1、课程内容PICC概述PICC标准化维护PICC并发症处理PICC的定义 PICC:经外周插管的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter)导管由肘前或上臂的外周静脉穿刺置入，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，其尖端位于上腔静脉导管理想的尖端位置是上腔静脉下1/3处与p 疑似或者确认导管相关性感染，感染性心内膜炎p 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史p 乳腺癌根治术后患侧，上腔静脉压迫综合症（相对禁忌）PICC维护流程评估准备操作宣教、记录评估 患者：患者病情，意识及合作程度、询问患者置管侧肢体有无不适 皮肤情况：有
2、无红肿，触痛，湿疹 穿刺点情况：有无红肿、触痛、渗出、脓液 导管：贴膜固定情况、长度、完整性、拇指夹是否关闭状态 臂围（必要时测双侧臂围）方法：用软尺测肘上10cmlPICC换药包l铺好的无菌治疗盘内放：抽吸无菌生理盐水的注射器；肝素钠稀释液l生理盐水棉球、一次性灭菌药碗及镊子，一次性无菌输液接头，10*12CM透明贴膜、胶布l快速手消毒液、锐器盒、污物盘准备物品准备准备病人准备病人准备：保持环境整洁解释操作注意事项帮助患者暴露穿刺部位操作准备去除贴膜清洁更换接头冲封管消毒固定消毒液六步洗手，戴手套打开无菌盘，生理盐水预冲接头，并连接注射器（接头的外包装开口适当，以利注射器的插入），再放回无菌
3、盘内铺治疗巾，将用物放妥（以免操作时跨越无菌区域）操作由导管四周向中心除去透明贴膜，（如使用思乐扣用酒精棉球边湿润边揭开思乐扣以减轻对皮肤的损伤）脱手套，手消毒液消毒双手，戴手套注意切忌将导管拔出体外操作操作使用一次性酒精棉棒，去除胶布痕迹（避开穿刺点）使用一次性镊子夹取生理盐水棉球擦拭穿刺点软化并清除痂皮及污垢查看穿刺点局部情况，以及外露导管长度，必要时予以调整或修剪操作去除旧接头，酒精棉片消毒接口外缘（用力旋转摩擦15秒以上）连接20ml针筒，抽吸回血轻轻拉动针栓，抽吸回血至延长管内，并确认回血是否通畅操作若抽出血凝块，抽血至针筒中，弃去操作确认回血通畅后，脉冲式冲管：用右手大鱼际有节律的
4、推动注射器活塞，轻一下、重一下，有节律的推注NS，使NS产生湍流，冲刷干净导管管壁观察穿刺点及导管有无渗水、渗液；导管是否通畅；并询问患者有无不适正压封管：缓慢推注剩余最后0.5mlNS时，边推注边关闭拇指夹操作连接带有接头的针筒（避免污染已消毒的接口）操作 消毒液：碘棒 范围：大于贴膜范围 顺序：穿刺点为中心从内至外消毒 顺时针-逆时针-再顺时针消毒皮肤导管-待干操作1.1.戴无菌手套，取无菌酒精棉球擦拭皮肤脱碘,待干2.2.取出皮肤保护剂,均匀涂抹于皮肤表面,充分待干3.将导管固定在正中，关闭两侧固定夹4.撕去两侧的贴纸,将思乐固定垫扣与皮肤完全贴合宣教向患者宣教：如局部有红肿、皮肤瘙痒、
5、疼痛、皮疹等不适症状，或贴膜卷边脱落，或思乐扣松动，导管脱出、导管断裂、不明原因发热等，应尽快联系护士可以使用POWER PICC进行常规加压输液，能用于高压注射泵推注造影剂等导管放置时间1年记录时间时间日期日期更换更换贴膜贴膜 封管液封管液脉冲脉冲正压正压封管封管更换接头更换接头体体内内长长度度外外露露长长度度臂臂围围局部状况局部状况 备注备注签签名名生理生理盐水盐水肝素肝素钠钠非正非正压压正正压压正正常常异异常常8/188/18美舒美舒35350 02424*POWER PICCPICCPICC维护注意事项（一）维护注意事项（一）PICC常规维护间隔是每周一次，如有异常应及时予以维护 置入
6、中心静脉导管后24h，应常规更换敷料 使用纱布敷料覆盖穿刺点，应48h内更换敷料 勿用酒精棉球、石油醚棉球擦拭穿刺点，以免引起化学性静脉炎及感染 消毒导管和冲管时，应避免将导管拽出 禁止将导管体外部分人为地移入体内 如导管回缩，应恢复至置管后的外露长度，反复回缩可采用思乐扣（POWER PICC建议使用思乐扣）一旦导管堵塞，切不可用力推注，应试用尿激酶疏通 固定是妥善调整外露导管形状，避免活动时导管折叠、移动，以及局部皮肤压痕 导管留置时间1年PICCPICC维护注意事项（二）维护注意事项（二）PICC并发症的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导
