1、 文件名称产品质量风险评估文件页数第 18 页 共 18页文件编号 A文件版本2016版修订状态2化妆水 质量风险评估报告报告起草： 年 月 日报告审核： 年 月 日报告批准： 年 月 日本文件适用于: 化妆水 目 录1化妆水注册相关信息42化妆水质量风险概述43化妆水质量风险识别 44风险分析641化妆水风险失败模式建立642化妆水风险分析7421人员风险7422设备、仪器风险8423化妆水用物料风险9424化妆水生产操作方法风险11425化妆水生产环境风险13426化妆水检验（测量）风险165评估总结论与建议176本风险评估依据与资料收集范围17产品名称：化妆水产品阶段：生产全过程评估小组
2、成员：组长刘爱伦产品阶段部门产品阶段部门研发技术部研发技术部制作生产部制作生产部灌装/包装生产部灌装/包装生产部检验质量部检验质量部仓库物控部仓库物控部 1. 化妆水注册相关信息产品注册基本信息：通用名称：化妆水，规格：5.1克-5.2克，有效期：36个月。我公司化妆水的工艺规程、质量标准以及包装标签上的信息均按上述信息执行，与注册信息相符合。2. 化妆水质量风险概述本报告化妆水质量风险进行系统的分析评估，对化妆水涉及的生产过程所有可能出现的风险进行评估，确定重点控制的目标，制定纠正和预防措施，对于高风险和中等风险的没有管理措施的必须确定降低风险的措施，低风险加强生产过程控制，确保产品质量，降
3、低风险发生的可能性，提高可识别性，将风险控制在可接受水平。如果采取风险控制措施和预防措施后风险仍不可接受，应重新制定降低风险的措施和办法。本风险评估资料来源于公司化妆水质量档案，历年生产记录，各种涉及的偏差、变更、验证、工艺规程、质量标准涉及等化妆水生产的全部记录资料。3、化妆水风险识别化妆水质量风险的识别用鱼骨图来描述，根据鱼骨图（见下图）逐一展开分析和评价，找出风险点进行控制，把降低风险的措施落实到每个环节。 5 / 18采用鱼骨图针对化妆水产品质量风险，从人、机、料、法、环、测量六大因素进行风险识别分析：储存条件设备未验证被污染设备未润滑机器人员过程质量问题物料掺杂/掺假伪品发放错误投投
4、诉、召回质量意识差责任心差不符健康规定霉变等变质混淆 生产设备故障化妆水产品质量风险识别违规操作设备未调试好设备未保养取样代表性不够验收不严来货未检有情绪粗心大意技术不熟练未经培训或培训不到位润滑油污染质量验收问题设备清洁未验证质量不可靠违反ISO13485QA监控不力伪造批记录记录不及时或伪造设备未清洁检验未复核检验误差未全检使用不当仪器未检定仪器未校正不按照ISO13485规定执行或执行不到位人员卫生不符合仪器来源不稳定供应商未审核违规采购仪器不全性能不符检验仪器未验证记录、物料等未复核或不严无质量协议未审核放行或不严仪器使用前确认地面、墙壁、设备不符初、中、高效失效洁净度不符无工艺规程检
5、验偏差检定/核准物流、人流设施空调共用物料无标识或更换不及时无SOP或操作性差性状不合格捕尘、压差不符未按规定规传代菌种保存不当菌种未确认微生物测定厂区环境清洁不彻底未清洁消毒消毒失效空气净化生产各工序操作不符合鉴别、含量等不符生产操作失误操作不当生测室环境不符灭菌、培养设备等未验证缓冲间、传递窗不符设施与生产量不符包材污染场地小，同时生产多品种温度过高/太低水处理、管网问题原料质量差缺乏有效监控标准品等配制操作错误检验、记录纯化水超限质量问题员工不按规定进入生产区洁具污染容器污染辅料称量不符交叉污染无监控监控不力伪造记录记录不完善、不及时记录压缩空气污染物流设施不符合实物质量不合格方法未验证
