1、CKD中丙型肝炎预防、诊断、中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读评估和治疗的指南解读 山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科 李荣山李荣山概概 述述 慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKD）患者中丙型肝炎病）患者中丙型肝炎病毒（毒（HCV）感染的发生率较普通人群高。）感染的发生率较普通人群高。处于处于CKD各个阶段的患者均可感染各个阶段的患者均可感染 HCV。而且而且HCV本身可以引起肾脏损害。本身可以引起肾脏损害。HCV感染是一个世界性问题，在发达国家感染是一个世界性问题，在发达国家和发展中国家都存在。和发展中国家都存在。概概 述述 2008年，全球改善肾脏病预后委员会（年，
2、全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）组织国）组织国际上肾脏病学、感染病学和病毒学等方面专家，历时际上肾脏病学、感染病学和病毒学等方面专家，历时3年年左右，完成了全球第一个有关左右，完成了全球第一个有关CKD患者患者HCV感染问题的感染问题的临床指南临床指南慢性肾脏疾病中丙型肝炎预防、诊断、慢性肾脏疾病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南评价和治疗指南。该指南共分为该指南共分为5个部分，包括丙肝病毒检测、合理治疗、个部分，包括丙肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾肾
3、者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等内容。炎的诊断与治疗等内容。推荐强度推荐强度推荐推荐强度强度推荐描述推荐描述推荐强度基础推荐强度基础强强一种干预手段一种干预手段“应应该做该做”“高高”质量的依据，证据确质量的依据，证据确凿，理由充分。凿，理由充分。中等中等 一种干预手段一种干预手段“应应该考虑该考虑”“中等中等”质量的依据，有一质量的依据，有一定证据和理由。定证据和理由。弱弱一种干预手段一种干预手段“应应该建议该建议”“低低”或或“非常低非常低”质量的质量的依据，证据不足，理由欠依据，证据不足，理由欠充分。充分。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测
4、和评价 1.1 决定哪些决定哪些CKD患者应当接受患者应当接受HCV检测检测 1.1.1 建议建议CKD患者接受患者接受HCV感染的检测。（弱）感染的检测。（弱）CKD患者中患者中HCV感染的发生率较普通人群高。在感染的发生率较普通人群高。在CKD患患者中检测者中检测HCV感染的主要原因有：感染的主要原因有：1、寻找、寻找CKD的病因（是否是的病因（是否是HCV相关性相关性GN）；）；2、血液透析中心、血液透析中心HCV感染的控制；感染的控制；3、决定肾移植前、后的处理。、决定肾移植前、后的处理。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价 1.1.2 维持性血液透析患者（维持性
5、血液透析患者（CKD 5期透析患者）和等待期透析患者）和等待肾移植患者应接受肾移植患者应接受HCV感染的检测。（强）感染的检测。（强）在在CKD 5期的血液透析患者中，期的血液透析患者中，HCV患病率要远高于普通人患病率要远高于普通人群。特别是在发展中国家，血液透析患者群。特别是在发展中国家，血液透析患者HCV感染的发生率感染的发生率更高，在巴西达更高，在巴西达2447%，印度为，印度为1245%，约旦为，约旦为35%，萨，萨特阿拉伯为特阿拉伯为43%。肾移植后肾移植后HCV感染的治疗与排斥风险增加相关。因此，为选感染的治疗与排斥风险增加相关。因此，为选择合适肾移植受体，强制性检查择合适肾移植
6、受体，强制性检查HCV应该作为移植前评估的应该作为移植前评估的一部分，在移植后测试一部分，在移植后测试HCV亦应该是强制性的。亦应该是强制性的。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价 1.2 关于维持性血液透析患者关于维持性血液透析患者HCV感染的检测感染的检测 1.2.1 维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心转诊至新的透析中心时，应接受转诊至新的透析中心时，应接受HCV感染的检测感染的检测。（强）。（强）在在HCV低流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用酶低流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用酶免疫学检测（
