1、二、影像和分期诊断二、影像和分期诊断【注释】肺癌是中国和世界范围内发病率和病死率最高的肿瘤，确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌预后的重要原因6，7，而早期肺癌可以通过多学科综合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的。因此，对高危人群进行肺癌筛查的研究一直在进行中。美国国家肺筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）纳入 53454 名重度吸烟患者进行随机对照研究，评估采用胸部低剂量螺旋 CT 筛查肺癌的获益和风险1，结果显示，与胸片相比，经低剂量螺旋 CT 筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关病死率降低了 20%（95%CI 6.826.7；P=0.004）2
2、。此处高危人群指的是年龄在 5574 岁，吸烟30 包/年，仍在吸烟或者戒烟15 年（1 类证据）；年龄50岁，吸烟20 包/年，另需附加一项危险因素（2A 类证据），危险因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史4。推荐对高危人群进行低剂量螺旋 CT筛查，不建议通过胸部 X 片进行筛查。胸部增强 CT、上腹部增强 CT（或 B 超）、头部增强 MRI（或增强 CT）以及全身骨扫描是肺癌诊断和分期的主要方法。一项 Meta 分析汇集了 56 个临床研究共 8699 例患者6，结果提示，18F-FDG PET/CT 对于淋巴结转移和胸腔外转
3、移（脑转移除外）有更好的诊断效能。由于 PET/CT 价格昂贵，故本指南将 PET/CT 作为诊断和分期的级推荐。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜检查（EBUS/EUS）等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断。三、病理学诊断【注释】细胞学标本诊断原则1.对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林石蜡包埋（formalin-fixed paraffin-embedded，
4、FFPE）细胞学蜡块。2.根据细胞学标本形态特点及免疫细胞化学（immunocytochemistry，ICC）染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断5-7，与组织标本诊断原则类似，此类标本应尽量减少使用非小细胞肺癌-非特指型（non-small cell lung cancer，not otherwisespecified，NSCLC-NOS）的诊断。细胞学标本分型及来源判断所采用的 ICC 染色指标及结果判读同组织学标本。3.细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色，建议非小细胞肺癌细胞学标本病理分型不宜过于细化，仅作腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或 NSCLC-NOS 等诊断
5、，目前无需在此基础上进一步分型及进行分化判断。在细胞学标本不进行大细胞癌诊断1。4.细胞学标本可以接受“可见异型细胞”病理诊断，并建议再次获取标本以明确诊断，但应尽量减少此类诊断。5.各种细胞学制片及 FFPE细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测8，9。组织标本诊断原则1.手术标本及活检小标本诊断术语依据 2015 版 WHO 肺癌分类标准，见附录（病理诊断）；手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。2.临床医生应用“非鳞癌”界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者，在病理诊断报告中应将 NSCLC 分型为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS 及其他类型，不能应用“非鳞癌”这
6、一术语。3.如果同时有细胞学标本及活检标本时，应结合两者观察，综合做出更恰当诊断。4.原位腺癌（AIS）及微小浸润癌（MIA）的诊断不能在小标本及细胞学标本完成，术中冰冻诊断也有可能不准确。如果在小标本中没有看到浸润，应归为肿瘤的贴壁生长方式，可诊断为腺癌，并备注不除外 AIS、MIA 或贴壁生长方式的浸润性腺癌1。3cm 临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断 AIS 或 MIA。5.手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例（以 5%含量递增比例）。按照各亚型所占比例从高至低依次列出。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达 5%亦应列出。6.腺鳞癌诊断标准为具有鳞癌及腺癌形态学表现
