1、降压并非越快越好乐息平平稳降压，更多获益 目录目录快速降压 or 平稳降压？降压，欲速则不达乐息平，平稳降压，更多获益Value 研究首次提出快速降压达标 治疗1个月，联合用药组SBP下降10mmHg 者心血管终点事件发生风险显著降低1治疗6个月，血压达标者的心血管终点事件发生风险显著降低1Faster，better?1.Lancet 2019;363:2049-512.Lancet 2019;363:2022-31快速降压达标2随机、双盲、平行对照研究，比较氨氯地平和缬沙坦治疗15,245例50岁以上高血压合并高心血管风险患者对心血管终点事件的影响。ACTION研究：快速降压未能取得预期收益
2、1.J of Hypertens 2019;23:641-648 2.Lancet 2019;364:849-57硝苯地平GITs（每100患者-年）安慰剂（每100患者-年）HR（95%CI）p值主要终点4.604.750.97（0.88-1.07）0.54全因死亡1.641.531.07（0.91-1.25）0.41心血管事件3.974.220.94（0.85-1.05）0.26主要终点：死亡、急性心肌梗死、新发心力衰竭、使人虚弱的卒中和外周血运重建的复合终点年收缩压mmHg硝苯地平GITs安慰剂多中心、随机、双盲、对照研究，共纳入7665例稳定性冠心病患者，分别给予硝苯地平GITs 和安
3、慰剂，平均随访4.9年l硝苯地平GITs较安慰剂更快降压1l硝苯地平GITs未能降低主要终点事件、全因死亡及心血管事件发生风险2Faster，no betterACTION研究：快速降压，不良反应发生率更高00.511.522.533.544.55.55心率(bpm)l 硝苯地平GITs较安慰剂组快速降压，心率也显著性增加l 硝苯地平GITs较安慰剂组快速降压，不良反应发生率更高因不良反应退出10.2%外周水肿头痛发生率Lancet 2019;364:849-57Faster，worse!目录快速降压 or 平稳降压？降压，欲速则不达乐息平，平稳降压，更多获益CCB发展史1提示：降压欲速则不达
4、第3代CCB:真正长效的CCB维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平，非洛地平，伊拉地平，尼卡地平，尼群地平第2代CCB:剂型改良的长效CCB第1代CCB:短效CCB维拉帕米 SR，硝苯地平 XL，非洛地平 ER，地尔硫卓 CD，伊拉地平 CR长血浆半衰期：氨氯地平长受体半衰期：乐卡地平，乐息平，马尼地平第2，3代较第1代CCB更好的血管选择性更少的交感神经激活更少的增加心率更少的负性肌力作用更小的血压变异性2第3代CCB的水肿、心动过速和心悸发生率更低1.Progress in cardiovascular Diseases 2019;47(1):34-572.Clin Ther 1994;16(3)
5、:386-93发生率心率70 vs.心率70 bpm心率每增加5 bpmHR(95%CI)p 值HR(95%CI)p 值心血管死亡8.0%1.34(1.10-1.63)0.00411.08(1.03-1.12)0.0005心衰入院（致死及非致死性）7.9%1.53(1.25-1.88)0.00011.16(1.11-1.21)0.0001心梗入院（致死及非致死性）4.2%1.46(1.11-1.91)0.00661.07(1.00-1.14)0.052冠状动脉血运重建3.4%1.38(1.02-1.86)0.0371.08(1.01-1.16)0.034BEAUTIFUL研究：心率增快是心血管
6、疾病的独立危险因素BEAUTIFUL研究：随机/、双盲、对照研究，共纳入5438例冠心病合并左心室功能收缩不全患者，该亚组分析旨在评价心率是否是心血管事件及死亡的影响因素Lancet 2019;372:817-21 l心率70bpm者较 70bpm者，心血管死亡、心衰住院、心梗住院、冠状动脉血运重建发生风险分别显著增加34%，53%，46%，38%l心率每增加5bpm，心血管死亡、心衰住院、冠状动脉血运重建发生风险分别显著增加8%，16%，8%血压变异性增大，不良事件风险增大卒中6心血管事件2 2动脉硬化5靶器官损害4全因死亡1 1心血管死亡3血压变异性血压变异性增大增大1.Journal o
