1、 胃 肠 镜 操 作 普外科普外科 甘毅甘毅版权所有，请勿外泄版权所有，请勿外泄 2008级级8年制临床医学专业年制临床医学专业 课程安排课程安排1.学时：4学时（180分钟）2.理论课时：40分钟3.操作：140学时1.介绍胃肠镜的发展历史、硬件构造和操作原理2.讲授胃肠镜禁忌症和适应症3.讲授胃肠镜下常见图像和诊断 授课思路授课思路概概 述述胃肠镜是目前消化道疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。近年内镜下治疗方法日趋先进，并得到迅速普及(EMR、ESD)。胃肠镜构造胃肠镜构造 镜 头优优 势势1、视野大，镜头灵活，无盲区2、图像直观，清晰，提高了微细病变的检出率3、图像可存储，易对比、
2、统计及远程会诊。4、屏幕供多人观看，便于教学。5.胃肠镜下的治疗，微创、经济、痛苦少胃镜应用胃镜应用诊断方面：治疗方面：观察病变观察病变粘膜活检粘膜活检粘膜染色粘膜染色拍片拍片摄像摄像内镜超声内镜超声取异物取异物电烧息肉电烧息肉直视下止血直视下止血食管静脉曲张套扎及食管静脉曲张套扎及硬化治疗硬化治疗食管狭窄的扩张治疗食管狭窄的扩张治疗支架放置支架放置胃镜的禁忌症胃镜的禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：急性腐蚀性胃炎、食道炎；急性腐蚀性胃炎、食道炎；意识不清或精神不正常；意识不清或精神不正常；急性咽喉炎、降主动脉瘤、急性咽喉炎、降主动脉瘤、脊柱畸形；脊柱畸形；严重心肺疾病；严
3、重心肺疾病；休克、昏迷等危重状态。休克、昏迷等危重状态。较重的心肺疾病、哮喘较重的心肺疾病、哮喘发作期；发作期；体质过度衰弱；体质过度衰弱；急性传染性肝炎或胃肠急性传染性肝炎或胃肠道传染病；道传染病；慢性肝炎、爱滋病。慢性肝炎、爱滋病。检检 查查 前前1、禁食68小时；2、了解病情、作好解释；3、咽部麻醉；4、镇静剂；5、口服去泡剂；6、检查胃镜与配件。操作要点操作要点1患者左侧卧位；2嘱患者咬紧牙垫，经鼻呼吸；3胃镜经口进入食道，循腔进镜直达十二指肠球及降段，退镜观察；4退出胃镜前尽量抽气。正常胃镜下所见会厌部所见各种病变的镜下表现各种病变的镜下表现 正常齿状线正常齿状线 反流性食道炎反流性
4、食道炎食管肿瘤食管狭窄食管肿瘤食管狭窄食道异物食道癌 食道支架置入食道支架置入胃体粘膜皱襞 胃底、贲门 胃角 幽门前区 幽门 浅表性胃炎浅表性胃炎u粘膜红白相间，粘膜红白相间，以红为以红为主主。u粘膜充血、发红，表面粘膜充血、发红，表面糜烂，水肿；糜烂，水肿；u粘膜表面较光滑，可有粘膜表面较光滑，可有龟裂、痘疹样隆起；龟裂、痘疹样隆起；u粘液较多；粘液较多；浅表性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎u粘膜红白相间，粘膜红白相间，以白为以白为主，主，粘膜变薄；粘膜变薄；u粘膜下粘膜下血管网透见血管网透见；u粘膜粗糙不平，如铺路粘膜粗糙不平，如铺路石样；石样；u大弯侧粘膜大弯侧粘膜皱襞变细皱襞变细；u粘液少
5、。粘液少。十二指肠球部十二指肠上角、上曲十二指肠降部十二指肠乳头十二指肠乳头2消化性溃疡 良性溃疡良性溃疡大小大小：2cm2cm2cm形态形态：不规则；：不规则；底底：底部不平，苔：底部不平，苔污秽；污秽；周边粘膜周边粘膜：不整齐，：不整齐，呈堤样隆起或结节样呈堤样隆起或结节样隆起；周边粘膜皱襞隆起；周边粘膜皱襞有中断现象。有中断现象。质地质地：硬脆，易出：硬脆，易出血；血；胃窦溃疡胃窦溃疡 胃角溃疡胃角溃疡胃溃疡 十二指肠球部多发溃疡 胃角溃疡 胃溃疡（H期）62岁男性，服用布洛芬后出现腹痛，呕吐，贫血和体重下降。胃镜下见胃窦1.5-2cm溃疡，贯通胃壁全层。病理良性，Hp阳性。消化性溃疡的
6、内镜下分期消化性溃疡的胃镜下表现活动期（活动期（A）愈合期（愈合期（H）瘢痕期（瘢痕期（S）十二指肠球溃疡活动期活动期瘢痕期瘢痕期Dieulafoys病 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。银夹止血银夹止血门脉高压性胃病 食道静脉曲张食道静脉曲张 曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术门静脉高压患者胃底、体粘膜典型的斑点状、鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活动的淤血改变，为消化道出血的常见原因之一。胃癌 胃溃疡恶变溃疡型胃癌 内镜下蛔虫圆型齿状线胃镜检查的并发症胃镜检查的并发症1、咽部外伤
7、感染；、咽部外伤感染；2、食管穿孔、胃穿孔；、食管穿孔、胃穿孔；3、出血；、出血；4、心脑血管意外；、心脑血管意外；5、吸入性肺炎；、吸入性肺炎；6、内镜嵌顿。、内镜嵌顿。结肠镜检查适应证结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血原因不明的腹泻结肠息肉、早期癌的诊治钡灌肠有病变者原因不明的低位肠梗阻腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者大肠手术后随访复查大肠癌普查结肠镜下各种治疗术胃结肠镜检查禁忌证胃结肠镜检查禁忌证 严重心肺功能不全可能出现心脑血管意外者休克、腹主动脉瘤患者急性腹膜炎、胃结肠可能已穿孔极度衰弱不能耐受者相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者