7、或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类型至少占10%以上。小标本及细胞学标本不能做出此诊断。7.神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例。8.手术标本病理诊断应给出明确亚型，其中 AIS，MIA，附壁型为主的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌、不典型类癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，只有在手术切除标本中才可以明确诊断。9.同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断10，如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能
8、原肿瘤是复合性小细胞癌，化疗后其中非小细胞癌成分残留所致。10.神经内分泌肿瘤标记物包括 CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应大于 10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量 SCLC 中可以不表达神经内分泌标记物，结合形态及 TTF-1 弥漫阳性与 CK 核旁点状阳性颗粒特点也有助于SCLC 的诊断10。11.怀疑累及肺膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助判断11，12；特染 AB/PAS 染色、黏液卡红染色用于判断黏液分泌；腺癌鉴别指标：TTF-1，Napsin-A；鳞癌：P40，P63，CK5/6，注意
9、P63 也可表达于部分肺腺癌中，相对来讲，P40、CK5/6 对鳞状细胞癌更特异1-4。12.对于晚期 NSCLC 患者小标本，尽可能少地使用免疫组化指标（TTF-1，P40）以节省标本用于后续分子检测1，4，13。四、分子分型【注释】1.随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，我国及国际上多项研究表明靶向治疗药物大大改善和延长携带相应驱动基因的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的预后和生存3-7。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。携带表皮生长因子受体（epidermal growth factor rec
10、eptor，EGFR）基因敏感突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）融合或 c-ros 癌基因 1（c-rosoncogene 1，ROS1）融合的晚期 NSCLC 靶向治疗的疗效与分子分型的关系已经在临床实践中得到充分证实。两项针对 EGFR 突变型 NSCLC 患者术后给予 EGFR-TKI 治疗的研究（ADJUVANT 和EVAN 研究）证实了靶向治疗作为辅助治疗的可行性。ADJUVANT 研究（CTONG1104）是首个在EGFR 突变阳性、完全切除的病理-A 期（N1-N2）的NSCLC 患者中，比较了吉非替尼对比长春瑞滨+顺铂方案的前瞻
11、性随机、对照期临床试验，共入组 222 例患者。与化疗相比，吉非替尼显著延长了中位 DFS（18.0 个月 vs 28.7 个月，HR=0.60，P=0.0054），亚组分析显示，N2 患者从术后辅助靶向治疗中获益更多1。EVAN 研究是对比厄洛替尼与含铂两药化疗作为完全切除术后、伴有 EGFR 突变的A 期N2 型NSCLC患者的辅助治疗的疗效与安全性的期临床试验，结果显示与化疗相比，厄洛替尼显著提高2年DFS率（44.6%vs 81.4%，P0.001），及显著延长中位DFS（21.0个月vs 42.4个月，HR=0.268，P0.001）2。2.所有含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征
12、（如吸烟史，性别，种族，或其他等），应常规进行 EGFR 突变、ALK 融合及 ROS1 融合检测，EGFR 突变检测应涵盖 EGFR 18、19、20、21 外显子。尤其在标本量有限的情况下，可采用经过验证的检测方法同时检测多个驱动基因的技术，如多基因同时检测的 PCR 技术或二代测序技术（next generation sequencing，NGS）等。3.EGFR突变、ALK 融合及 ROS1 融合的检测应在患者诊断为晚期 NSCLC 时即进行。4.原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR 突变、ALK 融合及 ROS1 融合分子检测。5.为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检