7、免疫学检测（EIA）（如有可能，继之检测病毒核酸）。）（如有可能，继之检测病毒核酸）。（中）（中）在在HCV高流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用核高流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用核酸检测方法（酸检测方法（NAT）。（中）。（中）HCV感染的流行情况决定于：感染的流行情况决定于：1、透析方式：血液透析中心透析家庭透析腹膜透析。、透析方式：血液透析中心透析家庭透析腹膜透析。2、血液透析。、血液透析。3、输血史及器官移植之前对供者筛查。、输血史及器官移植之前对供者筛查。4、血透中心、血透中心HCV感染的发生率。感染的发生率。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价血
8、液透析患者血液透析患者HCV感染诊断流程感染诊断流程指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价 1.2.2 对对HCV感染检测阴性的血液透析患者，应考虑感染检测阴性的血液透析患者，应考虑每每612月以月以EIA方法重复检测。（中）方法重复检测。（中）EIA及及NAT检测阴性的患者被认为是低危患者，但这些患者如果检测阴性的患者被认为是低危患者，但这些患者如果有有ALT的升高或静脉吸毒，其感染的升高或静脉吸毒，其感染HCV的可能性增加。的可能性增加。对于家庭血液透析的患者，复查对于家庭血液透析的患者，复查HCV感染的间期应延长。感染的间期应延长。指南指南1CKD患者中患者中HCV的
9、检测和评价的检测和评价 1.2.3 当血液透析患者出现不明原因的转氨酶增高时，应当血液透析患者出现不明原因的转氨酶增高时，应对其采用核酸检测方法检测对其采用核酸检测方法检测HCV感染（强）感染（强）对于可疑急性对于可疑急性HCV感染的患者，抗感染的患者，抗-HCV抗体阴性不能排抗体阴性不能排除除HCV感染。这是因为感染。这是因为HCV感染之后，感染之后，HCV RNA可以在可以在1-2周内检测到，但抗周内检测到，但抗-HCV抗体需在抗体需在8周后才能检出。周后才能检出。急性急性HCV感染的患者，血清感染的患者，血清ALT水平升高，对水平升高，对CKD 5期期的患者要常规检测的患者要常规检测AL
10、T，若，若ALT较基础水平明显升高，提较基础水平明显升高，提示可能有示可能有HCV近期感染。近期感染。血液透析患者的血液透析患者的ALT水平较无肾脏病者低，无法解释的水平较无肾脏病者低，无法解释的ALT水平升高要及时检测水平升高要及时检测HCV。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.2.4 如果血液透析中心新出现的如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为感染被疑为医院感染所致，应采用核酸检测方法检测所有暴露医院感染所致，应采用核酸检测方法检测所有暴露患者是否感染患者是否感染HCV。（强）。（强）建议对病毒核酸检测阴性的患者在建议对病毒核酸检测阴性的患者在212周后重周后
11、重复检测。（弱）复检测。（弱）如果血液透析中心新出现的如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致，感染被疑为医院感染所致，对该中心的其他患者进行及时检测有利于发现对该中心的其他患者进行及时检测有利于发现HCV的流行，的流行，从而有利于患者的及时治疗，改善预后。从而有利于患者的及时治疗，改善预后。EIA检测阳性而高敏检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者提示已经痊愈，或检测阴性的患者提示已经痊愈，或NAT假阴性，罕见的原因是间断阳性或低水平病毒血症。为假阴性，罕见的原因是间断阳性或低水平病毒血症。为防止漏诊，防止漏诊，EIA检测阳性而高敏检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者建议复检测阴性的患
12、者建议复查。查。指南指南1小结小结 对于对于HCV高流行的血透中心，应该保证每一个患者均进高流行的血透中心，应该保证每一个患者均进行过一次行过一次NAT法检测（一些法检测（一些EIA法检测阴性的病人实际上法检测阴性的病人实际上HCV RNA是阳性的）。是阳性的）。急诊透析的可疑急诊透析的可疑HCV感染患者，如果没有既往感染患者，如果没有既往NAT检测检测的记录，在进入透析前必须进行的记录，在进入透析前必须进行NAT检测。检测。EIA阴性的患者一旦因为有危险因素改变，或暴露于阴性的患者一旦因为有危险因素改变，或暴露于HCV感染高危状态时，应该进行感染高危状态时，应该进行NAT检测。检测。来自来自
13、HCV患病率低的透析中心、低患病率的地区和国家患病率低的透析中心、低患病率的地区和国家的患者以及低危感染人群应该进行的患者以及低危感染人群应该进行EIA检测。检测。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 尽管尽管CKD患者患者HCV感染的发生率较一般人群高，但感染的发生率较一般人群高，但迄今为止所有关于迄今为止所有关于HCV治疗的大型治疗的大型RCT研究均将研究均将CKD患者排除在外，所以对于患者排除在外，所以对于CKD患者抗病毒治疗患者抗病毒治疗的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。本指南是根据本指南是根据CKD患者患者HCV
