1、 尹秀文 2019.2.22为了加强全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，进行警示教育，以增强护理人员防范差错事故的能力。病例1：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着
2、呢。从此，女孩失去了右手。原因分析：1、两位护士未为严格执行操作规程（止血带的取、用）2、操作过程中注意力不集中及突然离开从中应该吸取的经验和教训：1、操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。2、严格禁止操作过程中突然离开病例2：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。原因分析
3、：1、没有规范操作的理念，不按规范准备用物，不按规范处理操作后的用物。2、违反护理技术操作常规和医疗废物管理条例从中应该吸取的经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，一则可以规范操作，二则可以应急处理意外事件，千万不要图方便。病例3：一位中年晚期胃癌术后回到病房已经中午，手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。原因分析：1、不执行围手术期护理评估制度
4、。不交接病人，病人出现异常情况不报告医生。2、不执行实习生教学管理制度。单独让实习生观察病情。3、发现病人病情变化，没有及时到病房去看病人从中应该吸取的经验和教训：1、禁止实习生单独操作。2、患者有异常征象，立即到病房去看病人。即使医生在旁边也应汇报并记录有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。原因分析：1、不认真履行护士职责。2、护患沟通
5、问题严重缺失，高度不负责任，让病人从医务人员的言语中感到了绝望。从中应该吸取的经验和教训：1、因该耐心安慰并指导糖尿病饮食。2、进行健康指导，鼓励病人增强战胜疾病的信心。护患沟通应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错
6、血了，其中一位病人发生了溶血反应。原因分析：1、不执行临床输血护理安全管理制度。2、不执行查对制度。3、不执行护理安全管理制度。从中应该吸取的经验和教训：1、各种操作前切记对患者信息的双向几两项以上核对。2、向患者说明床位不可随意调换。病例6：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。原因分析：1、未严格执行医嘱核对与处理制度。2、执行了口头模糊医嘱。从中应该吸取
7、的经验和教训：1、绝对不执行口头医嘱。2、对不熟悉的药物应向医生核对剂量，对有疑问的医嘱，及时与医生沟通确认准确无误后方可执行。病例7：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。原因分析：1、巡视病房不到位或巡视质量差。2、特殊药物应用要向家属做好宣教。从中应该吸取的经验和教训：1、按护理级别巡视病房。2、特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。3、发现液体外渗应及时处理。病例8：有报
8、纸消息记载一家医院为病人做眼手术，应该做右眼，却错做了左眼。原因分析：未严格执行手术确认制度和手术安全核查制度。从中应该吸取的经验和教训：病人安全第一，我们必须严格执行各项核查制度。病例9：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计
9、不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。原因分析：1、在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。2、护士对病人出现的症状缺乏准确判断。从中应该吸取的经验和教训：1、药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。2、如护士对医生的诊断治疗存疑虑及时报告科主任护士长。病例10：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体
10、温单的生命体征。原因分析：有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。从中应该吸取的经验和教训：对你记录的每个数据负责病例11：护士为一位“高热待查”的病人测体温，T：39度，护士又查脉搏，P：80次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢？有问题！因为在正常情况下，体温升高1度，脉搏应该增加10次左右呀。护士赶紧对病人说：撩开你的衣服看看胸部有疹子。护士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为“伤寒”，转入传染病医院治疗。从中应该吸取的经验：病情观察
11、是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。病例12：在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。上级问医生：是你让打的吗？开始医生回答：是呀，怎么的！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。不久，医生矢口否认是他
12、让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判定：护士有错并承担责任。原因分析：护士未严格执行医嘱核对与处理制度从中应该吸取的经验和教训：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！病例13：心血管内科病房 中午，病人正在休息，值班护士在治疗室忙碌着。突然，一个病房中传来了叫声：快来人 护士立刻跑到病房病人家属说：刚才好好的，突然大叫一声就不行了护士立即触摸颈动脉没有搏动 护士立即用拳头叩击病人心前区4次 做胸外心脏按压医生也来了，和护士共同抢救 无效，病人死亡后来病人家属告状：病人没有抢救过来 是因为护士猛
13、打了几拳，把病人打死了医院应该负责并处理这为护士。原因分析：1、护士未执行各项操作前告知制度从中应该吸取的经验和教训：操作前必要的解释很必要病例14：一女性病人，发热待查，体温最高可达39度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。1日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3度。过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下，病人大怒：为什么？医生也来了。病人无奈，只好服从，结果体温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。为什
14、么这样做？不知道。原因分析：1、护士专业知识和工作经验不足，容易轻信病人。一般情况体温每升高1度，脉搏会增加10次左右，遇到这种情况在测体温的同时一定要准确测量脉搏。从中应该吸取的经验和教训：1、不可听信病人一面之词2、加强专业知识的学习3、发现有疑问时必须亲自测量病例15：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
