1、CRRT血管通路选择内容提要lCRRT理想血管通路l置管部位的选择及并发症l血管通路性能l小结理想临时血管通路需具备的条件 能在床旁简单、迅速置入能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全使用简单安全 无严重并发症无严重并发症 生物相容性好生物相容性好 能提供充足的血流量能提供充足的血流量(100400ml/min)再循环率较低再循环率较低 临时血管通路的模式(1)动脉静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点 效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min)并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血)目前很少应用临时血管通路的模式(2)静脉静脉静脉：利用血泵驱动血液循环静脉：利用血
2、泵驱动血液循环优点：优点：效率高效率高 并发症相对少并发症相对少 广泛应用于临床直接穿刺外周静脉直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用满足理想血管通路的条件目前最常用临时血管通路的建立内容提要lCRRT理想血管通路l置管部位的选择及并发症l血管通路性能l小结置管部位的选择1.1.颈内静脉颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受
3、限。优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2.2.股静脉股静脉:优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。缺点：活动受限制。缺点：活动受限制。3.3.锁骨下静脉：锁骨下静脉：优点：解剖标志清除，便于固定。优点：解剖标志清除，便于固定。缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进 而血管狭窄。而血管狭窄。置管部位的选择ICUICU中常用股静脉中常用股静脉：1.1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等
4、监测血流动力学颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.2.患者大多卧床患者大多卧床3.3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：关键：根据患者的情况选择根据患者的情况选择股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时气胸发生率时颈内静脉：股静脉局部有损伤颈内静脉：股静脉局部有损伤A concealed,randomized,multicenter,valuatorblinded,parallel-group trial.750 patients need RRT from a n
5、etwork of 9tertiary care university medical centers and 3 general hospitalsRates of infectious complicationsJAMA.2019;299(20):2413-2422JAMA.2019;299(20):2413-2422感染发生率无差异JAMA.2019;299(20):2413-2422肥胖患者股静脉感染发生率高IJV versus SCVPURPOSE:compare the incidence of symptomatic venous thrombosis.(IJV)versus(S
6、CV).A retrospective analysis238 patients279 cathetersRadiology 2000;217:8993锁骨下静脉血栓发生率高Radiology 2000;217:8993Incidence of Venous thrombosisVenous thrombosis per 100 catheter days13%13%3%3%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%颈内颈内锁骨下锁骨下00.020.020.040.040.060.060.080.080.10.10.120.1212颈内颈内锁骨下锁骨下0.12
7、0.120.00.04 4N Engl J Med 2019;348:1123-33.不宜经锁骨下静脉放置血滤导管 行行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。选择股静脉或颈内静脉。（IA）MMWR,2019,51,RR-10内容提要lCRRT理想血管通路l置管部位的选择及并发症l血管通路性能l小结Superior vena cava35%Inferiorvena cava40%Vena femoralis25%Vena jugularis interna25%V.jugularis externa 0.5%V.jugularis externa 0.
8、5%V.subclavia 5%V.subclavia 5%血流量与导管位置及深度的关系导管功能障碍定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管Multicenter,open,randomized controlled trial736 patients in ICU in France.femoral n=370 jugular n=366,(right-side position 252)Crit Care Med 2019;38,11181125 To compare dialysis catheter function according to catheter site.置管
9、部位与导管功能障碍Crit Care Med 2019;38,11181125 ICU患者首选经股静脉放置导管，尽患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。可能避免选择左颈内静脉。与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关和分布等有关血管通路性能血流量相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大也越大静脉端压力影响滤过效率静脉端压力增高静脉端压力增高导管静脉端压力差低导管静脉端压力差低滤器中血流减慢滤器
10、中血流减慢滤器阻塞滤器阻塞滤过效率下降滤过效率下降导管直径可影响滤过效率导管直径可影响滤过效率 体外实验：猪血体外实验：猪血(肝素肝素5IU/ml5IU/ml抗凝抗凝)体外循环通体外循环通过滤器过滤器(FH6S(FH6S-filters-filters were)were)通过三种型号静脉导管通过三种型号静脉导管(14G,16G,18G)(14G,16G,18G)回流回流(Vygonuele V(Vygonuele V 导管导管)观察：导管直径与滤过效率的关系观察：导管直径与滤过效率的关系导管直径与滤过效率的关系Nephrol Dial Transplant 2019;10:1093导管直径影
11、响滤过效率Nephrol Dial Transplant 2019;10:1093导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低血管通路性能再循环率Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art.InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulences Luer-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstck Klemmen Patented Clamps Hub Flex
12、ible Length of catheterFive holes for blood suction Catheter tip 血流方向血流方向 血管通路性能再循环率 再循环率计算R%=(P-A)/(P-V)R%-再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉导管溶质浓度V静脉导管溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度 血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小导管性能再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关与血流量、置管位置、置管深度有关再循环率
13、的影响因素血流速血流速越大动脉血流速越大动脉端负压越大端负压越大Kidney Int 2019;53:142-150血流速越大再血流速越大再循环率越高循环率越高Kraus M.Blood Purif.2019,13;390血流量大血流量大再循环率高再循环率高 200ml/min 250ml/min 300ml/min血流量血流量%再循环率再循环率12.812.824.524.524.724.70 05 51010151520202525303035354040454550501 12 23 3血流速大再循环率高血流量越大，再循环率越小血流量越大，再循环率越小再循环率的影响因素导管所在血管的血流
14、量 血流方向血流方向 流速流速250ml/min 17 pats250ml/min 17 pats股静脉置管再循环率高Am J Kindney Dis 1993;22:24-29流速流速400ml/min 400ml/min 股静脉股静脉(15cm)-38%(15cm)-38%颈内、锁骨下静脉颈内、锁骨下静脉 股静脉股静脉再循环率再循环率4.20%4.20%18.70%18.70%0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%31pats,38 double-lumenflow 300ml/min Canaud B.Laboratire L Lafon,2019,pp;11-22股静脉置管深度与再循环率Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29Flow 250ml/min 17 pats内容提要lCRRT理想血管通路l置管部位的选择及并发症l血管通路性能l小结l 中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路l 股静脉或颈内静脉是重症患者常用的CRRT血管通路l 关注血管通路的性能 谢 谢！
