。3患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、彻底。4肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。5潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。6呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）发生原因患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、淤血者，使用呼吸机易致细菌感染。年龄大、营养状况差、内环境紊乱（如低镁血症）的
3、患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）临床表现行机械通气治疗48小时后患者出现：01呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。02呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。03血常规示白细胞、中性粒细胞增高。04痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。05呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部 X 线片及痰菌培养阳性。06呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，及时倒去瓶内的冷凝水。所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器
4、、雾化器每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）预防加强病房室内空气、地面消毒管理。病房每日进行紫外线消毒；每天用“含氯消毒液”湿拭室内病床、床头柜、地面等设施。严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均严格洗手。加强翻身、叩背、排痰。吸痰时注意无菌操作，吸痰管湿润再后插入，吸痰前后加大氧浓度，防脱机吸痰时氧饱和度下隆过快。吸痰时机掌堂握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌入侵的机会。预防呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）u 患者生命体征平稳且无禁忌症的情况下，应常规抬高床头 3045 度。患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，
5、床头抬高3045度，鼻饲时液体输注速度约 2040滴/分，切勿过快以防返流；密切观察患者面色、呼吸。u 每天予以23次口腔护理，操作前给气囊充足气。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药1次，若纱布污染及时更换。u 根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。u 年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗。u 气道分泌物定期培养。应根据培养及药敏选择有效抗菌药物。u 严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。处理流程u出现呼吸机相关肺炎立即报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施（推荐采用抗菌药物降阶梯疗法；对症处理：高热者使用物理降温；气急、紫绀给
6、予高流量吸氧；咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药）严格按照院感标准执行各项护理操作加强病房消毒管理 一做好基础护理，保持患者舒适提供充足的营养，增强机体抵抗力定期进行空气监测观察病情并记录。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）03肺不张肺不张肺不张ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程肺不张肺不张发生原因气管插管时导管进入单侧支气管、插入过深，造成单肺通气，一侧肺不通气，从而引起肺不张。痰栓堵塞：气道湿化不足和吸引不及时、不充分，造成痰液在气道内潴留、淤积或形成栓塞，阻塞气道，肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张。氧中毒：当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取
7、代，造成肺泡-动脉氧压差增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷，形成吸收性肺不张。肺不张肺不张临床表现一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。胸部X线纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。01低氧血症：使用呼吸机后参数仍不易纠正，应用 PEEP，效果不明显。0302肺不张肺不张预防严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。定时翻身、叩背，及时吸出气道分泌物，及时湿化气道，防止出现痰栓堵塞。在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹气功能模式，防止肺泡闭陷。吸入氧浓度限