8、或不能配合者可行无痛检查。结肠镜检查结肠镜检查术前准备术前准备清洁肠道口服甘露醇：检查前6小时服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用CO2 和NO2等惰性气体置换）。易产生泡沫。番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。肠镜检查肠镜检查术前准备术前准备术前用药解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁静脉麻醉：无痛结肠镜。肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。结肠镜操作方法分类结肠镜操作方法分类分单人法和双人法两种。国内多双人法，日本95采用单人法。单人法
9、：操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。日本工藤进英总结创立“轴保持短缩法”，为单人法的经典。结肠镜操作要点结肠镜操作要点1.循腔进镜 基本原则 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。2.不进则退非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。插镜基本方法插镜基本方法少充气，多吸引肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。去弯取直借助手法或器械使镜身取直。急弯变慢弯，锐角变钝角这是最基本的原则。取直镜身取直镜身单人法操作基本姿势单人法操作基本姿势单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与
10、技巧缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。也就是不进则退的目的。内镜的自由感右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧吸引吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反易于发生弯曲的部位易于发生弯曲的部位精髓精髓寻腔进寻腔进 镜，不进则退镜，不进则退寻腔必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋
11、转镜身。跟腔准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身滑进在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。精髓精髓-寻腔进镜，不进则退寻腔进镜，不进则退拉镜使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，视野可能前进或不动，直到视野后退停止退镜。防襻当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。小技巧，必要时，助手按压腹部。直肠直肠乙状结肠乙状结肠横结肠横结肠结肠肝曲结肠肝曲正常结肠粘膜图像正
12、常结肠粘膜图像 结肠袋较升结肠稍深，肠腔宽大，成倒三角形。正常回盲瓣正常回盲瓣正常回盲瓣回盲部炎症回盲部炎症正常结肠粘膜正常结肠粘膜溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠常见疾病镜下表现结肠常见疾病镜下表现溃溃 疡疡 性性 结结 肠肠 炎炎粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、伴伴细颗粒细颗粒状；状；糜烂及溃疡：多糜烂及溃疡：多发性发性浅溃疡浅溃疡，弥漫，弥漫分布；分布；假性息肉假性息肉及粘膜及粘膜桥；桥；粘膜萎缩，失去粘膜萎缩，失去光泽、较为苍白。光泽、较为苍白。溃疡性结肠炎 桥状息肉溃疡性结肠炎 桥状息肉结肠息肉结肠息肉电切术结肠癌大肠侧向发育性肿瘤（大肠侧向发育性肿瘤（LST）颗粒）颗粒型型 内镜下粘膜
13、切除术（内镜下粘膜切除术（EMR）在分块黏膜在分块黏膜切除术后内切除术后内镜下见一大镜下见一大的缺损，大的缺损，大小约小约50 x50mm50 x50mm内镜下用钛夹在黏膜缺损的近侧缘与远侧缘固定圈套环 结肠镜检查并发症结肠镜检查并发症肠穿孔临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除。结肠出血服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检；息肉电切除。结肠镜检查并发症结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂较少见，肠袢增大时用力进镜过度。心脑血管意外气体爆炸少见，多在治疗时。感染极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血
14、症。肠镜检查后肠镜检查后检查后，因肠道内积气，会自觉腹胀、腹痛，排出积气腹部胀痛症状会自行消除。若持续腹痛加重不能缓解的患者应在医院内观察，症状缓解后再行离开。检查后突发腹部胀痛及便大量鲜血等急症，需尽快到医院就诊，必要时急诊留观。肠镜检查后无不适症状可立即进食水，镜下治疗或活检的患者遵医嘱进食 避免激烈运动（如骑自行车等）注意事项注意事项检查前需提供既往相关疾病资料，水杯、卫生纸陪护：肠镜检查患者有一定的痛苦，建议年长患者有家属陪同。女性病人月经期禁止肠镜检查。如术中发现息肉需要治疗者，需考虑到既往有无服用抗凝药物，如阿司匹林、华法令的患者需停药1周后方可进行镜下治疗。总总 结结三个阶段：三个阶段：1完成内镜检查完成内镜检查-熟悉熟悉 纤维内镜工作原理、性能、给水给气、旋钮纤维内镜工作原理、性能、给水给气、旋钮角度、光源等。熟悉操作技术技巧。角度、光源等。熟悉操作技术技巧。2.快捷、安全、痛苦小的完成检查快捷、安全、痛苦小的完成检查-勤勤 完成一定的例数，你也会有感觉！完成一定的例数，你也会有感觉！3.终极目标：终极目标：“五到五到”既心到、眼到、手到、镜到！做到人镜合一，既心到、眼到、手到、镜到！做到人镜合一，指哪打哪！指哪打哪！谢 谢！
