1、1ECMOECMO操作流程与规范操作流程与规范徐永昊2ECMOECMO在呼吸衰竭中的应用在呼吸衰竭中的应用 19711971年，年，Donald HillDonald Hill成功使用成功使用ECMOECMO抢救一抢救一例例ARDSARDS患者患者 19751975年，年，NIHNIH组织了第一个使用组织了第一个使用ECMOECMO抢救抢救ARDSARDS患者的多中心研究患者的多中心研究失望的结果失望的结果 在新生儿和儿童领域仍不断发展在新生儿和儿童领域仍不断发展3ECMOECMO在呼吸衰竭中的应用在呼吸衰竭中的应用 19861986年，年，GattanoniGattanoni报告对报告对AR
2、DSARDS患者使用患者使用ECMOECMO生存率为生存率为4949重燃希望重燃希望 20062006年年CESARCESAR研究（目前最大的研究研究（目前最大的研究ECMOECMO救救治治ARDSARDS患者的患者的RCTRCT）20092009年年H1N1H1N1流感流感4ECMOECMO在我们在我们ICUICU的发展的发展 20082008年及以前：年及以前：1 1 例例 20092009年：年：6 6 例例 20102010年：年：1111例例 20112011年：年：7 7 例例 20122012年：年：5 5 例例5678ECMOECMO的适应症的适应症IndicationIndi
3、cation ELSOELSO指南指南 呼吸衰竭：呼吸衰竭：FiOFiO2 290%90%情况下情况下OI80OI90%90%，Pplat30cmH2OPplat30cmH2O）7 7天以上天以上 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病病10ECMOECMO模式的选择模式的选择 呼吸衰竭，首选呼吸衰竭，首选VVVV模式模式 循环支持，首选循环支持，首选VAVA模式模式11流量的选择流量的选择 以达到氧输送为目的以达到氧输送为目的 婴儿：婴儿：6 ml/kg/min6 ml/kg/min 儿童：儿童：4-5 ml/kg/min4-5 ml/kg/min 成人：
4、成人：3 ml/kg/min3 ml/kg/min 换算支持流量换算支持流量 婴儿：婴儿：100-120 ml/kg/min100-120 ml/kg/min 儿童：儿童：80-100 ml/kg/min 80-100 ml/kg/min 成人成人:60-80 ml/kg/min:60-80 ml/kg/min12流量的选择流量的选择 管径的大小和膜肺的技术参数决定管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量最大流量13 股静脉、颈内静脉股静脉、颈内静脉VVECMOVVECMO 双腔导管双腔导管 股静脉、股动脉股静脉、股动脉VAECMOVAECMO 置管方法：穿刺（首选）置管方法：穿刺（首选）or
5、or 切开切开 对于穿刺的患者，对于穿刺的患者，B B超或透视会有帮助超或透视会有帮助 操作开始前先给予肝素操作开始前先给予肝素50-10050-100u/kgu/kg管道放置管道放置CannulationCannulation14151617双腔导管（双腔导管（VV-DLVV-DL）18管道定位管道定位第四胸椎上缘第四胸椎上缘横膈水平横膈水平19预冲好的管道预冲好的管道20维持较高的血红蛋白水平维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34COHbSaO21090 100135 859011521ECMOECMO过程中的抗凝过程中的抗凝 常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入常规肝素（不是低分子肝素）持
6、续泵入 监测监测ACTACT水平水平 建议维持水平：建议维持水平：1.51.5倍正常值水平（测定机倍正常值水平（测定机器的参考正常值）器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h10U/kg/h APTTAPTT也可以作为参考：也可以作为参考：50-65s50-65s 血小板水平血小板水平80,00080,000 各种涂层材料的使用各种涂层材料的使用22其他注意事项其他注意事项 维持适当的血容量水平、保持引流畅通维持适当的血容量水平、保持引流畅通 避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）位置低于患者体位）
7、维持适当的体温维持适当的体温23ECMOECMO过程中的并发症和处理过程中的并发症和处理24出出 血血 尽量把凝血功能恢复至目标水平（尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACTACT是否是否过高，先恢复到过高，先恢复到1.51.5倍正常值水平）倍正常值水平）血小板保持在血小板保持在100,000100,000以上以上 AmicarAmicar（氨基己酸）（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后当有纤溶表现或手术后 抑肽酶血小板功能异抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后常、心脏体循手术后 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆25置管部位出血置管部位出血 最常见，尤其在切开最常见，尤其在切开置管后置管后 导管移位？松动？导