8、制在 50%以下，防止氧中毒所致肺不张。处理流程肺不张肺不张u出现肺不张协助医生采取相应措施（若是导管插入一侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸音相等，并摄床边胸片予以证实；用纤支镜对肺不张的部位进行充分的吸引）帮助患者湿化气道，翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区（尤其是左上肺、右下肺）进行体位引流 一观察病情并记录做好床旁交接班。04呼吸道堵塞呼吸道堵塞呼吸道堵塞ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程呼吸道堵塞呼吸道堵塞发生原因干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。误吸胃液导致支气管痉挛。导管扭曲或被压扁。套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。气囊阻塞管口。吸气活瓣失灵。呼
9、吸道堵塞呼吸道堵塞发生原因0102插管过深触及隆突。插管过深触及隆突。严重颈部大面积皮严重颈部大面积皮下气肿对气道的压下气肿对气道的压迫。迫。临床表现u患者出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫（呼吸频率30次/分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼气时产生不正常的噪声）；若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心跳停止；若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音（哮鸣音或管样呼吸音）；呼吸机气道压力升高报警。呼吸道堵塞呼吸道堵塞使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵
10、塞等意外情况发生；一旦发现，立即报告医生，及时处理。保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。呼吸道堵塞呼吸道堵塞预防痰液多且黏稠者，加强气道湿化，及时、充分吸痰，及时翻身、拍背、引流。气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，防止导管滑脱、嵌顿。处理流程u 出现呼吸道堵塞立即报告医生、护士长，查找堵塞原因，畅通呼吸道遵医嘱采取相应措施（若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物，加强气道湿化；气管导管嵌顿于气管隆嵴、气管侧壁引起的阻塞，可拔出导管23cm，调整气管导管；若吸入胃内容物导致支气管痉挛，可用1%重碳酸氢钠溶液反
11、复灌洗吸净，然后用支气管扩张剂雾化吸入；导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换；皮下气肿压迫气管所致，应切开减压和排气）氧气吸入或面罩加压给氧观察病情并记录安抚患者及家属做好床旁交接班科室讨论分析按不良事件上报护理部。呼吸道堵塞呼吸道堵塞05肺气压伤肺气压伤肺气压伤ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程肺气压伤肺气压伤发生原因压力性损伤：压力过高（包括 PEEP），吸气峰压3.92kPa或平均气道压（Paw）1.6kPa 时，引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。肺容积伤：吸气流速过快，气体分布不均匀，通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、
12、破裂，是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。使用呼吸机时作心内刺，胸外心脏按压，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。气体经气管切开进入纵隔（尤其是高阻力患者）。肺气压伤肺气压伤临床表现胸痛、烦躁或大汗淋漓、呼吸困难、发绀加重、氧分压下降、伴血压下降和心率增快。1X线示气胸部位的肺纹理消失。2张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫绀、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。3纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%出现Ham-man 体征（纵隔摩擦音）。4捻发音是皮下气肿的特征。心包气肿时心包填塞是唯一征象。5空气栓塞时将出现血压下降、心
13、肌梗死、中风、肠梗死等。6肺气压伤肺气压伤预防限制通气压力。潮气量设置不宜过大。慎用呼气末正压通气（PEEP）和自主呼吸支持模式（PSV）。慎重或避免胸部创伤性检查和治疗。必要时遵医嘱镇咳。处理流程u 出现肺气压伤报告医生、护士长，立即查找原因协助医生采取相应措施（出现张力性气.胸者，紧急时在气.胸侧第二肋间隙腋中线外侧穿刺或置入静脉导管进行排气，气胸者暂停使 用呼吸机，胸腔闭式引流术实施.后再继续应用呼吸机；出现纵隔气肿时，沿胸骨上切迹向头侧切开23cm 直至深筋膜；单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸气道峰压（PIP）；肺气压伤合并急性呼吸
