1、附表1-1生产经营单位基本情况表（ 年度）企业注册名称企业地址企业人数厂区面积 m2法人代表姓名职务联系电话单位类型冶金囗 有色囗 建材囗 机械囗纺织囗 轻工囗 烟草囗 商贸囗董事长囗 总经理囗 厂长囗 其他囗安 全 生 产 证 照证 件 名 称发 证 单 位发 证 日 期有 效 期证 件 号 码许可范围、生产规模或证书级别工商营业执照安全生产许可证安全标准化证书生产工艺简述附表2-1生产安全目标完成情况及考核统计表（ 年度）单位：考 核 办 法奖罚情况备 注年度安全目标月度情况合计一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月腊月备注：附表2-2安全生产管理机构、主要负责人、安全员登记表（
2、年）安全生产管理机构名称机构设立文件名称及编号姓名学历职务职称安全管理资格证书有效期联系电话人员配置文件主要负责人专职安全生产管理人员（）人兼职安全生产管理人员（）人注册安全工程师（）人备注1、 “安全生产管理机构名称和装置安全生产管理人员一栏”非煤矿山、金属冶炼单位和危险物品烟花爆竹、石油天然气的生产、经营、储存单位和从业人员超过一百人的一般行业生产经营单位必填2、 “兼职安全生产管理人员一栏”从业人员在一百人以下的一般行业生产经营单位必填3、 “注册安全工程师一栏”危险物品的生产、储存单位以及非煤矿山、金属冶炼单位必填4、 安全生产专（兼）职安全生产管理人员、注册安全工程师人员在表格中填写
3、不下,可自行附页续写。表2-3安全生产投入台账序号时间单位项目名称项目内容资金投入(万元)验证人备注表3-1法律法规和标准清单类别序号名称生效日期本单位适用条款备注法律法规安全标准表3-2安全生产收文登记表（ 年）收文日期收文序号来文机关文号文件标题页数处理情况 表3-3安全生产发文登记表（ 年）发文日期发文序号发文机关文号文件标题页数主送及抄送部门 表3-4文件评审记录表文件名称评审日期评审参加人员评审内容修订内容生效日期签批人17表4-1安全教育培训计划表（ 年度）序号培训内容培训时间培训形式主讲人培训对象考核方式01内部授课现场指导外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试内部授课现场指导
4、外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试内部授课现场指导外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试内部授课现场指导外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试内部授课现场指导外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试内部授课现场指导外出学习会议宣传课堂提问现场实操试卷考试备注1、 培训形式和考核方式在方框内打2、 本表格可自行增加行列使用表4-2安全教育培训记录表培训时间主讲人考核方式课堂提问 现场实操 试卷考试培训内容参加培训人员效果评价评价人员表4-3厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全教育档案填表部门： 填表人员： 填表时间：姓名性别出生年月入职时间文化程度见习部门及岗位健康状况厂（矿）
5、级安全教育培训起止时间培训学时培训单位授课人授课人单位及职务 培训内容： 综合考试成绩 是否合格车间（工段、区、队）级安全教育培训起止时间培训学时培训地点授课人授课人单位及职务 培训内容： 考试成绩是否合格班组级安全教育培训起止时间培训学时培训地点授课人授课人单位及职务 培训内容： 考试成绩是否合格表4-4采用新工艺、新技术、新材料、新设备时有关人员安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授 课 人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表4-5人员在岗记录表（ 年）序号 月份岗位 姓名1月2月3月4月5月6月
6、7月8月9月10月11月12月备注：1、在岗位一栏里填写当月所在岗位；2、若岗位发生变化，在发生变化的月份里填写发生变化的日期及新岗位；3、请假、辞职注明日期表4-6调整工作岗位人员、离岗重新上岗人员岗前安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授 课 人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表4-7特种作业人员安全生产教育和培训记录表序号姓 名身份证号岗位培训单位教育和培训内容课程起止时间发证机关及证书编号有效期起止时间复审时间健康状况填报时间表4-8特种作业人员安全教育和培训档案姓 名性别工 种照片身份证号
7、工作内容毕业院校学历所学专业培训机构开班时间取证名称发证机关证件编号 证件有效期发证日期复审日期及考核结果参加安全 培训情况编号培训内容课时数成绩授课教师表4-9违章培训学习记录表序号姓名部门岗位或职务违章事项违章日期培训内容培训起止时间个人 签名培训人考核成绩备注 表4-10 其他从业人员（含被派遣劳动者、实习学生、班组长、农民工等）安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授课人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表5-1 安全生产工作会议签到表 （ 年） 会议时间会议地点主持人记录人会议主题参加人员范围
8、参加人员签名： 表03-9表5-2安全生产工作会议记录 （ 年） 会议时间会议地点主持人记录人会议主题参加人员范围会议主要内容：备注：“参加人员签名”和“会议内容”一栏不够填写，可自行附页续写 表02-4表5-3特 种 设 备 登 记 汇 总 表（ 年度）序号设备名称规格、型号制造单位制造日期安装单位启用日期定期检测情况监控管理负责人特种作业设备范围：1、锅炉；2、压力容器；3、压力管道及电梯；4、起重机械；5、厂内机动车辆；6、其它（应列入“安全装备设施登记台帐”）。表5-4企业特种设备维修、保养记录表（ 年度）单位： 设备名称： 日期维修保养项目作业人员验收人员备注表5-5动火作业票 编号