13、样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行 EGFR 突变、ALK 融合及 ROS1 融合检测的样本量，避免重复切片浪费样本；如果样本不足以进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本。6.亚裔人群和我国的肺腺癌患者EGFR 基因敏感突变阳性率为 40%50%。EGFR 突变主要包括 4 种类型：外显子19 缺失突变、外显子21 点突变、外显子18 点突变和外显子20 插入突变。最常见的EGFR 突变为外显子 19 缺失突变（19DEL）和外显子 21 点突变（21L858R），均为 EGFR-TKI 的敏感性突变，18 外显子G719X、20 外显子 S768
14、I 和 21 外显子 L861Q 突变亦均为敏感性突变，20 外显子的 T790M 突变与第一、二代 EGFR-TKI 获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。利用组织标本进行 EGFR 突变检测是首选的策略。EGFR 突变的检测方法包括：ARMS 法、Super ARMS 法、cobas、微滴式数字 PCR（ddPCR）和 NGS 法等。7.ALK融合阳性 NSCLC 的发生率为 3%7%，东西方人群发生率没有显著差异。中国人群腺癌 ALK 融合阳性率为 5.1%。而我国 EGFR 和 KRAS 均为野生型的腺癌患者中 ALK 融合基因的阳性率高达 30%42%。有研究表明，年龄
15、是 ALK 阳性 NSCLC 一项显著的独立预测因子，基于我国人群的研究发现，在年龄小于 51岁的年轻患者中，ALK 融合阳性的发生率高达 18.5%；也有研究发现，在年龄小于 40 岁的年轻患者中，ALK 融合的发生率近 20%。8.判断ALK 融合阳性的检测方法包括：FISH法、RT-PCR 法、或IHC 法（Ventana 法）及NGS 法。该类阳性的肺癌患者通常可从 ALK 抑制剂治疗中获益。9.ROS1融合是 NSCLC 的另一种特定分子亚型。已有多个研究表明晚期 ROS1 融合的 NSCLC 克唑替尼治疗有效。检测方法包括：FISH 法、RT-PCR 法、IHC 法及 NGS 法。
16、11.对于恶性胸腔积液或心包积液等细胞学样本在细胞数量充足条件下可制备细胞学样本蜡块，进行基因变异检测。考虑到细胞学样本的细胞数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎。检测实验室应根据组织标本类型选择合适的检测技术。当怀疑一种技术的可靠性时（如 FISH 法的肿瘤细胞融合率接近 15%时），可以考虑采用另一种技术加以验证。12.难以获取肿瘤组织样本时，多项回顾性大样本研究显示外周血游离肿瘤 DNA（cell-free/circulating tumor DNA，cf/ctDNA）EGFR 基因突变检测相较肿瘤组织检测，具有高度特异性（97.2%100%）及对 EGFR-TKIs 疗效预
17、测的准确性，但敏感度各家报道不一（50.0%81.8%）8-11。欧洲药品管理局 2014 年 9 月已批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA 作为补充标本评估EGFR 基因突变状态，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的 NSCLC 患者。NMPA 在 2015 年 2 月亦已批准对吉非替尼说明书进行更新，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的 ctDNA 进行检测，但特别强调ctDNA EGFR 突变的检测方法必须是已经论证的稳定、可靠且灵敏的方法，以避免出现假阴性和假阳性的结果。2018 年初厦门艾德的 Super-ARMS 试剂盒已经获得 NMPA 的
18、批准，可用于 ctDNA 的基因检测；其他 ctDNA 的基因检测方法还包括 cobas、ddPCR 和 NGS。因此，当肿瘤组织难以获取时，血液是 EGFR 基因突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。T790M 突变是一代 EGFR-TKI 主要耐药机制之一，约占50%，三代EGFR-TKI 奥希替尼作用于该靶点，AURA313已证实可有效治疗一代/二代EGFR-TKI 治疗进展伴 T790M 突变患者，奥希替尼在中国已获 CFDA 批准用于 T790M 阳性的一代/二代EGFR-TKI 耐药患者。研究报道血浆 ctDNA 可用来检测 T790M 突变14，可作为二次活检
19、组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织检测结果的补充。BENEFIT 研究、AURA3 研究以及FLAURA 研究的ctDNA分析结果再次证明了外周血基础上EGFR 敏感突变和T790M耐药突变检测的可行性13，15，17。采用脑脊液、胸腔积液上清等标本进行基因检测目前尚在探索中。目前对于 ALK 融合及 ROS1 融合基因的血液检测，技术尚不成熟，因此对于 ALK/ROS1 融合基因检测，仍该尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。13.近年，多项研究采用 NGS针对晚期 NSCLC 进行多基因检测，如目前可作为治疗靶点的基因变异：EGFR突变（包括 T790M 突变），KRAS 突