14、窘迫综合征（ARDS）、脓毒血症、肺内感染时应避免增加 PEEP水平；机械通气时使用较小的潮气量进行通气；对症处理，如止痛、镇静、升压）安抚患者及家属严密观察病情并记录做好床旁交接班。肺气压伤肺气压伤06氧中毒氧中毒氧中毒ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程发生原因u氧中毒的主要原因是长期高浓度吸氧。氧中毒氧中毒临床表现u氧中毒的早期：表现为气管刺激症状，如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛。18小时后出现肺活量降低，继而肺顺应性下降，进行性呼吸困难，血气分析提示 PaO2增高。2448小时内可伴发 ARDS，发生肺间质和肺泡内液体渗出，可出现咯血。3天
15、后肺泡细胞受影响，肺泡表面活性物质减少，胸部X线片可见到双侧弥散性浸润灶，可有肺不张。晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以至死亡。氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒预防目前无有效逆转氧中毒的方法，适当补充维生素C和E可配合预防其发生。对需要机械通气的患者不能因低氧血症而盲目提高氧浓度。同时应辅以其他必要的治疗措施，必要时可应用 PEEP，使吸氧浓度能保持在产生氧中毒以下的水平，同时使Pa02能达到8.09.33kPa（6070mmHg）以上的水平。预防氧中毒的主要措施是尽量避免 Fi0260%，氧浓度越高，肺损伤越重。吸氧过程中，定期监测血气分析，动态观察氧疗效果。2341处理流程氧中毒氧中毒u出
16、现氧中毒立即降低吸氧流量（保持呼吸机给氧浓度低于50%）报告医生、护士长遵医嘱采取相应处理措施（使用镇静、麻醉药，维生素E、维生素C辅助用药可减轻氧中毒）严密观察病情并记录做好交接班。07通气不足通气不足通气不足ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程通气不足通气不足发生原因分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞引起分泌物排出不畅。支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞。01TV过低或I/E设置不当，少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起。常见的为 TV 设置过低或I/E设置的呼气时间不够长。0302临床表现u当二氧化碳潴留
17、至一定程度时，患者可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红，严重时出现昏迷，血气分析结果 PCO250mmHg。有些患者可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现PO2或 SaO2下降。通气不足通气不足通气不足通气不足预防加强气道湿化和充分吸引，防止分泌物引流不畅。去除诱因。气管插管前，对气囊进行漏气检测，具体方法：用无菌注射器将气囊充气1015ml 放入无菌生理盐水中观察有无漏气现象发生。检查各种连接管道封闭性能，防止脱机。正确设置呼吸机参数：TV、MT、I：E，对通气不足的患者，首选调整I/E。如存在支气管痉挛，可应用支气管扩张剂。如导管或套管移位应及时调整位置，必要时更换。定时翻身、叩背，防止痰液积
18、聚肺部和小支气管。处理流程u出现通气不足立即查找原因（若分泌物排出不畅，及时吸痰。加强气道湿化；气囊漏气引起的低通气，应对气囊适当充气）若处置后仍通气不足报告医生，协助医生采取相应措施（导管或套管移位应及时调整位置，必要时及时更换；支气管痉挛，可应用支气管扩张剂；根据患者的实际情况调节好呼吸机参数 TV、MT、I：E）严密观察病情并记录做好交接班。通气不足通气不足08呼吸性碱中毒发生原因u实施机械通气时呼吸机设置不当，分钟通气量过高或辅助通气时患者自主呼吸频率过快，其次是I/E 设置不妥，呼气时间过长，造成过度通气，导致呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒临床表现u呼吸性碱中毒（简称呼碱）时
19、心输出量下降，心律失常，脑血管收缩，组织氧耗增加，血红蛋白氧离曲线左移，机体内环境碱化，出现躁动、抽搐、头痛、头晕及精神症状，呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息样呼吸等，对患者危害较为严重。血气分析PaCO2下降，PCO23035mmHg。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒预防u（1）正确设置呼吸机参数TV、MT、I：E，机械通气早期注意不要操之过急，使 PaCO2下降过快，一般使其在23天内下降到理想水平。u（2）动态观察血气分析，根据血气分析及时调整通气量，尤其对于自主呼吸逐渐加强的患者。u（3）去除过度通气的原因。如患者因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快，则可使用镇静、镇痛药物；患者存在代谢性
20、酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠予以纠正。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒处理流程处理流程出现呼吸性碱中毒出现呼吸性碱中毒立即报告医生，协助查找原因立即报告医生，协助查找原因 一协助医生采取相应措施（根一协助医生采取相应措施（根据病情、据病情、PaCO2及患者自身情况调整适宜的呼吸机参数，通过调低及患者自身情况调整适宜的呼吸机参数，通过调低TV 来降低来降低MV，调低呼吸频率、调节调低呼吸频率、调节I：E，延长吸气时间，缩短呼气时间，增加无效腔等；出现，延长吸气时间，缩短呼气时间，增加无效腔等；出现神经症状时应用镇静剂，并注意纠正电解质紊乱；无创机械通气患者出现过度通神经症状时应用镇静剂，并注意纠正电解质紊