6、工艺未验证取样误差或不具代表性检测方法未验证微生物污染包装标签不规范物料未按规定养护仓储物流监测方法不合理测量方法环境仓储太小温湿度超标仓储条件差质量限度标准不合理检测方法未验证 4、风险分析4.1化妆水风险失败模式建立上述通过鱼骨刺识别了化妆水生产主要风险因素，对化妆水生产质量风险有了初步的了解和认识，为了更深入了解化妆水生产过程质量风险，下面建立风险失败模式（FMEA）进行详细分解分析化妆水生产风险因素及风险严重程度，通过建立FMEA来减少、控制将来生产过程失败。失败模式效果分析评分等级严重性（S）可能性(P)可检测(D)风险定量低尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或
7、工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。很少发生（不太可能发生）自动控制装置到位，检测错误明显，在任何情况下失败都能且将被检出。措施充足。1中尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。偶尔发生（预料以一个低频次发生）通过常规手动控制或分析可检测到错误。措施不足。通过人工控制、统计控制的日常工作，一般能经常被检出。2高直接影响产品质量要素，或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响ISO13485原则，危害产品生产活动。极易发生（预
8、料经常发生）不存在能够检测到错误的机会，很可能不被注意到的失败，因此未被检测到（没有技术上的解决，没有人工控制）。无措施。3失败模式效果优先管理顺序分析 （风险优先系数RPN=S*P*D）风险行动RPN高对此类风险现无管理制度的建立管理制度，对现有管理制度及操作规程进行改进及加强管理并强化管理，必要时进行验证。1627中此风险对产品质量有一定影响，管理过程要适当严格控制，避免此风险出现。815低此风险应维持管理、操作现状。但风险发生后危害比较大的依然要加强管理。174.2化妆水风险分析4.2.人员风险人员可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN违规操作不符合健康规定2未按
9、照直接接触产品人员健康管理相关规定执行1未经体检合格人员不能进入生产区12质量意识差、责任心不强、上班有情绪、粗心大意等导致错误操作3人员管理使用不当，员工素质低，员工职业道德培训不到位。2公司每年均加强员工职业道德和质量意识培训，对生产员工素质各方面均有考核16技术不熟练，未经培训或培训不到位导致错误操作3新进或转岗人员未培训考核合格就上岗；培训方式不科学未达到培训预期效果2新进人员或转岗人员必须培训合格才能上岗；每次培训必须对培训效果进行考核评价16违反ISO13485监控不力1未很好履行监控职责或监控设计有缺陷2公司对物料、生产等均有完善的监控措施，各方面均有人员进行监控24伪造批记录或
10、记录不及时1未按照ISO13485文件规定及时填写记录或事后伪造记录2经常监督检查，要求记录及时真实填写12未按照ISO13485执行或执行不到位2监督管理不力、培训不到位2生产均QC随班监督检查14记录等未复核或不严1未很好履行复核制度2多级多人复核，减少复核漏洞12领料、配料等物料未复核或不严2未很好履行复核制度2生产均QC随班监督检查，但需自觉履行复核28人员卫生不符2未按照规定更衣、洗手、消毒等2抽检监督检查，人员卫生教育28物料、产品未审核或审核不严放行2未很好执行物料、产品放行管理有关规定2均经过QC严格审核14结论：人员方面经过失效模式分析评估，除领料、配料等物料复核和人员卫生存
11、在中等程度的风险外，其它均为低风险。人员方面总体风险微小，整体风险可接受，但还是需加强领料、配料等复核和人员卫生方面的管理。违规操作风险虽然微小，但失效风险严重，需要加强有关管理制度的执行。4.2.2设备、仪器风险机器可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN设备故障设备未验证2未及时组织验证2年度回顾性分析检查28投料前设备未调试好2投料前未调试设备或设备未调试在最佳状态2QC对设备运行情况监督检查14设备未保养、润滑2未制定维护保养计划，或未按照计划定期维护保养、润滑2制定定期维护保养、润滑计划进行维护保养、润滑，进行巡检28污染润滑油污染2使用的润滑油不符合要求或设备
