1、第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑大一附院郑大一附院肿瘤科肿瘤科 董董 蕾蕾第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 姬xx，男，60 岁，以确诊“肺腺癌4月余”为主诉于2016.3.13第7次入院。糖尿病5
2、年余，给予胰岛素注射治疗。因静脉化疗2015.11.9置入PICC导管，入院时出现高热、寒战，体温最高达39.2，查体：双肺无啰音，咳少量白色粘痰，间断胸闷气喘。PICC穿刺点处出现黄色分泌物，伴局部红、肿、热、痛，全身布满红色皮疹伴瘙痒。查血常规回示：WBC 14.9WBC 14.910109 9/L/L 中性粒细胞中性粒细胞 12.712.710109 9/L/L病病 例例第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Univ
3、ersity暂停使用导管，抽取血培养：金黄色葡萄暂停使用导管，抽取血培养：金黄色葡萄球菌感染。球菌感染。拔除导管，尖端片断5cm培养：结果相同。遵医嘱给予抗生素治疗。病病 例例第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University概概 念念诊断标准诊断标准临床处理临床处理预防措施预防措施主主 要要 内内 容容第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Un
4、iversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University概概 念念 CVC：中心静脉导管，如锁骨下静脉 PICCPICC：经外周置入中心静脉导管，如贵要静脉 PORTPORT：输液港 血液透析导管血液透析导管：如颈静脉 中心静脉导管种类第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 概概 念念 导导 管管 相相 关关 血血 流流 感感 染染 cat
5、heter related bloodstream infection（CRBSICRBSI）指留置中心静脉血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University置管置管部位部位患者患者情况情况导管接导管接头污染头污染无菌无菌操作操作置管置管时间时
6、间导管导管种类种类置管置管维护维护定植病定植病原菌生原菌生长长发发 病病 危危 险险 因因 素素发发 病病 危危 险险 因因 素素概概 念念第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Universityl 感染性心内膜炎：葡萄球菌是最主要的病原菌，近年真菌性心内膜炎有增加的趋势。l 感染性血栓性静脉炎：长期置管的严重并发症之一，导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。l 菌血症：病原菌入侵机体后进入血流，但不在血流
7、中繁殖。概概 念念并发症并发症第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University显著增加医疗费用显著增加住院时间显著增加患者病死率严重威胁患者安全CRBSICRBSI后果后果第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 美国美国A
8、PIC报道，报道，CRBSI是导致院感患者死亡的是导致院感患者死亡的重要原因，其死亡率高达重要原因，其死亡率高达25%，每名感染患者将，每名感染患者将产生产生26000美元的费用。美元的费用。流流 行行 病病 学学第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University导管相关血流感染监测定义：中心导管相关血流感染是留置导管48小时内发生的原发性CRBSI。48小时以后出现CRBSI，怀疑与导管相关者，必须有确凿的证据。
9、诊诊 断断 标标 准准第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University诊断标准满足条件一满足条件一满足条件二满足条件二满足条件三满足条件三导管尖端5cm,半定量培养15cfu,定量培养结果102cfu/导管段，提示有导管细菌定值确诊需要外周血培养和导管尖端培养呈阳性，且培养出同一种细菌;或中心静脉和外周静脉血培养的定量培养结果达到一定标准如果两个血培养从多腔导管的不同官腔理抽出，其中一个管腔菌落数大于另一管腔均数
10、的3倍以上时，怀疑有CRBSI诊诊 断断 标标 准准第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University CRBSI主要病原体主要病原体 诊诊 断断 标标 准准 革兰氏阳性菌（最主要的病原体）革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和阴沟杆菌 白色念珠菌高死亡率高死亡率第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated
11、 Hospital of Zhengzhou University诊诊 断断 标标 准准 病原菌来病原菌来 源：源：穿刺部位的皮肤细菌移行至导管尖端穿刺部位的皮肤细菌移行至导管尖端导管借口处污染导管借口处污染经血行污染导管端口经血行污染导管端口输液污染输液污染第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityCRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRB
12、SI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI。诊诊 断断 标标 准准第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 临临 床床 处处 理理第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 临临 床床 处处 理理
13、v正确采集血培养标本的关键点：正确采集血培养标本的关键点：采血时间采血时间 采血次数采血次数 抽取血液数量抽取血液数量 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Universityv把握采血把握采血时机：时机：1.发热开始时发热开始时 2.寒战开始时寒战开始时 3.发热最高峰时发热最高峰时 4.寒战结束时寒战结束时 5.预计寒战发热前预计寒战发热前 临临 床床 处处 理理第一附属医院第一附属医
14、院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University临临 床床 处处 理理v不易拔管时推荐不易拔管时推荐：v血标本采集：血标本采集：从置管中采集从置管中采集1份份 从周围静脉取血从周围静脉取血1-2份份v仅怀疑仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。菌学培养。第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe
15、Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University临临 床床 处处 理理v需拔管时推荐：需拔管时推荐：v 导管的半定量导管的半定量(滚动平板法滚动平板法)或定量培养方法或定量培养方法v 从周围静脉取血从周围静脉取血1-2份份导管片段一般为导管远端导管片段一般为导管远端5cm!第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University临临 床床 处处 理理v 成对血培养成对血培养
16、 1)方法：方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。2)结果评价：结果评价：持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性。自导管的血培养菌落计数比周围血高5-10倍预示导管相关性血流感染。第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University血液的毫升量临临 床床 处处 理理第一附属医院第一附属医院The Frst
17、 Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 临临 床床 处处 理理v 应采集患者多少血液？应采集患者多少血液？11.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。2.对于大多数2份血培养瓶，每份应抽取至少10ml血液，最好为20ml血液，再分注两个血 培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少抽取20ml血液，最好为40ml血液。第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Uni