8、管移位？松动？处理方法：局部压迫处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况观察动脉端引流情况 难以止血外科止血难以止血外科止血26粘膜出血粘膜出血 鼻腔填塞鼻腔填塞 口腔口腔 气道粘膜气道粘膜 直肠痔疮直肠痔疮 膀胱选用较大号尿管水囊压迫膀胱选用较大号尿管水囊压迫27子宫内膜子宫内膜 月经少见月经少见 即使出现一般较轻、可以自行止血即使出现一般较轻、可以自行止血 产后出血：首先排除宫腔内残留物产后出血：首先排除宫腔内残留物 气囊压迫止血气囊压迫止血 子宫切除子宫切除28消化道出血消化道出血 常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 想办法明确出血部位：内镜、介入想办法明确
9、出血部位：内镜、介入 内镜下止血或介入下止血内镜下止血或介入下止血 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态29颅内出血颅内出血 致命的并发症致命的并发症 撤离撤离ECMOECMO 外科手术外科手术30咯血咯血 垂体后叶素、垂体后叶素、EACAEACA 纤支镜：引流、明确纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理出血部位、局部处理 降低降低ACTACT水平水平 介入介入 钳夹气管插管，等待钳夹气管插管，等待出血自行停止？出血自行停止？31ECMOECMO支持下介入止血支持下介入止血32 当所有方法均不能止血时停用肝素、当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗鱼精蛋
10、白对抗 提高血流量、使用较短的管道提高血流量、使用较短的管道 材料的发展使无肝素时间可以更长材料的发展使无肝素时间可以更长33溶溶 血血 定义：血游离血红蛋白升高定义：血游离血红蛋白升高（正常（正常10mg/dl10mg/dl）浓茶样尿、黄疸浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负引流不畅（动脉端负压低于压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、回流不畅（管径过小、静脉压过高）静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件抗凝，更换部件34血栓形成血栓形成 膜肺、泵、管道膜肺、泵、管道35
11、血浆渗漏血浆渗漏 处理处理 输血浆输血浆 维持循环维持循环 尽快更换膜尽快更换膜肺肺36肺栓塞肺栓塞 ECMOECMO治疗过程中的并发症治疗过程中的并发症 ECMOECMO用于支持肺栓塞患者用于支持肺栓塞患者 使用使用V-A ECMOV-A ECMO支持支持37气压伤气压伤 再尽量降低呼吸机通气压力水平再尽量降低呼吸机通气压力水平 小量气胸（压缩小于小量气胸（压缩小于5050，没有对循环造，没有对循环造成影响）等？成影响）等？大量气胸（压缩大于大量气胸（压缩大于5050或有循环改变）或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小管引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天接负压
12、，甚至停机几小时至数天38管道移位脱出管道移位脱出 可导致致命性结果可导致致命性结果 引血端：空气栓塞、离心泵失效引血端：空气栓塞、离心泵失效 回血端：瞬间大出血回血端：瞬间大出血 预防是关键：固定管道，定期检查预防是关键：固定管道，定期检查 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道尽快重新留置管道39空气进入管道空气进入管道原因：原因：接头漏气接头漏气 管道穿孔、脱出管道穿孔、脱出 三通接头的不正三通接头的不正常开放常开放 膜肺位置过高膜肺位置过高 膜肺中气体流量膜肺中气体流量过大压力过高过大压力过高处理：处理：保持管道位置保持管道位置定期认真
13、检查各个接头定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病膜肺一般放置于低于病人的位置人的位置不能堵塞膜肺的排气口不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大气流流量不能过大4041断电断电 一般机器有半小时左右的储电一般机器有半小时左右的储电 改为手动运转改为手动运转 暂停水箱工作暂停水箱工作42ECMO的撤离的撤离43患者的评估患者的评估 基础疾病控制基础疾病控制 心肺功能有恢复迹象心肺功能有恢复迹象 开始撤机试验开始撤机试验44ECMOECMO的撤离的撤离 设置呼吸机参数至可以接受水平设置呼吸机参数至可以接受水平 维持血流和抗凝维持血流和抗凝 VVECMO-VVECMO-关闭膜肺的气源关闭膜肺的气源 VAECMO-VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提打开短路，以最低流速维持，提高高ACTACT水平水平 观察患者，血气分析结果和通气参数评估观察患者，血气分析结果和通气参数评估 关闭动静脉端导管，停止血泵关闭动静脉端导管，停止血泵 拔管、必要时血管修复拔管、必要时血管修复45