20、变，ERBB2（HER2）扩增/突变，ALK 融合，ROS1 融合，BRAF V600E突变，RET 重排，MET 扩增，MET-14 外显子跳跃突变及NTRK 融合等。NGS 的标本可为组织或外周血游离 DNA。但目前，由于成本高、检测市场缺乏统一规范、中国市场尚无针对部分靶点的靶向治疗药物等因素限制了 NGS 的常规临床应用。14.相比西方国家，中国NSCLC患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸烟肺癌患者中。EGFR突变、ALK融合和 ROS1 融合可能发生在腺鳞癌患者中，经活检小标本诊断的鳞癌可能由于肿瘤异质性而未检测到混合的腺癌成分。因此，对于不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌，或混合
21、腺癌成分的患者，建议进行 EGFR突变、ALK 融合和 ROS1 融合。纯鳞癌 EGFR 突变的发生率非常低（4）。对于纯鳞癌患者，除非他们从不吸烟，或者标本很小（即非手术标本），或者组织学显示为混合性，通常不建议进行 EGFR 突变检测。15.免疫检查点抑制剂（PD-1单抗或 PD-L1 单抗）已经证实可用于治疗局部晚期或转移性 NSCLC。多项研究结果显示，PD-L1 表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。免疫检查点抑制剂作为后线治疗或与含铂两药方案联合作为一线治疗时，PD-L1 表达的检测并非强制性的，但该检测可能会提供有用的信息。基于KEYNOTE 024 及 KEYNOTE 042 研
22、究的结果，帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需检测 PD-L1 表达。免疫检查点抑制剂对于驱动基因阳性（EGFR 突变、ALK 融合和 ROS1 融合等）患者的疗效欠佳，通常不进行PD-L1 检测。PD-L1 表达采用免疫组化法检测，不同的免疫检查点抑制剂对应不同的 PD-L1 免疫组化抗体。使用不同的检测抗体和平台，PD-L1 阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。16.肿瘤突变负荷（tumormutational burden，TMB）可能预测免疫检查点抑制剂疗效。利用 NGS 多基因组合估测 TMB 是临床可行的方法。在组织标本不足时，利用 ctDNA 进行 TMB 估测是潜在可行的技术手段
23、18，19。五、基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗【注释】1.肺癌外科手术标准肺癌手术应做到完全性切除。（1）完全性切除1）切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织；2）淋巴结至少 6 组，其中肺内 3 组；纵隔 3 组（必须包括 7 区）；3）切除的最高淋巴结镜下阴性；4）淋巴结无结外侵犯。（2）不完全性切除1）切缘肿瘤残留；2）胸腔积液或心包积液癌细胞阳性；3）淋巴结结外侵犯；4）淋巴结阳性但不能切除。（3）不确定切除切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者：1）淋巴结清扫未达要求；2）切除的最高纵隔淋巴结阳性；3）支气管切缘为原位癌；4）胸腔冲洗液细胞学阳性。2.辅助化疗
24、A期非小细胞肺癌不建议辅助化疗，B期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗13，14。3.先进放疗技术2-5，9-12包括 4D-CT 和（或）PET/CT 定位系统，VMAT（容积旋转调强放射治疗技术），IGRT（影像引导放射治疗），呼吸运动控制，质子治疗等。4.不完全切除患者二次手术化疗（2A类证据）或术后三维适形放疗化疗B期（2A类证据），A期（2B类证据）。【注释】1.可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂。2.对于A 期患者，完全性切除后，可考虑给予辅助化疗13，14。3.不完全切除患者，
25、行二次手术+含铂双药方案化疗或术后放疗+含铂双药方案化疗。4.对于不适宜手术患者，可考虑采用同步放化疗，化疗方案一般参考期患者的方案。a.若术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗。b.术后病理 N2 可以考虑术后放疗（2B 类证据）或加入术后放疗随机分组研究c.该组患者的局部区域复发风险较单站N2 淋巴结转移患者进一步升高，术后病理N2 可以考虑术后放疗（2B类证据）。d.参考“不可手术A、B、C 期原发性非小细胞肺癌的治疗”部分。注：不可切除A 期、B、C 期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：1.同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（A：T1-2N2 或 B：T3-4N2）。2.对侧