7、管异位7拔管困难8PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8皮肤反应包括接触性皮炎和皮肤张力性损伤，发生率：5.4%-19%接触性皮炎:红斑、肿胀、丘疹、瘙痒局部烧灼感，重者可以出现水泡、糜烂、渗出，少数严重者可以继发感染皮肤张力性损伤红斑、水泡，常见于透明贴膜的周边临床表现皮肤反应皮肤反应预防实施导管维护人员掌握相关的专业知识和操作技能合理选择消毒剂、敷料、导管材质等用物每天评估穿刺点及周围皮肤情况维护操作规范，对于有皮肤反应的患者及早采取干预措施加强患者及家属的教育，教会皮肤反应的观察，提高患者自护能力和导管维
8、护的依从性提供丰富的维护用品，满足患者需要皮肤反应处理原则：寻找过敏原，去除过敏物质；对症处理；抗过敏治疗消毒剂选择：2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏2碘酊溶液和75酒精敷料的选择：高透气性透明敷贴（点状胶贴膜 IV-3000）；纱布敷料；水胶体敷料局部用药：遵医嘱用药（炉甘石洗剂；糖皮质激素软膏或霜剂；伴感染时可用抗生素软膏如莫匹罗星等）全身治疗：抗组胺药物（扑尔敏等）；糖皮质激素；皮肤反应处理 重视评估 无菌操作，预防感染 纱布敷料更换时间48小时 注意导管的固定 患者教育（自我观察、按时维护）风险告知（导管滑脱、感染、张力性水泡等）护理记录注意点常规
9、皮肤消毒局部涂抗过敏软膏（如艾洛松等）根据涂药的面积，选择恰当的固定导管方法面积小：用无菌棉片（或修剪过的无菌纱布）覆盖，其外再用薄膜固定面积大：先用无菌纱布覆盖，其外再用面积大于第一层的无菌纱布固定用纱布固定，每48h消毒并更换敷料加强对患者的宣教（活动）过敏性皮炎 的局部处理PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8导管堵塞概述导管堵塞是指血管内置导管部分或者完全堵塞，致使液体或者药物输注受阻或者受限文献报告PICC导管堵塞发生率高达21.3%，是非计划性拔管的主要原因之一。导管堵塞概述根据原因可分为三大类血凝
10、性堵管药物性堵管机械性堵管药物间存在配伍禁忌输注的药物结晶高分子药物沉淀导管打折导管紧贴血管壁胸腔内压力增加导管末端位置不对高凝状态导管维护不当导管堵塞预防A-C-L导管维护脉冲式冲管，正压封管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定加强输液监测导管末端位置应保持正确尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）C-Clear 冲管L Lock 封管尿激酶：5000u/mi，注入导管38)、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外
11、周静脉血培养细菌或真菌阳性 从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管相关性感染概述 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行播散 纤维蛋白鞘或形成的血栓 没有使用无菌技术病原体来源导管相关性感染概述环境导管因素（材质、管腔数）留置部位、时间维护用品（接头，固定器）液体或装置污染用药类型（肠外营养）纤维蛋白鞘或者血栓患者维护的依从性患者身体状况操作者因素相关因素加强培训及质量监管建立专业的置管团队选择合适的导管材质及穿刺部位加强手部卫生使用氯已定消毒皮肤选择合适的敷料、导管固定用具及时更换选用合适的输液用具及输液附件，洗必泰/酒精擦拭接口（15s）移除不必要的中心静脉
12、导管掌握正确的封管方法，选用合适的封管液留置导管采用最大无菌屏障预防CRBSI的措施疑似导管相关性感染处理针对中心血管输液装置（CVAD）的综合处理措施应由医生、护士、患者共同基于以下几点决定 输液装置的类型（如经皮穿刺或外科手术留置的长期导管）重新进行CVAD插管的难易程度 是否存在血流动力学紊乱 血培养所证实的感染微生物 其他伴随的复杂情况（如严重的败血症、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎或其他血管硬件的存在）仅存在体温升高时，不推荐立即移除功能正常的CVAD。临床征象，如体温升高，伴随或不伴随寒颤及穿刺处的炎症反应及化脓，均不是血液感染的可靠指征导管相关性感染处理对置管另一侧肢体和CVAD留