12、漏油2使用符合规定的润滑油，每班检查设备是否漏油14设备清洁未进行设备清洁方法验证，清洁方法不适用3未规定不易清洁位置的清洁方法，未及时组织设备清洁方法验证2每年回顾性分析确定是否验证，未验证督促实施验证212未对设备进行清洁或清洁不到位3未执行设备清洁管理制度及清洁操作规程2清场完QC进行检查，投料前QC进行检查16管道清洁清洁不彻底3清洁方法不适用，清洁设施不完善，盲管死角未规定具体清洁检查方法，清洁方法未验证2清洁方法应验证适用有效，清洁设施应配备完善，盲管死角需规定具体清洁检查方法。312共用设备残留物污染3清洁方法不当，清洁不彻底2清洁方法均验证合格，每次清洁均经过自检、专检16仪表
13、仪表未检定或校验或检查确认导致控制错误3未按时对强检仪表进行检定；使用前未进行设备检查确认2加强检查16计量、检验仪器计量器具未检定或超效期或称量范围不适用导致投料错误3未按时检定，未进行使用前检查确认2加强检查16检验设备未验证确认或检定导致检验不准确3未及时验证或检定2每年回顾分析发现并督促验证212仪器种类数量不全、性能不符3未配备足满足生产相适应的检验设备或配备的设备性能不能满足要求2有足够检验设备13使用不当3未培训考核合格或操作粗心大意2培训考核合格才能独立进行检验操作13结论：设备仪器风险经过分析，公司设备仪器管理健全，不存在严重风险。设备验证、清洁方法验证、管道清洁、设备维护保
14、养润滑、检验仪器验证及检定存在中等程度风险，其它方面均是微小风险。整体风险可接受，但应注意设备验证、清洁方法验证、设备维护保养润滑、检验仪器验证及检定的监督管理，设备不易清洁位置应详细规定清洁方法，应有别于一般表面清洁；管道应配备足够清洁设施、清洁方法经过验证适用有效、盲管死角规定具体的清洁检查方法，保证清洁彻底。4.2.3化妆水用物料风险物料可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN购入物料不符合标准3供应商未审计合格；多出购买；物料本身不合格2严格从审计合格供应商处购买；并进行批批验收、检验16检验不合格3检验偏差2已建立质量标准及标准操作规程，需进行对操作规程进行确认
15、16储存储存物料混淆、交叉污染3常温、阴凉、冷藏未分开存放；特殊管理物料未按规定存放；物料编码及堆放混乱；标签、状态不清等2已有严格的储存管理要求，并按照规定该分开储存的物料已分开储存，库管员每日检查，QC定期进行巡检监督检查。16储存条件不符合要求2环境温湿度不符合要求；未按遮光、密闭、密封、通风等要求存放2温湿度每日监控2次，按照遮光、密封等条件储存，库管员每日检查，QC定期进行巡检监督检查14物料、产品过了有效期3物料未按照先进先出，近效期先出原则使用或者市场计划变化2严禁使用过效期物料，库管员每日检查，QC定期进行巡检监督检查16虫鼠污染3仓库设施未定期维护、未做好防虫防鼠措施2有管理
16、规程，定期维护，QC定期检查监督16发放发放错误3发错品种、批号；发出不合格、待验物料2有物料发放管理规定，按指令发放；复核需加强16物料数量发放错误2未按照指令发放；2有物料发放管理标准，按指令发放163称量错误2定期对称量仪器进行校验、称量时QC 监督复核16销售投诉、召回3包装问题2每批检验、已建立成品放行管理制度、质量授权人放行制度133质量缺陷2每批检验、已建立成品放行管理制度、质量授权人放行制度133不良反应2建立不良反应报告与监测管理制度及操作规程13结论：化妆水物料质量管理制度健全，各环节均有效控制，风险微小，完全可接受。但物料发生失效风险严重，平时依然需加强各种管理制度及操作