14、感染治疗的现有研究结感染治疗的现有研究结果制定的，其中也参考了非果制定的，其中也参考了非CKD患者患者HCV感染治疗感染治疗的内容。的内容。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 以干扰素为基础的治疗方法在不同的研究以干扰素为基础的治疗方法在不同的研究中千差万别，使得它们之间的比较非常困中千差万别，使得它们之间的比较非常困难。因此，借鉴非难。因此，借鉴非CKD患者患者HCV感染治疗感染治疗的成熟经验非常重要。的成熟经验非常重要。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1 感染感染HCV的的CKD患者的抗病毒药物治疗评价患者的抗病毒药物治疗评价 2.1.1 建议对感染
15、建议对感染HCV的的CKD患者进行抗病毒治疗评价。（弱）患者进行抗病毒治疗评价。（弱）对于对于CKD患者患者HCV感染治疗方法的选择应该以肝脏组织学改变、感染治疗方法的选择应该以肝脏组织学改变、年龄、并发症及对治疗的耐受性为基础。年龄、并发症及对治疗的耐受性为基础。NIH早在早在2002年的共识指出，对于年的共识指出，对于HCV感染患者在治疗之前进感染患者在治疗之前进行肝活检并非必需。这个指南认为只有对行肝活检并非必需。这个指南认为只有对HCV基因型为基因型为1、4型型的患者，需要进行肝活检，而对于基因型为的患者，需要进行肝活检，而对于基因型为2、3型的患者，不型的患者，不必进行肝活检，因为这
16、些病人对治疗的反应性很高（在必进行肝活检，因为这些病人对治疗的反应性很高（在80%以以上）。必需指出的是，这些研究中研究对象是排除了上）。必需指出的是，这些研究中研究对象是排除了CKD患者患者的。因此，这些原则用于的。因此，这些原则用于CKD患者只能作为参考。患者只能作为参考。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1.2 建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗，这些潜在的益处和危险性包括预期的治疗和如何治疗，这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症。（弱）生存期、是否需要肾移植以
17、及可能发生的并发症。（弱）成功的治疗可能带来的益处有：延缓肝脏疾病的进展和减少成功的治疗可能带来的益处有：延缓肝脏疾病的进展和减少HCV患者移植以患者移植以后的并发症。后的并发症。然而，因为然而，因为HCV感染并无明显症状，对于由于并发症（如心血管并发症）预感染并无明显症状，对于由于并发症（如心血管并发症）预计的生存时间不足计的生存时间不足5年的患者，特别是对肝活检无广泛纤维化的患者，不建议年的患者，特别是对肝活检无广泛纤维化的患者，不建议抗抗HCV治疗。治疗。研究表明，以干扰素为基础的抗病毒治疗对于维持性血液透析患者持续病毒研究表明，以干扰素为基础的抗病毒治疗对于维持性血液透析患者持续病毒学
18、应答（学应答（SVR）尚可，但总体效果并不理想。）尚可，但总体效果并不理想。维持性血液透析患者对干扰素的耐受性不能非维持性血液透析患者对干扰素的耐受性不能非CKD患者。而且对于患者。而且对于IFN的副的副作用，维持性血液透析患者表现与一般患者不同。对于作用，维持性血液透析患者表现与一般患者不同。对于CKD患者，除感冒样患者，除感冒样症状外，其他导致症状外，其他导致IFN治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。对于治疗的反应性，三分之一的维持性血液透析患者达到对于治疗的反应性，三分之一的维持性血液透析患者达到SVR，而非，而非CKD患患者，者，1型
19、达到型达到SVR的比例为的比例为4246%。2、3型为型为7682%。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1.3 CKD患者（肾移植受者除外）发生急性患者（肾移植受者除外）发生急性HCV感染时，感染时，不建议给予不建议给予12周以上的观察期来判定是否会出现自发病周以上的观察期来判定是否会出现自发病毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）本条指南的强度等级很低。原始支撑材料来源于维持性血透患本条指南的强度等级很低。原始支撑材料来源于维持性血透患者在透析过程中发生感染。者在透析过程中发生感染。透析患者急性透析患者急性HCV感染的相关资料很少。
20、最近有报道，感染的相关资料很少。最近有报道，HCV RNA自发永久清除率为自发永久清除率为530%。急性。急性HCV感染后感染后HCV RNA的的清除发生于清除发生于12周后，在周后，在12月之后仍保持月之后仍保持SVR。目前的研究提示。目前的研究提示透析患者透析患者SVR较一般人群（较一般人群（50%）低。）低。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1.4 建议对建议对HCV感染的肾移植患者进行治疗（见指南感染的肾移植患者进行治疗（见指南4部分）。（弱）部分）。（弱）HCV感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。肾