7、f Hypertension:2019;28:e423 2.Lancet 2019;366:895-906 3.Journal of Hypertension 2019;28:e2094.Journal of Hypertension 1987;5:93-98 5.Journal of Hypertension,2019;19:19811989 6.Lancet 2019;375:895-905药理学提示：降压欲速则不达血压下降过快交感神经活性反射性增强心悸、心动过速脑灌注不良诱发脑缺血、缺血性脑卒中或卒中恶化心脏灌注不良诱发心肌缺血或使原缺血加重，严重时可致心梗Herald of Medic
8、ine 2019;27(10):1278.临床研究同样提示：降压欲速则不达1.Blood Pressure 2019;12:160-167 2.European Heart Journal Supplyment 2019;3(sup B):B20-233.Current Therapeutic Research 2000;61(2):83-96 4.Arch Gerontol Geriatr 2019;37:203-2125.Int J Clin Pharmacol Ther.2019;39(8):325-330收缩压mmHg 月Shell研究1Insight 研究2Armas研究3硝苯地平G
9、ITS（在服药后第1周和第6周）显著增加了心率11bpm，p0.02，乐息平对心率无显著影响 ELLE研究4硝苯地平GITS（10.1%）较乐息平（7.5%）水肿发生率更高l 硝苯地平GITS较乐息平降压更迅速l 硝苯地平GITs较乐息平不良反应更多LASTLHY研究5乐息平组较硝苯地平GITS生活质量更高，更好的减轻了患者的紧张状况和不良反应的发生指南关于“降压达标合理时间”的建议长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识老年高血压诊断与治疗2019中国专家共识2009年基层版中国高血压防治指南一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者
10、耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。长效CCB是缓慢发挥作用的，应从小剂量开始逐渐加量，服药1周左右开始出现降压作用，最大降压效果多在用药4-6周后出现。除非血压极高需要迅速降压，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤是如此，应避免降压过度。老年人高血压的初始治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压2019年日本高血压指南老年人群的血压应在2-3个月或更长时间内达标目录目录快速降压 or 平稳降压？降压，欲速则不达乐息平，平稳降压，更多获益乐息平真正分子长效的CCBNHC2H5OOCCH3CH3CO
11、OC2H5COOC(CH3)3磷脂钙离子乐息平乐息平储存处与受体紧密结合开放关闭高亲脂性钙离子通道长时间关闭Lacidipine the momograph,Adis,Milan,2019平稳降压水肿少不影响心率真正分子长效的CCB长效降压独特的高亲脂性CCB，贮存于血管平滑肌细胞膜脂质双层的深部，缓慢释放乐息平 24小时平稳、有效降压Journal of Hypertension 1991;9(Sup 3):S79-S8371218246小时血压（mmHg）收缩压舒张压 乐息平组安慰剂组双盲、随机、安慰剂对照研究，共纳入24名原发性高血压老年患者，年龄71-85岁晨峰血压晨峰血压乐息平降压平
12、稳，并不影响达标Shell研究：开放设计的前瞻性试验，比较乐息平和氯噻酮对单纯收缩期高血压老年患者心血管事件和血压的影响，共1882名年龄60的男性和女性门诊患者随机分组，给予氯噻酮 12.5 mg o.d.或乐息平 4 mg o.d.l乐息平 平稳降压，但在前4周收缩压下降约20mmHg,完全符合中国高血压防治指南提出的“在4-12周内血压逐渐达标”收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)月月Blood Pressure 2019;12:160-16720mmHg年龄 65岁年龄 65岁p值DBP达标率94%91%NS不良反应发生率30%28%NS有效性评价：好或非常好88%87%NS耐受性评价