26、肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（B：T1-2N3；C：T3-4N3）。3.病灶侵犯心脏、主动脉和食管（A：T4N0-1）。同步放化疗方案：EP：顺铂 50mg/m2，d1，8，29，36；依托泊苷 50mg/m2，d15，d2933；PC：卡铂 AUC 2，紫杉醇4550mg/m2，每周；AP：顺铂 75mg/m2，d1；培美曲塞500mg/m2，d1，每 3 周重复（非鳞癌）；AC：卡铂 AUC 5，d1；培美曲塞500mg/m2，d1，每 3 周重复（非鳞癌）；DP：顺铂 20mg/m2，多西他赛 20mg/m2，每周。放疗方案：6066Gy/3033 次/67 周。
27、注：a.驱动基因阳性鳞癌参照非鳞癌，本章节主要涉及多发转移患者，寡转移参考本指南其他相应章节；b.确诊 EGFR 突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊 EGFR 突变后除推荐参考本指南选择 EGFR-TKI 外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗时参考本指南一线治疗；c.部分患者确诊晚期 NSCLC 后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为 EGFR 突变，治疗参考本指南一线治疗；d.具体药物可参考本指南驱动基因阴性期NSCLC 治疗部分；e.耐药后进展模式根据进展部位和是否寡进展划分为以下两种类型：寡进展或 CNS 进展：局部孤立病灶进展或者中枢神经系统病灶
28、进展；广泛进展：全身或多部位病灶显著进展。注：a.本章节主要涉及多发转移患者，寡转移参考本指南其他相应章节；b.确诊 ALK 融合前接受了化疗，可在确诊ALK 融合后中断化疗或化疗完成后接受 ALK 抑制剂治疗；c.确诊晚期 NSCLC 后未行 ALK 融合相关检测，一线治疗后活检为 ALK 融合，治疗参考本指南一线治疗；d.具体药物可参考本指南驱动基因阴性期NSCLC 治疗部分。注：a.本章节主要涉及多发转移患者，寡转移参考本指南其他相应章节；b.患者确诊ROS1融合前接受了化疗，可在确诊ROS1融合后中断化疗或化疗完成后接受ROS1抑制剂治疗；c.确诊晚期NSCLC后未行ROS1融合相关检
29、测，一线治疗后活检为ROS1融合，治疗参考本指南一线治疗；d.具体药物可参考本指南驱动基因阴性期NSCLC 治疗部分。【注释】目前，由于国内尚无相关靶向药物获批用于非小细胞肺癌的治疗，BRAF V600E突变/NTRK融合期NSCLC的一线治疗主要参考期无驱动基因、非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。针对BRAF V600E突变/NTRK融合的小分子靶向药的疗效展现出良好前景。一项达拉非尼联合曲美替尼一线治疗BRAF V600E突变晚期NSCLC的期临床研究1（NCT01336634）结果显示ORR 64%，中位PFS 10.9月，中位DoR 10.4月。FDA已批准达拉非尼联合曲美替尼用于BRAF
30、V600E突变转移性NSCLC的一线治疗。若联合治疗不耐受可单用达拉非尼。鉴于国内尚未获批其一线适应证，因此本指南仅更新其为级推荐。STARTRK-2、STARTRK-1和ALKA-372-001三项临床研究的汇总结果2显示，BICR评估的Entrectinib治疗后NTRK融合实体瘤患者的ORR57.0，中位PFS 11.2月，DoR 10.4月，颅内客观反应率50.0。2019年FDA已批准Entrectinib用于NTRK融合基因阳性实体瘤的治疗。一项发表在新英格兰杂志上总共纳入55名NTRK融合实体瘤患者的研究3显示Larotrectinib治疗ORR 75%，在1年时研究者评估，71
31、%的患者应答持续，55%的患者保持无进展。因此FDA批准Larotrectinib用于无已知获得性耐药突变的NTRK融合肿瘤患者。由于Entrectinib和Larotrectinib在国内均未上市，因此本指南仅更新其为级推荐。此外，针对其他少见靶点如RET融合（BLU-6674、LOXO-2925），MET 14外显子跳跃突变（克唑替尼6），HER-2突变（TAK-7887、吡咯替尼8），KRAS G12C突变（AMG 5109）等，数个靶向治疗药物也显示出了良好的抗肿瘤活性。6、期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗8、期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗六、随 访七、附录常见一线化疗方案常见一线化疗方案常见二线化疗方案常用免疫治疗方案