21、移植后血清抗肾移植后血清抗-HCV阳性的患者易合并急性肾炎、移植肾脏阳性的患者易合并急性肾炎、移植肾脏HCV相关性肾炎和慢性移植物肾病。相关性肾炎和慢性移植物肾病。因为易发生这些肝外并发症，因为易发生这些肝外并发症，HCV感染的肾移植处理与未感感染的肾移植处理与未感染者不同。染者不同。对于对于HCV感染的感染的CKD患者即使肝活检提示肝脏病患者即使肝活检提示肝脏病变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1.5 对于对于HCV感染的肾移植受者，以干扰素为基础的治感染的肾移植受
22、者，以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥（包括纤维淤胆性肝炎及危及生命疗易导致移植物排斥（包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎），建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后的血管炎），建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗果时给予治疗。（弱）。（弱）移植肾功能障碍或丧失是移植后移植肾功能障碍或丧失是移植后IFN治疗常见的并发症。治疗常见的并发症。抗病毒治疗的中断最常见的原因与抗病毒治疗的中断最常见的原因与IFN诱导的急性排斥反应有关，诱导的急性排斥反应有关，这种排斥反应常是糖皮质激素抵抗型的，而且损伤不可逆。有这种排斥反应常是糖皮质激素抵抗型的，而且损伤不可逆。有报道报道IFN单一或联合（
23、利巴韦林）治疗后发生移植排斥反应。美单一或联合（利巴韦林）治疗后发生移植排斥反应。美国肝病学会（国肝病学会（AASLD）特别指出，）特别指出，肾移植是肾移植是IFN治疗治疗HCV感染感染的禁忌症。的禁忌症。但这方面的证据目前尚不充分。但这方面的证据目前尚不充分。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.1.6 建议对建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗（见指南行抗病毒治疗（见指南5.3）。（弱）。（弱）指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.2 根据根据CKD分期决定分期决定HCV感染的治疗感染的治疗 CKD患者肾功能情况对抗患者肾
24、功能情况对抗HCV药物的药代动力学有重药物的药代动力学有重要影响。肾脏的滤过和分解作用对于要影响。肾脏的滤过和分解作用对于IFN和利巴韦林的和利巴韦林的清除具有重要作用，清除具有重要作用，对对CKD患者应该慎用，且根据肾患者应该慎用，且根据肾功能调整用量。功能调整用量。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.2.1 对于对于CKD 1期和期和2期的期的HCV感染患者，建议与普通的感染患者，建议与普通的HCV感染者治疗一样，可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联感染者治疗一样，可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。（弱）合治疗。（弱）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱
25、）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱）对肾功能正常的对肾功能正常的HCV感染患者的感染患者的RCT研究显示，目前最为有研究显示，目前最为有效的治疗是每周静脉注射聚乙二醇干扰素联合口服利巴韦林。效的治疗是每周静脉注射聚乙二醇干扰素联合口服利巴韦林。这正是目前这正是目前HCV感染的标准方案感染的标准方案。本指南是根据三个大样本。本指南是根据三个大样本的随机实验制定的。的随机实验制定的。目前的研究显示，肾功能轻度受损（目前的研究显示，肾功能轻度受损（GFR大于大于50ml/min）并）并不影响不影响IFN和利巴韦林的有效性和安全性。因此，指南推荐对和利巴韦林的有效性和安全性。因此，指
26、南推荐对于于CKD 1期和期和2期的期的HCV感染患者，可以与普通的感染患者，可以与普通的HCV感染者感染者治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.2.2 CKD 3期、期、4期和非透析的期和非透析的5期期HCV感染患者，建议感染患者，建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗，并根据肾功能水平调节采用单剂聚乙二醇干扰素治疗，并根据肾功能水平调节剂量。（弱）剂量。（弱）对于对于CKD3-5期的患者，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的研期的患者，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的研究很少。仅有的资料是
