1、一例腹膜炎患者的抗感染治疗病例讨论第三军医大学附属第三医院第三军医大学附属第三医院患者，女，60岁身高：155cm、体重60kg、体重指数24.97 Kg/M2入科时间：2015年6月2日转出时间：2015年6月25日治疗共计23天。基本情况基本情况病例介绍病例介绍l 主诉：突发腹痛1天。l 现病史：入院前1天，即6月1日上午9点左右患者因“便秘、间断黑便”于外院行肠镜检查，12点左右出现低血压，心率增快等休克表现，于外院进行休克复苏，病情无改善，6月2日上午急诊行剖腹探查手术，发现腹腔广泛粪便污染，可见乙状结肠及直肠交界处3cm左右破口，予以单纯缝合，腹腔冲洗，术后在手术室继续休克复苏治疗，
2、共入液体7700ml左右，循环仍不能维持，转入我院重症医学科进一步治疗。既往史、既往用药史既往史、既往用药史l 既往史：既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史。l 既往用药史：既往用药史：无过敏史、家族史、个人史、婚育史过敏史、家族史、个人史、婚育史l 药物过敏史：药物过敏史：否认药物过敏史l 家族史：家族史：否认家族中传染病及遗传病史l 个人史：个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。l 婚育史：婚育史：已婚。月经史：46天/2030天/13岁，已绝经，育1子1女。入院查体入院查体l T：37.3，P
3、：142 次/分，R：19次/分，BP：172/104mmHgl 意识呈浅昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100%，氧饱和度94%左右，去甲肾1.0ug/kg/min，肾上腺素1ug/kg/min持续泵入。肺部呼吸音听诊粗糙，未闻及明显干湿罗音，腹部稍膨隆，腹部手术切口未见明显渗血渗液，肛周引流管未见明显液体流出，腹腔引流管共引流出200ml，四肢湿冷，肢端发绀。辅助检查辅助检查l 血气分析提示：PH7.22，PO265mmhg，PCO2 27mmhg，lac5.4mmol/L，HCO3 11l 无创心功能提示：CO3.5，CI2.4，SVRI 3788，SV26ml，FTc328，INO1
4、.2，（高排低阻）l BNP2983pg/ml，l 白细胞6.39109/L、降钙素原100.00ng/ml、白细胞介素-65000.00pg/mll 超敏肌钙蛋白0.277ug/L、肌红蛋白3000.0ug/L。l APACHE 评分18分。入院诊断入院诊断出院诊断出院诊断l1.乙状结肠穿孔乙状结肠穿孔;l2.全腹膜炎全腹膜炎;l3.感染性休克感染性休克;l4.多器官功能不全多器官功能不全:4.1心功能不全、心功能不全、4.2呼吸功能不全、呼吸功能不全、4.3急性肾功能不全、急性肾功能不全、4.4急性肝功能不全急性肝功能不全;l1.乙状结肠穿孔乙状结肠穿孔;l2.全腹膜炎全腹膜炎;l3.感染
5、性休克感染性休克;l4.多器官功能不全多器官功能不全:4.1心功能不全、心功能不全、4.2呼吸功能不全、呼吸功能不全、4.3急性肾功能不全、急性肾功能不全、4.4急性肝功能不全急性肝功能不全;初始治疗方案初始治疗方案l用药目的l用法用量l用药时间l抗感染l美罗培南1g tid ivgttl2015/6/2-2015/6/7l奥硝唑注射液1g qd ivgttl2015/6/2-2015/6/72015年年6月月3日（日（d2）l 患者意识呈药物镇静状态，心率120次/分左右，血压维持在141/71mmhg左右，持续呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度55%，床旁氧饱和度95%l 辅助检查：白细胞9.051
