1、肾结核病理和临床表现 肾结核在泌尿系结核中最常见。尿路结核常在肺结核感染5-10年发生。约半数病人胸部X线正常。结核杆菌经血行播散时，大部分在双侧肾的皮质内形成结核结节，此时并不引起临床症状，称病理肾结核。如病灶不愈合，范围扩大，出现临床症状者，称临床肾结核。肾结核多见于一侧肾。由于病程及病灶在肾内蔓延和破坏程度不同，肾的病理相差很大。最初结核杆菌经肾乳头感染，引起肾盂黏膜炎，进一步破坏形成髓质空洞和肾盂肾盏积脓。严重者可见整个肾形成多数空洞，与肾盏相通。肾盂输尿管受累时，可形成积水或结核性肾脓肿。结核性肾内钙化，系肾结核灶内有大量钙盐沉积，多局限在肾内一部分。亦可加全身呈弥漫性钙化者，称“自
2、截肾”。肾结核早期无明显临床症状，当病情进一步发展，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。当肾破坏严重引起肾积脓或有肾周围炎时，可表现为患侧腰痛，局部压痛或触及肾区肿块。声像图表现分为不同类型：1.结节型 为早期或急性期病灶。肾实质内可见局限性异常回声。呈周边清楚的等回声或高回声去区，较大的病灶多呈边界不清的杂乱回声区。肾窦回声正常。2.早期空洞型 见于结核病灶侵及肾乳头或进一步破坏，形成髓质空洞。肾外形正常，或稍有增大。肾髓质显示边缘不规则的低回声或无回声区。肾窦局部回声增强或减低。早期空洞型肾结核3.结核性肾积脓 为肾重度破坏，肾内淤滞有大量脓液。表现为肾脏外形显著增大，包膜不光滑或隆突不平
3、，肾盂肾盏明显扩张，壁增厚，不均匀，有时分界不清，呈无回声区，其内有云雾状点状低回声，后方回声轻度增强。肾内局部可见不规则斑点状强回声，伴弱声影。结核性肾积脓4.混合型 肾脏增大，包膜凹凸不平。肾实质或肾盏内重度破坏，内回声复杂，显示单个或多个无回声区，边缘欠规则。内有云雾状点状低回声，后方回声轻度增强，或混杂不规则高回声团块。肾窦变型或回声紊乱，可见局部钙化形成的点、块状强回声，后方伴声影。此型见于结核病灶进一步扩大，累及肾髓质与肾盏，形成干酪样坏死空洞和肾盂积水。同时有纤维化和钙化。输尿管受累致不同程度的肾梗阻积水。混合型肾结核5.钙化型 表现为肾外形不规则，包膜隆突不平或呈结节状，难于显
4、示肾盂和肾盏回声。而代之以形态不规则团块状或斑片状强回声，后有明显声影。或呈一弧状强回声带，后方结构不能显示。见于肾结核病灶内大量钙盐沉积，致整个肾广泛钙化。当肾功能完全丧失，成为“自截肾”或“油灰肾”钙化型肾结核鉴别诊断1.肾结核积脓与肾积水两者均可见肾盂肾盏扩张，但肾积水肾盂肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。而肾结核积脓则肾盂肾盏分界不清，肾盂壁增厚粗糙，回声增强，无回声区内透声差。2.肾结核与肾结石肾结核可形成实质及皮质钙化，声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，类似肾结石，但结核钙化灶在肾盂肾盏周边或实质内，回声密度多不均匀，多虽光带、光点、光斑，部分钙化灶呈斑片状，分布不
5、规则，边界不清，且回声强度多低于结石，而结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。3.肾结核与肾肿瘤 混合型肾结核可出现肾外形增大及团块样回声，易误诊为肾肿瘤，但其形态多不规则，且后方回声轻度增强，而肾肿瘤则具有明确立体感，多切面观察均可见实质性肿块图像，常有包膜，边界清晰，能与肾脏正常部分分辨，肿瘤坏死液化则可见内有无回声区域，较大肿瘤的后方回声有衰减征象。主要表现为肾脏增大形态失常，被膜突出，局部性隆起，病灶边缘清晰，而肾结核单纯性低回声区，边界不清晰，肾脏形态大小正常
6、，肾盂结构骤集呈“挛缩样”。而肾内结核肉芽肿缺乏确切“肿块效应”。即多断面观察差别较大、不具立体感，形态多不规则，无包膜回声，周界模糊，内部多呈强回声或较强回声而不均等，常出现钙化灶而无液化坏死区。肾结核其他表现如输尿管壁增粗管腔扩大、钙化灶、肾积水等改变，而在肿瘤中这些则属少见。4.肾结核与肾囊肿单纯性肾囊肿是肾脏开始衰老的良性退化表现。在肾实质内出现圆形或是椭圆形无回声区，囊腔内壁光滑，其后壁回声增强，两侧壁后方有内收的声影，且囊腔与集合系统不相通，如囊肿向内发展，其集合系统群可见受压征象，如囊肿向外发展，肾局部向外突出变形，而囊肿型肾结核为结核性空洞的结果。肾实质内可见多个大小不等的无回
7、声区，囊内有云雾状光点回声，冷脓肿合并钙化时，暗区内有强光团伴声影，其囊肿形态多不规则，囊壁增厚毛糙，有时厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。5.肾结核积脓和肾积水伴感染两者均可见肾盂肾盏扩张，其内为透声较差的无回声区。积脓型肾结核在肾实质内与集合系统相通，形态不规则，内壁不光滑，其内含有结核性坏死组织呈“模糊状”或“薄雾状”回声，透声性差。常可累及输尿管。引起管壁增厚粗糙，回声增强，管腔狭窄及狭窄段以上输尿管扩张，而肾积水无回声区内仅有稀疏分布的点状回声，肾盏之间相互不通。肾盏结构骤集。6.肾结核与慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病程比肾结核长，以反复发作的尿路感染为突出临床表现，抗生素治疗可暂时奏效。声像图表现为肾实质内的不规则高回声条痕，增强不均。与肾窦分界不清。而肾结核以实质囊性空洞形成的不规则无回声区和钙化的强回声斑为主要声像图表现。B超检查可以做为肾结核首选诊断方法之一，可通过体位变化多切面，多角度的观察肾脏，肾实质内的结核病灶，而且能显像肾结核病灶的形态、大小、范围，肾实质的薄厚及病灶占整个肾脏的比例，由此估计肾功能受损程度和输尿管病变的轻重，同时尤其是对中重度肾结核的诊断与分型具有较高的临床诊断和运用价值。