27、关于透析患者的研究。究很少。仅有的资料是关于透析患者的研究。CKD34期患者期患者IFN的清除情况资料有限。的清除情况资料有限。目前认为可能在这个阶段目前认为可能在这个阶段IFN的清除减少，需要调整剂量。肾功的清除减少，需要调整剂量。肾功能的下降（能的下降（CKD34期）可能使得干扰素联合利巴韦林治疗的副期）可能使得干扰素联合利巴韦林治疗的副作用增加。利巴韦林在溶血性贫血患者是限制使用的，在作用增加。利巴韦林在溶血性贫血患者是限制使用的，在CKD患者应用就更加危险，因为这些患者常有贫血和其他并发症。患者应用就更加危险，因为这些患者常有贫血和其他并发症。其他指南也不推荐其他指南也不推荐GFR小于
28、小于50ml/min的患者使用利巴韦林治疗的患者使用利巴韦林治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.2.3 对于对于CKD 5期的维持血液透析期的维持血液透析HCV感染者，感染者，当 肾 小 球 滤 过 率（当 肾 小 球 滤 过 率（G F R）低 于）低 于 1 5 m l/（min1.73m2）时，建议采用干扰素单独治疗并）时，建议采用干扰素单独治疗并根据根据GFR调整剂量调整剂量。（弱）。（弱）现有的证据支持给予维持血液透析患者单用标准方案现有的证据支持给予维持血液透析患者单用标准方案的干扰素治疗。的干扰素治疗。研究表明，标准的研究表明，标准的IFN治疗方案对于维
29、持血液透析患治疗方案对于维持血液透析患者的病毒学反应较非者的病毒学反应较非CKD患者好。患者好。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.2.4 对于对于HCV感染的肾移植受者，且其抗病毒治疗感染的肾移植受者，且其抗病毒治疗的益处明确超过危害（见指南的益处明确超过危害（见指南2.1.5）时，建议采用）时，建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）标准干扰素单独治疗。（弱）HCV相关性纤维淤胆性肝炎是干扰素治疗的适应症相关性纤维淤胆性肝炎是干扰素治疗的适应症。纤维淤。纤维淤胆性肝炎预后不良。因此，这种情况下治疗的益处超过其可胆性肝炎预后不良。因此，这种情况下治疗的益处超过其可能带来的副作用
30、，应给予干扰素治疗。能带来的副作用，应给予干扰素治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.3 CKD患者抗患者抗HCV治疗应答的监测治疗应答的监测 2.3.1 建议以持续病毒学应答（建议以持续病毒学应答（SVR）作为抗病毒治疗取）作为抗病毒治疗取得应答的标准，即抗病毒治疗结束后得应答的标准，即抗病毒治疗结束后6个月个月HCV RNA仍仍保持清除状态。（保持清除状态。（弱）弱）2.3.2 如果取得如果取得SVR，建议每年检测，建议每年检测1次病毒核酸，以确次病毒核酸，以确保患者的无病毒血症。（弱）保患者的无病毒血症。（弱）对于维持血液透析的患者，建议每对于维持血液透析的患者，
31、建议每6个月重复检测病毒个月重复检测病毒核酸核酸1次。（弱）次。（弱）指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗 2.3.3 所有所有HCV感染的感染的CKD患者，不论是否出现治疗应患者，不论是否出现治疗应答，都应对其随访答，都应对其随访HCV相关的并发症。（强）相关的并发症。（强）对于有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者，应当对于有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者，应当每每6个月随访个月随访1次。（强）次。（强）建议对于无肝硬化的患者每年随访建议对于无肝硬化的患者每年随访1次。（弱）次。（弱）指南指南3血液透析中心血液透析中心HCV传播的预防传播的预防 3.1 血液透析中心应当确保
32、遵循严格的感染控制措施，防血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施，防止包括止包括HCV在内的血源性病原体的传播。（强）在内的血源性病原体的传播。（强）不推荐将不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。（弱）控制措施。（弱）不推荐不推荐HCV感染患者专用透析机。（中）感染患者专用透析机。（中）在血液透析器复用的透析中心，在在血液透析器复用的透析中心，在HCV患者透析器复患者透析器复用不可避免情况下，建议用不可避免情况下，建议HCV感染患者的透析器在严感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。（弱）格遵循感染控制措施下复用。（弱）指南指南3