6、09/L、红细胞3.501012/L、血红蛋白106g/L、血小板计数55109/L、中性粒细胞百分数43.0%、C-反应蛋白199.0mg/L、中性杆状核15.00%、降钙素原100.00ng/mll 肌酸激酶同工酶质量40.69ug/L、肌红蛋白3000.0ug/L、超敏肌钙蛋白0.527ug/L、2015年年6月月3日（日（d2）l 钾2.89mmol/L、钠150.3mmol/L、氯111.3mmol/L、二氧化碳18.0mmol/L、尿素9.94mmol/L、肌酐186.80umol/L、钙1.88mmol/L、阴离子间隙21.00mmol/L、尿素/肌酐13.14、尿酸348.6u
7、mol/L、白蛋白24.8g/L、l 国际标准比率1.67、活化部分凝血活酶时间71.80s、纤维蛋白原检测2.37g/L、凝血酶时间测定14.0s、D二聚体测定4507.00ug/L、凝血酶原时间_119.9s、凝血酶原时间活动度41.00%、l 总胆红素55.2umol/L。天门冬酸氨基转移酶292.6U/L、丙氨酸氨基转移酶143.8U/L、AST/ALT2.03、碱性磷酸酶41.7U/L、-谷氨酰基转移酶12.1U/L、乳酸脱氢酶512.4U/L。l 血气分析复查提示：PH7.35，PO268mmhg，PCO230mmhg，HCO317 lac10.0mmol/L。picco监测显示心
8、输出量4.5L/min，2015年年6月月5日（日（d4）l患者意识仍较模糊，但能遵嘱，心率110次/分，血压维持在105/50mhg左右，吸氧浓度45%，床旁氧饱和度维持在97%，昨日全天体温最高38.4。l查体：腹部无明显膨隆，腹部手术切口未见明显渗血渗液，双侧腹腔引流管通畅，引流出黄色引流液。双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，腹壁炎症充血明显，肠鸣音未明显闻及。四肢末梢仍较发绀。l今日复查：血气分析提示：PH7.35，PCO233mmhg，PO289mmhg，lac2.9mmol/L，l白细胞13.63109/L、红细胞2.711012/L、血红蛋白81g/L、红细胞压积23.9%、血小板计
9、数17109/L、中性粒细胞百分数66.0%、淋巴细胞总数0.82109/L、C-反应蛋白186.9mg/L、中性杆状核24.00%、降钙素原100.00ng/ml、钾3.26mmol/L、钠140.3mmol/L、氯105.0mmol/L、尿素5.28mmol/L、肌酐55.50umol/L、钙2.37mmol/L、阴离子间隙16.30mmol/L、尿素/肌酐23.50、尿酸52.9umol/L。肝功无明显异常。治疗药物调整给药途径给药频次时间 万古霉素0.5g ivgttqid2015/6/5-2015/6/72015年年6月月8日（日（d7）l患者意识仍较模糊，心率91次/分，多巴酚丁胺
10、10ug/kg/min持续泵入维持在121/65mhg左右，持续呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度45%，床旁氧饱和度维持在100%，昨日全天体温最高38.1。l查体：腹部无明显膨隆，腹部手术切口未见明显渗血渗液，双侧腹腔引流管通畅，引流出黄色引流液，较粘稠。双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，肠鸣音未明显闻及。四肢末梢发绀较前逐步好转，但双侧拇指末端可见皮肤发黑，干硬表现。l辅助检查：血气分析提示：PH7.35，PCO2 34mmhg，PO2 104mmhg，lac1.5mmol/L，降钙素原45.36ng/ml、白细胞27.06109/L、血红蛋白87g/L、红细胞压积25.5%、血小板计数30109/L
11、、中性粒细胞百分数80.0%、中性杆状核6.00%、C-反应蛋白36.0mg/L、异常白细胞形态1核左移、白蛋白26.3g/L、无机磷0.46mmol/L。l6.5引流液培养：大肠埃细菌+，esbls+2015年年6月月8日（日（d7）治疗药物调整给药途径给药频次时间头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgtttid2015/6/8-2015/6/22氟康唑针0.4givgttqd2015/6/8-2015/6/25替加环素50mg 首剂加倍ivgttbid2015/6/8-2015/6/182015年年6月月11日（日（d10）l 患者心率95次/分，多巴酚丁胺11ug/kg/min持续泵入维持在98/