13、取血培养。详见基础护理操作流程之“静脉采血”导管尖端培养时避免污染，及时送检有局部感染存在时，可收集CVAD穿刺处分泌物进行培养，并确定菌群和药敏；抗生素治疗；PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8导管相关静脉血栓概述导管相关静脉血栓（Catheter Related Thrombosis）是指导管所在的血管内壁及导管壁血凝块的形成。文献报道的发生率差异很大多种因素影响血栓的形成动态监测D二聚体变化，比基线测定更为有意义。在检测过程中，D二聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象诊断上肢深静脉血栓首选彩色多普勒，静
14、脉造影是金标准导管相关静脉血栓概述大多数没有症状疼痛肿胀侧枝静脉扩张皮肤温度、颜色改变临床表现静脉血栓概述病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症血流速度减慢血液高凝状态相关因素导管因素血管内皮损伤自身疾病导管规格材质置管静脉选择药物因素导管末端位置留置 时间导管 感染肿瘤骨折肾病产后吸烟肥胖制动高龄抗肿瘤药避孕药止血药免疫抑制剂静脉血栓预防保持导管末端在上腔静脉的下1/3，上腔静脉与右心房的连接处根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管全面评估危险因素正确选择穿刺部位和血管经培训的专业人员置管和维护，妥善固定导管置管肢体恰当的
15、运动、避免置管肢体受压、适当饮水肢体出现肿胀、疼痛等应及时报告不建议预防性使用抗凝治疗（关注受益 出血风险）导管相关性静脉血栓处理抬高患肢，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况如果导管没有作用时，需要及时拔除；如果PICC导管还是有作用的，无需立即拔除急性上肢深静脉血栓累及腋静脉或更近端静脉者，需要马上使用低分子肝素针，需要抗凝治疗至少3个月溶栓指证：症状严重;血栓累及锁骨下静脉和腋静脉;病程14天;一般情况良好;出血风险小 PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关
16、性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8静脉炎-概述主要是由各种原因导致血管内膜受损继发的炎症反应PICC置管和留置期间发生的静脉炎包括机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎等 机械性静脉炎好发于置管后48-72小时，发生部位多位于穿刺点上方的肢体，表现为穿刺点上方沿静脉走向的发红、疼痛、条索样肿张，严重者有肢体的肿胀机械性静脉炎 导管型号和材质 置管部位与方法 异物刺激及过敏体质 置管技术 导管的维护（固定）置管侧手臂的活动情况 患者个体情况（年龄、基础疾病、心理、血容量）原 因机械性静脉炎预防训练有素的PICC专科护士全面的患者评估穿刺前介绍穿刺程序，做好心理护理，降低应激反应选
17、择合适的部位和静脉，贵要静脉为首选超声引导下置管选择适当的导管接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，导管充分地浸泡在生理盐水中及早采取预防措施，如采用湿热敷等PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8穿刺点渗液多为无色透明或淡黄色液体可发生于导管留置的任何时间段，发生率3.4%原因多种多样 过敏排异 淋巴管损伤 低蛋白血症 局部炎症 纤维蛋白鞘 导管破损穿刺点渗液概述穿刺点渗液预防 置管前评估 检查置管前导管的完整性和瓣膜功能 改进穿刺技术，提高穿刺成功率 不可暴力冲管，用大于10ml的注射器冲管、不可以造影剂团注