33、血液透析中心血液透析中心HCV传播的预防传播的预防 3.2 感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施，防感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施，防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。（强）过污染的设备或物体表面传播。（强）建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。（弱）施监测。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 l CKD5期患者期患者HCV感染率要比健康人群高得多。感染率要比健康人群高得多。l 很多感染的患
34、者肾移植时从未诊断过肝脏疾病或者对已有很多感染的患者肾移植时从未诊断过肝脏疾病或者对已有的肝脏疾病做过全面评估。的肝脏疾病做过全面评估。一些研究表明，这些患者中近一些研究表明，这些患者中近25患者进行肝活检时已经存在明显肝脏纤维化或者硬化。患者进行肝活检时已经存在明显肝脏纤维化或者硬化。HCV感染对于感染对于CKD 5期患者的是否移植和对移植预后的影期患者的是否移植和对移植预后的影响仍然是一个具严峻的临床问题。响仍然是一个具严峻的临床问题。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.1 等待肾移植患者等待肾移植患者HCV感染的评价和处理感染的评
35、价和处理 4.1.1 对所有等待肾移植的患者都应进行对所有等待肾移植的患者都应进行HCV感染的评价感染的评价（见图）。（强）（见图）。（强）在在HCV低流行的血液透析中心，应当起始以低流行的血液透析中心，应当起始以EIA方法检方法检查查HCV感染，感染，EIA检测阳性时，检测病毒核酸。（中）检测阳性时，检测病毒核酸。（中）在在HCV高流行的血液透析中心，应当起始以核酸检测高流行的血液透析中心，应当起始以核酸检测方法检查方法检查HCV感染。（中）感染。（中）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 移植前移植前HCV感染评估流程感染评估流程指南指南
36、4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.1.2 HCV感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）虽然有研究表明移植后免疫抑制药物的使用可以促进病虽然有研究表明移植后免疫抑制药物的使用可以促进病毒复制，由此加重肝脏疾病的进展，但专家做出上述推毒复制，由此加重肝脏疾病的进展，但专家做出上述推荐的理由是：荐的理由是：到目前为止有到目前为止有3个回顾性研究表明，肾移植对个回顾性研究表明，肾移植对HCV感感染维持透析的染维持透析的CKD 5期患者生存有利；期患者生存有利；没有研究表明与维持透析的感染患者相比肾移植的感没有研究表明
37、与维持透析的感染患者相比肾移植的感染患者预后差；染患者预后差；目前肾移植已是全世界目前肾移植已是全世界HCV感染感染CKD5期患者的标准期患者的标准治疗。治疗。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.1.3 建议对建议对HCV感染的肾移植患者在移植前进行肝组织感染的肾移植患者在移植前进行肝组织学检查。（弱）学检查。（弱）4.1.4 对组织学证实为肝硬化，而临床上表现为代偿性肝对组织学证实为肝硬化，而临床上表现为代偿性肝病的病的HCV感染患者，建议仅仅在研究中心者方可考虑肾感染患者，建议仅仅在研究中心者方可考虑肾移植。（弱）移植。（弱）4.1
38、.5 建议对建议对HCV感染的肾移植患者在移植前考虑进行标感染的肾移植患者在移植前考虑进行标准的干扰素治疗。（弱）准的干扰素治疗。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.1.6 建议对已列入肾移植等待名单的患者进行建议对已列入肾移植等待名单的患者进行HCV感染感染评价。（弱）评价。（弱）对于从未检测过对于从未检测过HCV感染的患者，建议在感染的患者，建议在HCV低流行的透低流行的透析中心采用析中心采用EIA方法检测方法检测HCV感染，感染，EIA检测阳性时检测病检测阳性时检测病毒核酸；在毒核酸；在HCV高流行的透析中心，利用核酸检测方
39、法确高流行的透析中心，利用核酸检测方法确定其是否有病毒感染（见指南定其是否有病毒感染（见指南1.1.1）。（弱）。（弱）对于既往病毒血症不清楚的对于既往病毒血症不清楚的HCV感染患者，建议将其归为感染患者，建议将其归为病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 在列入肾移植等待名单前已接受抗病毒治疗并取得在列入肾移植等待名单前已接受抗病毒治疗并取得SVR的患者，至少每年重复对其检测的患者，至少每年重复对其检测1次病毒核酸（见指南次病毒核酸（见指南2.3.