12、58mhg左右，吸氧浓度45%，床旁氧饱和度维持在99%，昨日全天体温最高38.1。l 查体：腹部膨隆较前稍好转，今日患者肛门排气明显增多，胃管减压仍可见气体，腹部手术切口未见明显渗血渗液，双侧腹腔引流管通畅，引流出黄色引流液，较粘稠，腹部压痛不明显，无明显肌紧张表现，叩诊鼓音。双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，较前好转，肠鸣音可闻及。l 辅助检查：降钙素原15.91ng/ml、白细胞15.24109/L、红细胞2.751012/L、血红蛋白83g/L、血小板计数57109/L、C-反应蛋白197.0mg/L、l 6.7引流液真菌培养：白色念珠菌+2015年年6月月15日（日（d9）l 心率91次
13、/分，硝酸甘油2ug/min持续泵入，血压维持在117/61mhg左右，吸氧浓度45%，床旁氧饱和度维持在99%，昨日全天体温最高38.8。l 查体：胃肠减压器中仍可见气体，腹部手术切口下份可见较多脓性分泌物，双侧腹腔引流管通畅，引流出黄色引流液，腹部轻度压痛，无明显肌紧张表现，叩诊鼓音，双侧腰部皮肤炎症水肿较前明显改善，肠鸣音可闻及。l 辅助检查：血常规：中性粒细胞百分数87.7%、白细胞11.51109/L、红细胞2.731012/L、血红蛋白84g/L、血小板计数133109/L、C-反应蛋白48.0mg/L、降钙素原5.21ng/mll 6.15痰培养：洋葱伯克霍尔德菌+头孢哌酮钠舒巴
14、坦钠敏感v手术名称：乙状结肠修补、腹腔冲洗、回肠单腔造口、腹腔临时关闭术。手术名称：乙状结肠修补、腹腔冲洗、回肠单腔造口、腹腔临时关闭术。v术中见：腹腔肝下、盆腔、脾窝及肠袢间见浑浊粪样液体约术中见：腹腔肝下、盆腔、脾窝及肠袢间见浑浊粪样液体约1000ml1000ml，原乙，原乙状结肠穿孔修补处，见一约状结肠穿孔修补处，见一约0.5cm0.5cm大小破裂口，周围肠袢见脓苔附着，小肠及大小破裂口，周围肠袢见脓苔附着，小肠及结肠肠壁充血水肿明显。结肠肠壁充血水肿明显。2015年年6月月21日（日（d20）l患者病情总体相对稳定，意识清楚，精神可，无发热，生命体征稳定，今晨心率91次/分，血压123
15、/62mmhg，未使用升压药物，吸氧浓度40%，床旁氧饱和度100%。l查体：腹部无明显膨隆，腹部手术切口未见渗血渗液，VSD引流通畅，回肠造瘘通畅，腹部无明显压痛，肠鸣音可闻及l辅助检查：白细胞8.38109/L、红细胞2.971012/L、血红蛋白93g/L、血小板计数116109/L、中性粒细胞百分数78.0%、C-反应蛋白78.6mg/L、中性杆状核3.00%l6.17患者PICC血液培养提示：洋葱伯克霍尔德菌，头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感，报阳时间较长，41小时，上下肢血液培养均未报细菌生长，考虑污染可能性大l6.17腹水厌氧培养：屎肠球菌生长，万古霉素、喹奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、替加
16、环素敏感l处置：评估患者深静脉置管无需进一步留置，今日予以拔除PICC置管，并留取导管尖端及皮下培养。加用利奈唑胺片。2015年年6月月25日（日（d23）l患者病情总体相对稳定，未诉特殊不适，呼吸20次/分，心率102次/分，血压123/67mmhg，床旁氧饱和度维持在100%，l查体：昨日已拔除腹壁VSD引流管，左侧腹腔引流管已拔除，伤口未见明显渗血渗液，右侧腹腔引流管引流量少，仅20ml左右，腹部无压痛，肠鸣音可闻及，空肠造瘘通畅l辅助检查：白细胞9.79109/L、红细胞2.911012/L、血红蛋白90g/L、血小板计数219109/L、中性粒细胞百分数80.7%、C-反应蛋白17.