17、规程的执行管理，不能放松。4.2.4化妆水生产操作方法风险方法可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPNSOP无SOP或SOP操作性不强3未制定操作SOP；1任何操作均有SOP132操作SOP制定不合理2主要操作SOP经过验证确认14无工艺工程或工艺规程不适用3未制定工艺规程；工艺规程制定不合理2均制定了工艺规程并验证合格16工艺及主要操作方法未验证3工艺规程及操作方法未验证；清洁方法未验证；检验方法未验证等。2制定了验证管理规程，每年对产品质量回顾分析确定验证情况。212生产控制生产操作失误3未按照规定操作，未培训到位，操作人员粗心大意，带着情绪操作；未复核。2QC对操作
18、进行抽检监督，但不是随时可检测到；培训经过考核。212物料不符合3原辅料质量不合格或质量差；物料未按规定养护；无标签或标签不符合；包装标签设计不规范；2物料质量经过质量、生产、仓储等部门多环节管理。包装标签经过质量、企划多人审核。有物料维护措施；有详细物料使用管理措施16生产监控不完善2监控点不完善，存在漏洞，监控不力，监测方法不合理，限度标准不合理2已制定监控管理相关规程，每班均有QC人员监控，纯化水、空气等主要影响质量的因素监控方法合理完善14消毒失效3消毒液未按照规定浓度配制、未在有效期内使用，未按时更换消毒液；消毒效果未验证等2消毒严格按照配制操作规程配制，在效期内使用，按时更换，所有
19、消毒液均对消毒效果验证并定期监测验证318工用器具、容器、设备所用工用器具、容器、设备等不清洁、未消毒或消毒不到位3使用未清洁的工用器具、容器、设备；未对工用器具、容器、设备等进行消毒或未认真消毒2有相关管理措施，但必须严格执行，认真操作318称量配料称量不准确导致投料错误3计量器具未经校验或超过校验有效期或称量范围不适用2加强检查16物料品名、规格、数量差错3备料错误或数量错误导致产品质量不合格2必须严格进行复核管理318称量后物料扎口不严或PE袋破损3造成物料泄露或污染，产品异常2注意检查16采用了错误的生产文件3配料比错误，导致产品报废1注意加强复核39物料标签错误或无标签可能导致下道工
20、序异常2物料标签填写错误或脱落，未贴标签2加强自检与互检14分装包装不严，影响产品质量3密封控制不好，分装速度太快，设备故障2进行密封效果测试16批号打印不明或有误1字头安装不好或字头有附着物，字头使用不正确2随时检查12装量不符合2装量调整状态不佳，设备异常2随时检查14包装材料不符2文字印刷不清或错误；领料错误2随时检查包装材料，文字信息，注意领取包材及使用的复核14外包装包装材料不符1印刷不清晰，粘胶不牢固2随时检查12包装材料印刷信息错误2文字信息与标准不符合2QC专检，生产随时检查12领发包材错误2未按照指令领取，或未复核2打印、包装等多次复核14打印批号、有效期等信息错误或不明2指
21、令错误，打印信息设置错误，操作错误，设备异常2打印操作检查，QC监督检查，组长检查，包装检查14包装数量、封口等不符合1包装数量不准确，封口不严2随时检查，装量称量检查12电子监管码错误2赋码问题，操作不当等2系统检测14结论：通过对生产方法评估分析，化妆水生产工艺规程与主要操作方法验证、操作失误存在中等程度风险。设备、工用具、容器等清洁消毒，配料错误因可检测性非常不强，存在高风险，在生产过程重在严格检查、复核，一丝不苟的执行有关操作规定，进一步完善操作与管理，避免失效。其它方面风险微小。化妆水整体风险微小，少数中高风险环节管理措施完善，完全可接受，但注意加强中等及高风险环节的管理。4.2.5