40、2）（弱）；病毒核酸检测阳性时，建议将该肾脏病）（弱）；病毒核酸检测阳性时，建议将该肾脏病患者纳入患者纳入HCV感染系列，并对其者进行全面的肝脏疾病感染系列，并对其者进行全面的肝脏疾病评价。（弱）评价。（弱）对已有过肝组织学检查，但抗病毒治疗失败或拒绝治疗对已有过肝组织学检查，但抗病毒治疗失败或拒绝治疗的的HCV感染患者，建议根据其组织学分期情况，在列入感染患者，建议根据其组织学分期情况，在列入肾移植等待名单后每肾移植等待名单后每35年重复肝活年重复肝活检。（弱）检。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.2 HCV感染的肾脏供者的肾
41、脏利用感染的肾脏供者的肾脏利用 4.2.1 对所有肾移植供体都应进行对所有肾移植供体都应进行HCV感染检测。感染检测。（强）（强）建议同时采用建议同时采用EIA和核酸检测方法检测和核酸检测方法检测HCV感染。感染。（弱）（弱）4.2.2 建议将建议将HCV感染的肾脏供体，严格限制于感染的肾脏供体，严格限制于HCV 病毒核酸阳性的肾移植受者。（弱）病毒核酸阳性的肾移植受者。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.3 维持性免疫抑制剂的使用维持性免疫抑制剂的使用 所有目前常规使用的维持性免疫抑制剂可用于所有目前常规使用的维持性免疫抑制剂可
42、用于HCV感感染的肾移植受者。（弱）染的肾移植受者。（弱）目前目前HCV感染受者最合适的免疫抑制剂使用方法仍没有确定，感染受者最合适的免疫抑制剂使用方法仍没有确定，专专家认为当前所有常规的免疫抑制剂使用方法都适用于家认为当前所有常规的免疫抑制剂使用方法都适用于HCV感染肾感染肾移植受者。移植受者。鉴于大多数免疫抑制剂都有促进病毒复制的不良反应，所以具体鉴于大多数免疫抑制剂都有促进病毒复制的不良反应，所以具体使用时要根据不同个体，权衡用药对使用时要根据不同个体，权衡用药对HCV相关肝脏内外并发症的相关肝脏内外并发症的影响和排异风险来选择特定的抗排异药物。影响和排异风险来选择特定的抗排异药物。尽可
43、能使用最少量的尽可能使用最少量的维持免疫抑制药物达到有效的抗排异效果维持免疫抑制药物达到有效的抗排异效果，术后小心监测术后并，术后小心监测术后并发症和肝脏疾病，兼顾安全性和有效性。发症和肝脏疾病，兼顾安全性和有效性。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.4 肾移植受者肾移植受者HCV相关并发症处理相关并发症处理 4.4.1 建议对建议对HCV感染的肾移植受者，移植感染的肾移植受者，移植6个月后个月后至少每年评价至少每年评价1次肝脏疾病情况。（弱）次肝脏疾病情况。（弱）4.4.2 对于对于HCV感染的肾移植受者，当抗病毒治疗的感染的肾移植受
44、者，当抗病毒治疗的益处明显超过危险性时（见指南益处明显超过危险性时（见指南2.1.5和和2.2.4），建），建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）议采用标准干扰素单独治疗。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.4.3 建议对建议对HCV感染的肾移植受者进行移植后感染的肾移植受者进行移植后是否出现高血糖症的筛查。（弱）是否出现高血糖症的筛查。（弱）鉴于使用免疫抑制剂有致糖尿病的不良反应，要优鉴于使用免疫抑制剂有致糖尿病的不良反应，要优化使用剂量，在获得满意抗排异作用的同时减少高化使用剂量，在获得满意抗排异作用的同时减少高血糖风险。血糖风险