13、：好或非常好94%95%NS患者接受程度94%95%NS服用乐息平，降压达标率高，总体耐受性好法国大规模、开放性多中心研究，共纳入2026例轻中度高血压患者，治疗12周Tcherdakoff et al.J Cardiovasc Pharmacol 2019;25(Suppl 3):S27S32.服用乐息平，降压达标率达到90%以上，总体耐受性好，患者顺应性高乐息平平稳降压，对交感活性无影响双盲、平行、对照研究，共纳入60例轻中度高血压患者，分为4组，分别给予氨氯地平5-10mg qd，乐息平 4-6mg qd,非洛地平 5-10mg qd，马尼地平 10-20mg qd治疗24周血浆去甲肾上
14、腺素增加p0.01p0.01NSNSvs.安慰剂组J Hypertens 2000;18(12):1871-5l氨氯地平、非洛地平治疗后血浆去甲肾上腺素较安慰剂组显著增高 34.9%和39.4%l乐息平和马尼地平血浆去甲肾上腺素水平较安慰剂组无显著性变化乐息平降低老年人BPV，对心率无影响治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后SBP 24h SD（mmHg）24h SD（mmHg）DBP 24h SD（mmHg）心率 24h SD（bpm）原发高血压老年患者服用乐息平 2-4mg Qd 4周后，收缩压 24h SD值、24h SD值均较安慰剂组有显著性降低；对舒张压及心率的SD无影响
15、。p 0.05p 0.05安慰剂组乐息平组p 值无统计学差异p 值无统计学差异乐息平不仅有效降低了血压，而且降低了冠状血管阻力，增加了冠脉血流，表明乐息平对冠脉有良好的保护作用乐息平对冠脉有良好的保护作用冠脉血流（ml/min/g）冠状血管阻力（mmHg min/ml)p0.05p0.05安慰剂组安慰剂组乐息平组原发性高血压患者，乐息平-6mg Qd 治疗3-6周，冠状动脉血液流以氮-氨(13N-NH3)正电子发射断层显像来检测乐息平组乐息平有良好的肾脏保护功能乐息平不仅有效降低了血压，而且增加了肾血流量，表明乐息平对高血压患者的肾血管有舒张作用，可保护患者的肾功能p0.004肾血流量（ml/
16、min）治疗前治疗后原发性高血压患者，乐息平 mg Qd 治疗4周，以对氨基马尿酸清除率来检测肾血流量乐息平显著保护肾移植术后患者肾功能118例以环孢素为基础免疫抑制治疗(CsA+MMF+糖皮质激素)的肾移植术后患者 多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，乐息平（n=59）vs.安慰剂（n=59）治疗 2年Transplantaion 2019;78:1204-1211.乐息平较安慰剂组显著增加了内生肌酐清除率，肾小球滤过率，肾血浆流量，保护了肾移植术后患者的肾功能p=0.03内生肌酐清除率肾小球滤过率p=0.004p=0.034肾血浆流量p 0.05ml/min月ml/min/1.73
17、 m2月月ml/min/1.73 m2 乐息平 安慰剂1.00.10.20.30.51.52.0心肌梗塞中风所有死亡次要心血管事件所有心血管事件所有严重不良事件乐息平（n/1000患者年）阿替洛尔（n/1000患者年）4.683.869.094.6811.5919.85主要心血管事件心血管死亡2.2055.374.972.497.461.103.5912.4219.0451.38乐息平较好阿替洛尔较好相对危险性及95%CI事件类型 35%18%50%23%ELSA:乐息平降低心脑血管不良事件发生风险 Circulation 2019;106:2422-2427.乐息平组心脑血管疾病事件发生率低