17、0mg/L、钾5.37mmol/L、钠137.7mmol/L、氯110.1mmol/L、二氧化碳19.9mmol/L、尿素9.21mmol/L、肌酐40.90umol/L、钙2.07mmol/L、阴离子间隙7.70mmol/L、尿素/肌酐55.62、尿酸154.4umol/L、白蛋白25.6g/L。l6.24腹水需氧培养：白色念珠菌l处置：今日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠、斯沃，继续抗真菌治疗。其他主要治疗药物其他主要治疗药物CRP变化曲线图变化曲线图PCT变化曲线图变化曲线图问题：问题：v初始抗感染治疗方案是否合理？初始抗感染治疗方案是否合理？v为什么换替加环素方案？为什么换替加环素方案？v氟康唑
18、治疗疗程？氟康唑治疗疗程？是不是感染？是不是感染？v 病史：病史：手术史，腹腔广泛粪便污染，可见乙状结肠及直肠手术史，腹腔广泛粪便污染，可见乙状结肠及直肠交界处交界处3cm3cm左右破口，左右破口，v 症状：症状：意识呈浅昏迷状态、低血压、心率增快、四肢湿冷意识呈浅昏迷状态、低血压、心率增快、四肢湿冷，肢端发绀等休克表现，肢端发绀等休克表现v 体征：体征：双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，腹壁炎症充血明双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，腹壁炎症充血明显，肠鸣音未明显闻及。显，肠鸣音未明显闻及。v 检查：检查：白细胞白细胞9.059.05109/L109/L、中性粒细胞百分数、中性粒细胞百分数43.0%
19、43.0%、C-C-反应蛋白反应蛋白199.0mg/L199.0mg/L、降钙素原、降钙素原100.00ng/ml 100.00ng/ml lac5.4mmol/L 高排低阻感染部位感染部位乙状结肠乙状结肠(0(010103 3/ml)/ml)(10(103 310105 5/ml)/ml)(10(10101010101212/ml/ml或或g g粪便粪便)(10(103 310107 7/ml)/ml)成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理指南指南腹膜炎分型、危险因素、特点腹膜炎分型、危险因素、特点v原发性原发性v继发性继发性v第三型第三型原发型原发型v
20、 较少见,一般发生于肝硬化、肾病综合征、晚期肿瘤伴大量腹水患者和年轻女性。v 90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%5%。多种细菌混合感染不到10%。继发型腹膜炎继发型腹膜炎v 通常继发于消化道破裂、穿孔、肠道细菌直接蔓延或肠内容物污染腹腔引起腹腔感染;在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆
21、菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。v Nathens 等3 报道,继发性腹膜炎在治疗早期和后期细菌谱明显不同,早期主要为肠道菌群和厌氧菌,而经过一段时间治疗后,以第三型腹膜炎致病菌为主。Nathens AB,Rotstein OD,Mashall JC.Tertiary peritonitis:clinical fea2tures of a complex nosocomial infection J .World J Surg,1998,22(2):1582163.第三型腹膜炎第三型腹膜炎v 定义：原发性和继发性腹膜炎经过72
22、h 以上适当治疗,腹腔感染症状仍然持续存在或反复发作的腹膜炎。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。v TP 的高危因素营养不良。APACHE 评分。致病菌的耐药性。器官功能衰竭。年龄。感染来源部位。致病微生物v TP 以致病力较低的内源性病原菌为主,大多数报道主要为肠球菌、念珠菌和凝固酶阴性葡萄球菌,少部分为肠杆菌。2015年年6月月5日（日（d4）l 患者意识仍较模糊，但能遵嘱，心率110次/分，血压维持在105/50mhg左右，吸氧浓度45%，床旁氧饱和度维持在97%，昨日全天体温最高38.4。l 查体：腹部无明显膨隆，腹部手术切口未见明显渗血渗液，
23、双侧腹腔引流管通畅，引流出黄色引流液。双侧腰部皮肤仍可见发红、水肿，腹壁炎症充血明显，肠鸣音未明显闻及。四肢末梢仍较发绀。l 今日复查：血气分析提示：PH7.35，PCO233mmhg，PO289mmhg，lac2.9mmol/Ll 白细胞13.63109/L、中性粒细胞百分数66.0%、淋巴细胞总数0.82109/L、C-反应蛋白186.9mg/L、中性杆状核24.00%、降钙素原100.00ng/ml、治疗药物调整给药途径给药频次时间 万古霉素0.5g ivgttqid2015/6/5-2015/6/7问题：问题：v初始抗感染治疗方案是否合理？初始抗感染治疗方案是否合理？v为什么换替加环素