15、提示：护士有职业护士证是合法的，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。护士切记：非本院购买的外来药物使用时一定要经过医生同意签字不要为任何人注射来源不明的药物保护自己最重要！病例16：还是和临时医嘱有关系的话题。据说，有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了“丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都签字了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并
16、没签字。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没签字，护士手一勤，把签字补上了，结果认定：输血8次丙肝是另外两次不规范输血所致。原因分析1、护士对明确不执行的医嘱未及时提醒医生取消。2、护士对未执行签字的医嘱（特别是输血医嘱）未经核实，盲目完善病历。从中应该吸取的经验和教训：1、明确不执行的医嘱及时请医生取消。2、对未执行签字的医嘱必须核实准确按具体情况处理，不能一律盲目补签字。病例18：吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何划分？今天，我们科室出了一件大事：2月16日做的一台剖宫产手术由于产妇一直出腹痛，今天再次剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械
17、护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。我们就这个问题集中讨论以下，器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？原因分析：未严格执行手术三方核查制度，手术患者离开手术室前核查的其中一项就有手术用物必须准确无误方可离开，虽然所有参加手术的人员都有责任，但我们护士是手术结束的最后把关者，就这一点我们必须不打折扣严格执行。从中应该吸取的经验和教训：在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣病例19医
18、生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致临床工作经验：静脉用药调配与使用操作规范中对粉针剂溶解均匀后注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀的要求，我们临床工作中遇到刺激性强的或高浓度的药品也应该摇匀再给病人滴注比较安全。病例20：一个高血压脑出血的病人，住院已近一月，基本情况稳定，住在单间病房，但家属要求上特护，一天晚上，家属要求测
19、量一下血压，护士小姐说，血压是按医嘱测量的，现在不需要测。家属很不满意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个液体输完的电话，护士就去换液体，回来时病人家属再次找护士说病人情况不好了，护士去病房时看到病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力抢救，病人的生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。原因分析：护士执行医嘱和病情观察的制度执行的太死板。从中应该吸取的经验和教训：病人的病情随时都可能发生变化，有家属叫时，一定要到床前看看病人，发现异常及时处理。病例病例21：有个鼻中隔术后患者，主班护士：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医
20、嘱更改治疗单，而当天全科总，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。的情况。分析原因分析原因:1、执行医嘱不认真、执行医嘱不认真2、查对制度不落实、查对制度不落实教训：教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥
21、幸心理，查对制度不能任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。走过场。病例病例22：2019年年6月月29日上午，日上午，常州常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。是不治而亡。分析原因分析原因:1、护士查对不到位，工作不专心。、护士查对不到位，工作不专心。2、管理标识不明确（可能）、管理标识不明确（可能）病例病例23：一病人请假到回家后意外死亡，：一病人请假到回家后意外死亡，埋怨护士没有及时催返院。埋
22、怨护士没有及时催返院。教训：教训：1、患者住院不准假回家，志愿非回不可签字同意书2、即使签注同意书也和护士无关切记：护士不可代替医生签署同意书！切记：护士不可代替医生签署同意书！病例24：事发在2019年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象医院。新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重。烫伤面积为7%小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤 分析原因：分析原因：护士违反操作规程，护士违反操作规程，“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。大错。整改措施：整改措施：1、购入洗澡用的温度计、购入洗澡用的温度计 2、检讨护理程序、检讨护理程
23、序 3、培训及监督年资较浅护理人员、培训及监督年资较浅护理人员。病例25：半个月前的一天晚上，一所三级医院的神经内科夜班护士在22点为 一个病人测量生命体征后，告诉其关灯睡觉后离开病房。大约临晨2点，120急救中心将此病人从一座桥下拉回医院（自杀），因伤势过重抢救无效死亡。分析原因：1、护士没有及时发现病人心里变化 2、巡视病房不到位事件事件26：患者常规输液，液体未滴完，护患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。患者解释，并重新进行输液
24、。分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对，环节核对不到位、护士未做好三查七对，环节核对不到位。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。事件事件27：在某个科室有一个病人医嘱吩咐“清洁灌肠”，一名实习生打开灌肠包，将皂液与热水器中流出来的开水混匀后灌入病人肛门，病人曾说“烫”，操作者继续操作，造成病人肠粘膜烫伤。分析原因：1、带教老师失职，让实习生单独操作，而自己离开病人。2、带教老师没有指导实习生根本怎样操作教训：1、绝对不能让实习生单独操作2、严格执行教学管理制度事件28：发生在某医院儿科一新生儿黄疸患儿身上的两件事。一是，在患儿入院后主班护士书写床头卡时拿了一张用过的床头卡，上面
25、写着先心病，写好名字后正准备拆去原诊断时中间有其它事情离开了，另一班以为填好了把床头插上去了，病人家属马上着急提出疑问。二是，给患儿用注射泵输液时开始已按要求调好了滴速并做了详细告知，在给患儿行蓝光治疗时中断了注射泵以后没有再行滴速调整（快啦），另一名护士加液体时家属曾问过滴速是不是快了，并没有引起此护士的注意，她也没有继续核对，直到夜班护士巡视病房时发现液体不应该完了怎快完了呢？并随口说了一句，家属自然不高兴了。万幸的是这步液体的滴速加快后对患儿没有影响。分析原因：1、从事操作之间中途离开绝对存在分析隐患2、插卡者核对不到位3、未按操作规程操作（蓝光治疗中断后未重新调整滴速）4、操作后未核对5、家属提出疑问后仍没核对护理安全无小事！谢谢聆听！