18、于阿替洛尔组ELSA研究是欧洲个国家参与的一项为期年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究ELSA：乐息平改善颈动脉粥样硬化效果更显著P=0.0073完成试验人群乐息平组和阿替洛尔组CBMmax比较CBMmax 平均变化(mm)完成试验人群：乐息平组CBMmax 每年进展显著慢于阿替洛尔组（P=0.0073）乐息平组CBMmax 4年进展显著慢于阿替洛尔组（P=0.0099）Circulation 2019;106:2422-2427.ELSA研究是欧洲个国家参与的一项为期年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究ELSA：乐息平促进颈动脉粥样斑块逆转效果更优完成试验人群：乐息平组颈动脉斑块数量减少
19、患者多于阿替洛尔组。乐息平组颈动脉斑块数量增加患者显著少于阿替洛尔组。Circulation 2019;106:2422-2427.ELSA研究是欧洲个国家参与的一项为期年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究 患者比例ELSA:乐息平治疗后颈动脉斑块数量增长更少乐息平阿替洛尔p 0.0001p=0.0002平均每位患者颈动脉斑块数量平均每位患者颈动脉斑块数量基线基线12344123年年ELSA研究是欧洲个国家参与的一项为期年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究完成试验人群：乐息平组平均每位患者颈动脉斑块增长的数量少于阿替洛尔组。Journal of Hypertension 2019;22:1
20、201-1212.12处颈动脉壁扫描4处颈动脉壁扫描乐息平显著改善肾动脉粥样硬化正常饮食高脂饮食高脂饮食+乐息平低剂量高脂饮食+乐息平高剂量管腔横截面积管壁横截面积管壁管腔比与高脂饮食组相比，乐息平组管腔横截面积显著增加，管壁横截面积显著减少，管壁管腔比显著降低，且高剂量组更加明显，表明乐息平可显著改善肾动脉粥样硬化。横截面积（m2）管壁管腔比*p0.001 vs.高脂饮食组p0.01p0.05ELSA:乐息平显著降低左心室体积，且作用独立于对颈动脉结构的影响评估长期抗高血压治疗对左心室体积和颈动脉结构改变的影响，研究结果显示：乐息平（n=96）和阿替洛尔（n=78）治疗4年后都能显著降低LV
21、MI（p0.05ELSA研究是欧洲个国家参与的一项为期年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究研究CCB水肿头痛潮红因不良事件停药Papavassiliou et al.尼群地平28.9%15.6%11.7%32.8%Papavassiliou et al.氨氯地平22.0%4.2%2.0%9.3%McMahon et al.氨氯地平19.0%2.5%2.5%Papavassiliou et al.非洛地平16.2%6.8%3.1%13.8%McMahon et al.非洛地平10.0%10.0%10.0%Papavassiliou et al.尼群地平14.2%3.4%6.1%17.6%Pap
22、avassiliou et al.伊拉地平8.2%6.9%8.8%15.1%Leonetti et al.乐卡地平9.3%4.8%2.9%Papavassiliou et al.乐息平5.7%4.5%2%8.6%Leonetti et al.乐息平4.3%3.9%2.9%Papavassiliou et al.地尔硫卓2.4%2.0%Russell et al.地尔硫卓6.1%5.5%3.1%14%Papavassiliou et al.维拉帕米1.7%1.8%Russell et al.维拉帕米4.9%5.4%0.5%20%不同研究比较显示：乐息平的水肿发生率和退出试验比例低于其它常用CCBJ Clin Hypertens 2019;6:400-402 小 结v 临床研究结果充满争议：快速降压or 平稳降压v 多项证据提示：降压，欲速则不达。快速降压会使心率增加，血压变异性增大，不良反应增多，甚至会增加心脑血管不良事件的发生v 乐息平,真正分子长效的CCB，平稳降压，并不影响患者达标，反而更多获益，有着更少的不良反应和更好的耐受性病例分享病例介绍v 主诉：主诉：v 现病史：现病史：既往史体格检查辅助检查入院时治疗用药方案诊断v诊断：诊断：v诊断理由：诊断理由：该病例特点入院后治疗方案出院时状况及出院医嘱出院时状况：出院时状况：出院医嘱：出院医嘱：随访治疗体会Thank You!