24、方案？为什么换替加环素方案？v氟康唑治疗疗程？氟康唑治疗疗程？轻-中度cIAI重度cIAI单一用药v头孢西丁v厄他培南 v莫西沙星v替加环素v替卡西林/克拉维酸v亚胺培南/西司他丁v美罗培南v多利培南v哌拉西林/他唑巴坦联合用药v头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，环丙沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑v头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑Solomkin JS et al.Clin infect dis.2010:50(15):133-164.IDSA 指南推荐替加环素单药治疗成人指南推荐替加环素单药治疗成人 cIAI2010 IDSA成人成人 cIAI 诊断和管理指南诊断和管理指南
25、 Yahav D et al.J Antimicrob Chemother 2011;66:196319712010年权威年权威40版版热病热病对对替加环素推荐意见替加环素推荐意见临床抗微生物治疗的初始选择临床抗微生物治疗的初始选择 轻中度住院治疗的轻中度住院治疗的憩室炎、直肠周围脓肿、腹膜炎憩室炎、直肠周围脓肿、腹膜炎。如。如：局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿等：局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿等 四肢，非糖尿病性四肢，非糖尿病性蜂窝组炎蜂窝组炎高度耐药菌的治疗选择高度耐药菌的治疗选择 对万古霉素对万古霉素+链霉素链霉素/庆大霉素耐药庆大霉素耐药(最小抑菌浓度最小抑菌浓度500g/ml)；-
26、内酰胺酶阴性的内酰胺酶阴性的粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌 对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药(最小抑菌浓最小抑菌浓度度500g/ml)对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素和庆大霉素对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素和庆大霉素高度耐药高度耐药 对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药(与医疗相关的与医疗相关的)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Gilbert DN et al.热病。热病。40版，版，2010成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理指南指南碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌C
27、RE占医院肠杆菌科细菌(不包括沙门菌属和志贺菌属）比例1%26.8%不等1。1胡付品，朱德妹，汪复，等CHINET监测2012年碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌的分布特点和药物敏感性J 中国感染与化疗杂志，2014，13(1)：1-7问题：问题：v初始抗感染治疗方案是否合理？初始抗感染治疗方案是否合理？v为什么换替加环素方案？为什么换替加环素方案？v氟康唑治疗疗程？氟康唑治疗疗程？2015年年6月月25日（日（d23）l患者病情总体相对稳定，未诉特殊不适，呼吸20次/分，心率102次/分，血压123/67mmhg，床旁氧饱和度维持在100%，l查体：昨日已拔除腹壁VSD引流管，左侧腹腔引流管已
28、拔除，伤口未见明显渗血渗液，右侧腹腔引流管引流量少，仅20ml左右，腹部无压痛，肠鸣音可闻及，空肠造瘘通畅l辅助检查：白细胞9.79109/L、红细胞2.911012/L、血红蛋白90g/L、血小板计数219109/L、中性粒细胞百分数80.7%、C-反应蛋白17.0mg/L、钾5.37mmol/L、钠137.7mmol/L、氯110.1mmol/L、二氧化碳19.9mmol/L、尿素9.21mmol/L、肌酐40.90umol/L、钙2.07mmol/L、阴离子间隙7.70mmol/L、尿素/肌酐55.62、尿酸154.4umol/L、白蛋白25.6g/L。l6.24腹水需氧培养：白色念珠菌l处置：今日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠、斯沃，继续抗真菌治疗。腹膜炎疗程腹膜炎疗程首选治疗备选治疗腹膜炎氟康唑400mg po qd23周或卡泊芬净负荷剂量70mgiv，维持剂量50mg iv qd 14d两性霉素B腹腔给药，维持透析液两性霉素B浓度1.5mg/L，46w多见于腹膜透析患者，建议拔除透析导管，或治疗下观察47d病情无改善即拔除导管国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南