45、。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.4.4 建议对建议对HCV感染的肾移植受者至少每感染的肾移植受者至少每36月检测月检测1次蛋白尿。（弱）次蛋白尿。（弱）对于对于2次或以上检测尿蛋白次或以上检测尿蛋白/肌酐大于肌酐大于1或或24小时尿蛋小时尿蛋白大于白大于1克的新发尿蛋白阳性患者，建议对移植物进克的新发尿蛋白阳性患者，建议对移植物进行组织学检查，包括免疫荧光和电子显微镜检查。行组织学检查，包括免疫荧光和电子显微镜检查。（弱）（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理 4.4.5 由
46、于移植物排斥的危险性，建议对伴有由于移植物排斥的危险性，建议对伴有HCV相关肾小球肾炎的肾移植受者不进行以干扰相关肾小球肾炎的肾移植受者不进行以干扰素为基础的抗病毒治疗，除非治疗的益处超过治素为基础的抗病毒治疗，除非治疗的益处超过治疗的危险性。（弱）疗的危险性。（弱）指南指南5伴有伴有HCV感染者的肾脏疾病诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理 5.1 建议建议HCV感染者至少每年进行蛋白尿、血尿，感染者至少每年进行蛋白尿、血尿，eGFR检查，以发现可能的检查，以发现可能的HCV相关肾脏疾病。相关肾脏疾病。（弱）（弱）5.2 对于具有肾小球肾炎临床证据的对于具有肾小球肾炎临床证据的HCV感染患感
47、染患者，建议进行肾脏活检。（弱）者，建议进行肾脏活检。（弱）指南指南5伴有伴有HCV感染者的肾脏疾病诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理 5.3 对于对于HCV相关肾小球疾病患者，特别是膜增殖性相关肾小球疾病患者，特别是膜增殖性肾小球肾炎患者，可考虑指南肾小球肾炎患者，可考虑指南2.2中的抗病毒治疗。中的抗病毒治疗。（弱）（弱）HCV相关肾病抗病毒治疗推荐使用标准相关肾病抗病毒治疗推荐使用标准IFN或者聚乙二或者聚乙二醇修饰的醇修饰的IFN加上利巴韦林至少加上利巴韦林至少12个月个月。非冷球蛋白血症的非冷球蛋白血症的MPGN和膜性肾小球肾炎和膜性肾小球肾炎(MGN)患者患者治疗使用标准治疗使用
48、标准IFN、聚乙二醇修饰的、聚乙二醇修饰的IFN或者或者IFN加上利加上利巴韦林。巴韦林。指南指南5伴有伴有HCV感染者的肾脏疾病诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理 对于冷球蛋白血症性肾脏疾病患者，建议考虑免疫对于冷球蛋白血症性肾脏疾病患者，建议考虑免疫抑制剂治疗。（弱）抑制剂治疗。（弱）免疫抑制药物包括类固醇药物、环磷酰胺、利妥昔单抗。免疫抑制药物包括类固醇药物、环磷酰胺、利妥昔单抗。结结 语语 KDIGO指南是以目前发表的文献为基础制定的。指南是以目前发表的文献为基础制定的。由于目前关于由于目前关于CKD患者的患者的HCV感染相关研究甚少，感染相关研究甚少，本指南的许多方面参考了非本指南的许多方面参考了非CKD患者的相关内容，患者的相关内容，因此，不可避免地带来一些偏颇。因此，不可避免地带来一些偏颇。在临床工作中医生要结合具体的医疗条件及患者情在临床工作中医生要结合具体的医疗条件及患者情况，参照该指南进行使用。况，参照该指南进行使用。谢谢 谢谢!