21、乱；无创机械通气患者出现过度通气时改用面罩连接方式进行通气）气时改用面罩连接方式进行通气）安抚患者安抚患者严密观察病情并记录严密观察病情并记录做好交接做好交接班。班。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒09低血压低血压低血压ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程低血压低血压发生原因机械通气所形成的气道内正压（以气道平均压为主要指标），经肺组织传送到胸膜腔、肺内血管和心脏，使：胸腔内压力增高，外周静脉回流障碍。血管床受压，右心后负荷增加。心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。综合作用导致心排血量减少，动脉血压降低，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。01患者存在血容
22、量不足和/或心功能不全，机械通气对循环的抑制更为显著。02临床表现低血压低血压u机械通气过程中，正常血压者血压90/60mmHg，原有高血压者血压明显下降至影响重要器官血流灌注的水平。主要表现为胸闷、恶心、心率正常或下降，收缩压为8060mmHg，表现为出冷汗、口渴、面色苍白、情绪激动；收缩压 6040mmHg，表现为气促、烦躁、发绀；收缩压小于40mmHg 时表现为点头呼吸、昏迷等。低血压低血压预防加强心理护理，增加其机械通气的信心。01密切观察生命体征与神志、面色、尿量等病情变化。02及时监测中心静脉压（CVP）。03尽量减少镇静止痛药的剂量。04调节适当的呼吸比值，控制通气压力。05处理
23、流程u出现低血压（舒张压下降大于3040mmHg）或发生重要脏器灌注不良征象（如头晕、尿少等）立即报告医生，协助查找原因遵医嘱采取相应处理措施（调节潮气量、吸/呼之比并选用最佳 PEEP；适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量；应用增强心肌收缩药物；补充血容量，适当调节压力水平。血压下降明显者及时升压、扩容并积极给予静脉营养药物等治疗）严密观察病情并记录做好交接班。低血压低血压10呼吸机依赖呼吸机依赖呼吸机依赖ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程呼吸机依赖呼吸机依赖发生原因原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力或呼
24、吸机相关性肺炎。慢性阻塞性肺疾病患者，撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素。呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。撤机方法不当。营养不良或水、电解质平衡失调。患者从心理上对呼吸机产生依赖。临床表现u主要表现为逐步停机后伴有烦躁不安、激动、意识障碍；呼吸速率增加、呼吸困难；血压增高、心率增快；动脉血气异常等。呼吸机依赖呼吸机依赖呼吸机依赖呼吸机依赖预防2脱机前为患者进行呼吸功能训练。3向患者讲解脱机的相关知识，提高患者对疾病的认识。1积极治疗原发病，去除呼吸衰竭诱因。6正确掌握应用呼吸机的指征。5加强心理护理，消除顾虑。4合理的膳食管理，为患者提供能量及多种营养物质。预防呼吸机依赖呼吸机依赖u对部分上机前就
25、考虑到无撤机可能的患者，要严格掌握适应证。处理流程u出现呼吸机依赖安抚患者，加强呼吸肌的功能锻炼遵医嘱采取相应处理措施（合理应用 SIMV和 PVS模式，尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间；改善患者营养，保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功能；正确选择好脱机时间，脱机时间应选择在 9：0011：00 及15：0017：00 这个时间段，患者经过充足睡眠后，精力充沛，容易耐受各种刺激；医务人员多在岗容易应对各种突发情况，增加患者的信心）严密观察病情并记录做好交接班。呼吸机依赖呼吸机依赖11腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气ABCD发生发生原因原因临床临床表现表现预防预防处理处理流程流程发
26、生原因u多因气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，弓起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气临床表现腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气u清醒患者示意腹部胀痛。体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气预防协助患者及时翻身，促进胃肠蠕动，促进患者排气。加强气管导管护理，及时检查气囊的充气情况。密切观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时报告医生。规范鼻饲的操作流程，避免由于护理操作不当引起的腹胀。避免进食产气的食物，注意血钾的变化，避免由于低钾引起的腹胀。处理流程u出现腹胀立即报告医生，查找原因，分别处理（气囊充气不足，应对气囊适当充气；增加翻身次数，促进胃肠蠕动；热敷及顺时针方向按摩腹部，促进排便、排气，减轻腹胀）遵医嘱采取相应措施（行胃肠减压或灌肠；必要时给予促进肠蠕动的药物）一严密观察病情并记录做好交接班。腹胀、胃肠胀气腹胀、胃肠胀气感谢聆听汇报人姓名汇报日期