22、化妆水生产环境风险环境可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN设施称量、配制等操作间积水多1操作不合理或设施设计不合理1生产过程正规操作，定时对设备装置检查确认22洁净区空气导致交叉污染2空气净化设计不合理。2空气净化系统进行全面确认并定期检查确认，每班检查压差28生产完毕后清洁或公共区域、地漏、水槽、容器等清洁消毒不彻底导致交叉污染3未严格进行清洁消毒；清洁消毒监督管理不严；清洁消毒操作规程不适用或没有2加强验证管理，严格执行过程，加强监督管理318地面、墙壁等导致交叉污染或被污染3地面开裂，不光滑起尘；墙壁开裂，不光滑，交际面死角；设备安装位置不合理，与地面存在不易清
23、洁死角等2定期检查确认、维护保养，日常进行检查16缓冲间紫外灯、传递窗等消毒设施失效2紫外灯强度不够或使用时间太长未更换；消毒液失效。2紫外灯消毒效果应验证，并经常检查定期更换。消毒液进行监督检查312物流、人流不分2设计不合理，未执行物流人流分开的规定1对设计进行确认，严格执行人流、物流分开12厂区环境污染2厂区附近存在严重污染源；生活区、锅炉、污水处理等污染源在上风方向；厂区绿化不好，地面露土等1设计进行评估确认无前述可能原因；日常检查12设备、设施与生产能力不符2生产能力严重大于设计能力1设计进行确认，定期进行再确认24纯化水纯化水质量不合格3产水系统存在问题；输送管路问题；纯化水处理系
24、统每日运行时间不足，微生物滋生2按照规定对纯化水处理系统维护保养；定期监测水质，异常趋势立即纠正，每日运行时间必须达到规定要求，对管路系统进行确认监测212纯化水处理系统不符合2设计不合理，产水能力不足；系统未进行验证；未进行维护保养2系统进行设计确认和验证，定期进行再确认；日常随时监测，及时维护保养14管路系统不符合2设计不合理，存在盲管；水龙头未定期清洁消毒2设计进行确认，保证无盲管；水龙头等终端用水点定期清洁维护。28空气净化洁净区的洁净环境遭到破坏3突然停电；停止运行1经过自净13温湿度超标2未及时启动温湿度控制设施或控制无效2加强检查14初效、中效过滤失效或能力减弱2未定期清洁而阻塞
25、；破损；未定期更换等2加强初阻力、终阻力检查或完好性检查；定期更换14高效过滤器失效或减弱3未定期监测评估、更换1定期监测评估，根据评估进行更换26空调系统可能会出现故障，影响生产2未按照规定时间进行维护保养2按时维护保养，加强检查28尘埃粒子、沉降菌、浮游菌等洁净度指标不符合3除尘捕尘装置失效，清洁消毒不彻底，系统风量减小，高效过滤器失效；被其它途径污染2定期监控检测评估，定期对系统维护保养，定期对系统进行全面检查确认212灭菌系统失效3臭氧发生器产臭氧能力不足或不能产臭氧；操作不当臭氧不能有效送入洁净区浓度达不到灭菌要求2定期监控检测评估，定期维护保养212不同品种共用空调系统，可能会导致
26、交叉污染3设计、安装不合理，压差控制不符合1对设计、安装进行确认评估，保证产尘大操作间或有挥发性成分排放的操作进行直接排放，不作回风使用。作为回风使用的应经过初、中、高效三级过滤。日常进行检查保证压差符合要求39压缩空气压缩空气质量不合格3压缩空气系统故障；压缩空气系统未维护保养；被污染1定期进行维护保养，定期进行监测26污染被污染或交叉污染3设备、管道、输送泵、工用具、容器清洁消毒不彻底或未消毒，水、空气不符合，微生物超标，人员污染，设施不符合，包材污染，同时生产多品种、工艺流程设计不合理等2设施、工艺设计等均经过确认并定期检查确认，有清洁消毒措施并验证合格、定期监测，人员进出洁净区及操作均
27、有措施并进行监控318仓储物流仓储不符合2仓储条件差，温湿度超标，仓储空间不足，遮光、阴凉等设施不足2仓储设施经过设计确认并定期再确认，温湿度等每班监控14物流设施不符合2物料、成品外运车辆没有防晒、防雨措施，内部物流人流部分1公司外运物料、成品车辆均是密闭，能够防晒、防雨；厂区人流、物流分开12结论：通过对化妆水生产环境分析评估，压差不符空气扩散的交叉污染、消毒设施失效、纯化水不合格及其管路不符合、空调系统故障、洁净度不达标、不同品种共用空调系统存在中等程度风险，清洁消毒不彻底或未按照规定清洁消毒存在高风险；其它方面风险微小。中等程度风险及高风险项目均制定了严格完善的操作规程、监督管理制度，