18、versityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University中心静脉导管集束干预策略定义中心静脉导管集束干预策略定义中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle,CLB）是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。强调在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预措施的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施，才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou U
19、niversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 预预 防防 措措 施施美国推行预防美国推行预防CRBSI的套餐行动的套餐行动1.手卫生手卫生2.大手术铺巾大手术铺巾3.洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒4.成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位5.每天评估插管必要性每天评估插管必要性第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University 严格遵
20、守置管及拔管指征严格遵守置管及拔管指征 严格执行手卫生严格执行手卫生 严格置管时的无菌操作严格置管时的无菌操作 穿刺部位皮肤消毒穿刺部位皮肤消毒 导管留置部位选择导管留置部位选择 导管接头消毒导管接头消毒 置管部位敷料更换置管部位敷料更换 培训与教育培训与教育 预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University一旦怀疑一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物，首先决定是否拔管，是
21、否开始抗菌药物 治疗；治疗；对于某些需要长期或永久留置导管的患者，当诊断对于某些需要长期或永久留置导管的患者，当诊断CRBSI 并并培养出特定病菌时，应考虑使用培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁抗菌素锁”治疗，即使用治疗，即使用2-4ml抗菌素封管；抗菌素封管；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯降阶梯”治疗原则。治疗原则。预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Ho
22、spital of Zhengzhou Universityl拔除导管的指征：拔除导管的指征：通道口化脓；通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；导管拯救效果不明显或恶化；重新插管的指征重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成系统抗菌疗程完成 5-10 天后血培养阴性。天后血培养阴性。预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated H
23、ospital of Zhengzhou University 预预 防防 措措 施施u 手卫生手卫生预防感染，预防感染，“手手”当其冲当其冲第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Universityu 置管时最大化的无菌屏障置管时最大化的无菌屏障在放置PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B类）预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The
24、 Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University中心静脉置管，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒，局部消毒至少30秒，待干1-2min。洗必泰全身擦浴能显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等），减少交叉感染，降低CRBSI的发生率，减少抗生素的使用。(有研究表明：2%葡萄糖酸氯乙定较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）。预预 防防 措措 施施u 洗必泰清洁皮肤洗必泰清洁皮肤 第一附属医院第一附属医院The Fr
25、st Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou Universityu 选择最理想的穿刺点选择最理想的穿刺点 预预 防防 措措 施施选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症风险。（A类）l首选静脉：贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深。l次选静脉：肘正中静脉l末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe
26、 Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University头静脉6mm 40 ml/min贵要静脉贵要静脉 8mm8mm 95 ml/min 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量预防措施预防措施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliate
27、d Hospital of Zhengzhou University使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B类）预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University导管接头的消毒：保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更
28、换。-原卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）擦拭接口时，用力摩擦时间15秒。预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位，敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应立即更换。（A类）若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖。（类）不要在插管部位使用抗菌膏或油脂。勿将导管及插管部位浸入水中。（B类）预预 防防 措措 施施u 每日
29、评估导管每日评估导管第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B类）预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital
30、 of Zhengzhou University输液护理输液护理使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A类）使用无针系统连接静脉输液管。（C类）对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类）预预 防防 措措 施施第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University培训与教育培训与教育预预 防防 措措
31、 施施 医生医生 护士护士 患者及家属患者及家属第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University导管相关血流感染导管相关血流感染CLABSICLABSI：一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零容忍！我们的目标：零风险、零感染、零容忍！小小 结结第一附属医院第一附属医院The Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe Frst Affiliated Hospital of Zhengzhou University感感 谢谢 聆聆 听听!感谢聆听！感谢聆听！