18、（耐高压导管除外）预防纤维蛋白鞘的形成穿刺点渗液处理纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白低蛋白血症者：根据患者检验结果，遵医嘱适量补充人血清蛋白肿瘤、老年患者全身情况差者：遵医嘱改善患者全身情况淋巴管受损者：加压包扎、加强换药，预防感染，严重者拔管导管破裂者：外留导管破裂者，剪除破裂部分。体内导管破裂者拔管加压包扎 勤换药 防感染PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8PICC置管路径深静脉浅静脉尺静脉桡静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉肱静脉两条（与同名动脉相伴行）贵要静脉肘正中静脉头静脉头静脉导管移位概述
19、原发性异位可能发生在插管过程中,导管进入各种异常位置 部位：包括对侧无门静脉及锁骨下静脉，同侧或对侧颈内静脉、奇静脉胸廓内静脉右心房或右心室 原因：静脉的解剖（静脉瓣、走向）；淋巴结和肿块压迫；患者体位、操作者技术(测量、送管方式，预防措施）发生率：3.7-40导管移位概述继发性异位，也称导管头端移位，可发生在导管留置期间的任何时间 常见部位:包括颈内静脉、无名静脉锁骨下静脉、腋窝静脉、奇静脉 原因:胸腔内压改变、颈部或手臂移动、高压注射或冲洗导管、正压通气、充血性心力衰竭 发生率：3%-12%应重视观察患者症状和体征，如患者主诉颈部过水声、手臂/肩部疼痛、胸闷/胸痛、心悸，或出现心律不齐甚至
20、心脏骤停当导管送入至预测长度后，可使用超声探头观察双侧颈内静脉，以排除导管头端进入颈内静脉，并及时调整熟悉X线胸片检查结果的判断，需要时可进行正确的复位，并再次进行胸部X线检查以确认头端位置，记录所有采取的措施发生导管异位后可采取以下方法复位：压迫颈内静脉、生理盐水推注、各类X线透视仪器监控下操作等导管的复位需在最大无菌屏障和无菌操作下完成 导管异位预防与处理导管异位预防与处理继发导管异位复位时，不应该将PICC导管体外部分推进血管内，这部分导管已接触到穿刺点周围的皮肤。皮肤不能提供无菌条件，尚没有研究结果表明在置管后多长时间内可允许此项操作一般情况下，X线胸片采用后前位片，卧床患者则需要进行
21、前后位胸部X线检查。必要时，需进行侧位胸部X线检查以确认一些异常的导管头端位置，如奇静脉反复的导管头端位置调整，X线胸片仍显示头端位置异位，提示患者可能血管解剖异常，如永存左侧上腔静脉或双上腔静脉，该导管应谨慎使用PICC导管头端无法复位而影响到导管功能时，应重新置管或拔除导管PICC使用中问题的预防和处理皮肤反应1导管堵塞2导管相关性感染3导管相关性血栓4静脉炎5穿刺点渗液6导管异位7拔管困难8原因患者紧张静脉痉挛血栓形成静脉炎、感染导管异位导管打结临床表现导管拔出时有阻力，拔不动；或者拔出的导管全部或者部分回缩到血管拔管困难概况导管拔除困难预防和处理拔管前向病人解释拔管的过程和需要配合的事
22、项拔管有阻力，停止拔管，改变体位，尝试拔管，仍有阻力，热敷15-20分钟阻力仍然存在，应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结 静脉痉挛 在穿刺部位盖上纱布敷料并固定，12-24小时候再尝试拔除 纤维蛋白鞘和血栓形成5000u/ml尿激酶1-2ml 封管，封管时间20分钟或者更长时间介入或手术取出导管（罕见）记录拔管过程、异常情况、相关检查、处理措施导管可能在拔除前已受损，或在拔除的过程中过分用力所致。拔管过程中出现导管断裂 导管外在剩余部分还有足够长度可将导管拔出，则继续拔除。导管于穿刺点处断裂，应采用钳夹夹闭导管，并在上肢系止血带以防断管移位，静脉切开术取出导管 导管于穿刺点以上的静脉内完全断
23、裂，立即在上臂的最高部位结扎 患者置于头高脚低位，观察患者有无呼吸急促、心动过速、意识混乱、面色苍白、低血压等症状出现。断管要由介入放射科医生、胸外科医生或血管科医生取出。导管断裂的紧急处理 在穿刺部位捏紧PICC导管，平行于皮肤、缓慢、一小段一小段，每次拔出约2-3cm，拔除导管后，穿刺部位覆盖纱布敷料，轻轻按压至停止出血，贴上密闭性敷料，24小时后观察观察穿刺点愈合情况。检查导管的完整性。拔管注意：患者教育的几个要点自我观察：穿刺点、局部皮肤、贴膜、导管无回血、拇指夹夹闭日常生活：置管侧手臂不负重、不受压、保持贴膜 范围干燥，不在置管侧手臂测血压，如测血压后及时冲洗导管体育运动：避免大甩臂运动、负重训练、游泳等维护时间和预约方法潜在的并发症及干预措施患者教育的几个要点 穿刺点：红、肿、痛、脓液 手臂：红、肿、热、痛、臂围增粗、活动障碍 敷 料：污染、潮湿、翘起、脱落 导 管：回血、漏水、脱出、折断 输 液时：注射时疼痛、输液停滴、缓慢 体温：不明原因发热出现下列情况须及时报告护士