28、认真执行可以有效控制和降低,因此化妆水生产环境整体风险小，完全可以接受，但必须认真执行已制定各项操作规程及监督管理制度，特别要对高风险、中等风险项目、失效后果严重的风险项目加强监督管理、有效执行。4.2.6化妆水检验（测量）风险检验可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN仪器使用前未确认或验证3未执行设备仪器确认或验证的规定2每年回顾性分析或自检212检定/校准3未执行测量仪器、仪表等检验管理2每年回顾性分析或自检212维护保养性能降低2未及时维护保养2自检28检验仪器设备不足3设备不能满足产品及生产规模要求1加强管理26检验方法检验方法未确认或验证3使用未确认或验证的检
29、验方法2每年回顾性分析或自检212取样取样误差或不具代表性3未严格执行取样操作规程1严格管理、复核39检验、记录操作错误3培训不到位、粗心大意2加强培训、工作复核16标准品使用不规范或未标定3使用不符合要求的标准品或未标定的标准品1从具有标准品供应资质单位购买和使用，自配标准品应标定39伪造检验记录2未执行检验及记录有关管理规定1加强复核检查12记录不完善或不及时记录2记录设计不完善，记录未填全，事后补记录2加强复核检查12微生物检验菌种未进行确认3检验结果不准确或错误1加强管理，严格执行菌种管理的规定13菌种保存不当3菌种失效，检验结果不具代表性1加强管理，严格执行菌种管理的规定13未按照规
30、定抽样3检验结果不具代表性1加强管理，严格执行菌种管理的规定13生测室环境不符合要求3检验结果不具代表性2自检212灭菌、培养设备等未验证3未执行验证管理规定2自检212操作不当3培训不到位或不按照规程操作、粗心大意2加强技能培训和职业道德培训，细心操作，复核16结论：经过对检验的风险分析评估，仪器确认或验证、仪器检定（校准）、检验方法确认或验证、取样、生测室环境、灭菌培养设备等验证存在中等程度风险，中等风险项目管理措施完善，关键在执行；其它项目风险微小，但一旦失效，可能导致检验结果误差或错误，进行错误指导生产操作和质量监管，最终威胁产品质量，因此虽然风险微小，但依然不能放松管理。检验风险总体
31、可接受，但必须认真执行已制定各项操作规程及监督管理制度，保证有效执行。5.评估总结论与建议综合评估分析，化妆水在生产过程中质量风险比较小，完全可接受，但建议做好如下管理： 加强本风险评估确定存在的中高风险项目管理，保证各项措施落实到位、有效执行，同时兼顾本风险回顾确定风险微小，但一旦失效后果严重的项目管理，避免失效发生。 每年对该品种的生产过程质量控制情况结合新的知识与经验进行风险回顾，分析评估原风险控制和改进情况，分析、评估，确认是否出现新的风险，如果出现新的风险是否对风险进行了评估，并制定了纠正和预防措施，将风险降低至可接受限度。6.本风险评估依据及资料收集范围l 医疗器械监督管理条例；l 医疗器械生产监督管理办法；l 医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定；l ISO14971l ISO13485l 化妆水工艺规程及涉及全部质量标准、注册资料l 历年涉及投诉、召回、质量缺陷等质量档案l 历年相关变更与偏差l 公司质量体系全部管理制度及操作规程l 涉及相关设备、工艺、清洁、厂房设施等的验证l 历年日常监控、监测记录与总结报告l 历年设备使用、批生产、检验、稳定性考察等记录l 年度产品质量回顾分析l 涉及相关风险评估与年度总结报告l 其它涉及有关资料、记录 18 / 18