9、：检修单位动火方式：电焊、气焊（割）、塑料焊、铅焊、生火、打水泥、用电动工具(电钻、手提砂轮、振动泵等)、其他（ ）检修项目检修项目负责人申请作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分批准作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分检修项目参加人员检修方案：主 要 安 全 措 施确 认 人清理易燃易爆有害物质，将动火设备、管道内的物料清洗、置换，经分析合格；必要时，设备、管道内通（氮气、水蒸气）保护；储罐动火，罐内盛满清水或惰性气体保护。清理动火点周围易燃物，动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等清除易燃物后予以封闭；沟内动火，清除沟内易燃液体、气体，必要时将沟两端封堵。根据火
10、星飞溅方向，用水冲淋火星落点；监护人随时扑灭飞溅的火花，发现异常立即通知动火人停止作业，联系有关人员采取措施。与动火设备相连的设备或管道应增加盲板，防止火星串入其他设备或易燃物进入动火设备。动火作业前，检查电、气焊工具，保证安全可靠，不准带病使用；电焊回路线应搭接在焊件上，不得与其它设备搭接，禁止穿越下水道（井），防止感应电流危害。动火过程中，遇有跑料、串料和易燃气体，应立即停止动火；中断动火时，现场不得留有余火，重新动火前应认真检查现场条件是否有变化，如有变化，不得动火；若现场环境发生重大变化，应重新进行危害辨识并办理作业票。室内动火，应将门窗打开，周围设备应遮盖，密封下水漏斗，清除油污，附
11、近不得有用溶剂等易燃物质的清洗作业，必要时采用局部强制通风。采样点应有代表性，采样分析与动火间隔不得超过30分钟，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30分钟，必须重新采样分析。现场灭火工具：蒸汽管（ ）、水管（ ）、灭火器（ ）、沙子（ ）、铁锹（ ）、其他（ ）。其他补充安全措施：危害辨识：辨识人相关作业票编号：采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量分析工签名现场负责人时 分现场监护人时 分安全员时 分车间（厂）时 分检修项目参加人员签名一、本作业票须按照动火作业分区进行审批，一般动火审批至安全环保处，煤气增压机、氧气生产区、氧气煤气管网区、粉煤、油库等区域动火作业和作业时间超过16小
12、时的，须逐级审批至主管经理；二、本作业票一式三份，审批结束后，一份交分厂备案，一份交检修现场负责人，一份交检修现场监护人；作业结束后交公司安全环保处一份存档，其余由分厂和车间自行存档。表5-6有限空间台账序 号分 厂车 间受限空间名称或位置存在有害因素表5-7有限空间作业票 编号：检修单位作业分级检修项目相关设备检修项目负责人原有介质申请作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分批准作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分检修项目参加人员检修方案：主 要 安 全 措 施确 认 人作业前对进入有限空间危险性进行分析。所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落
13、实拆盲板责任人。设备经过置换、吹扫、蒸煮。设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。检查有限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。指出有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。作业人员应清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。其它补充安全措施：危
14、害辨识：辨识人相关作业票编号：采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名现场负责人时 分现场监护人时 分安全员时 分厂（车间）时 分检修项目参加人员签名一、本作业票须严格按照有限空间分级进行审批；作业时间超过16小时的，须逐级审批至主管经理；二、本作业票一式三份，审批结束后，一份交分厂备案，一份交检修现场负责人，一份交检修现场监护人；作业结束后交公司安全环保处一份存档，其余由分厂和车间自行存档。表5-8高空作业票 编号：检修单位作业高度：检修项目检修项目负责人申请作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分批准作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分检修
15、项目参加人员检修方案：主 要 安 全 措 施确 认 人作业人员身体条件符合要求（无不适合登高的病症）。作业人员着装符合要求（软底鞋）。作业人员佩戴合格的安全帽。作业人员使用合格的安全带，并高挂低用。作业人员携带工具袋。作业人员需要佩戴：过滤式防毒面具、口罩或空气呼吸器。现场搭设脚手架、防护网、围栏符合安全规定。垂直分离作业中间有隔离措施。登高器具、绳子符合安全规定。石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。高处作业非常规姿势，需要定时休息。作业环境不适合长时间作业（如高温等），需要定时休
16、息。登高作业前，对使用的电动工具进行全面细致检查。作业点附近环境可能发生变化，提前采取预防措施。作业前确定逃生路线，作业过程始终保持安全通道畅通。作业点落脚点无油污等可导致滑落的污染物，采取了防滑措施。作业过程中不擅自拆除、变更、挪用防护措施。作业点垂直下方设置隔离区，禁止人员通行。高处作业用电，按照公司临时用电安全操作规程操作。作业点远离电线、变压器、旋转设备等危险区域。作业中如遇强风、浓雾等恶劣天气须立即中止作业。其他补充安全措施：危害辨识：辨识人相关作业票编号：现场负责人时 分现场监护人时 分安全员时 分厂（车间）时 分检修项目参加人员签名一、本作业票作业高度不超过15米的，由分厂审批，
17、15-30米，由生产设备处和安全环保处审批，超过30米和作业时间超过16小时的，须逐级审批至主管经理；二、本作业票一式三份，审批结束后，一份交分厂备案，一份交检修现场负责人，一份交检修现场监护人；作业结束后分厂和车间自行存档。表5-9相关方安全管理登记台账（ 年度）序号单位名称承包项目承包合同编号资质情况安全生产管理协议编号人数负责人联系电话备注表5-10安 全 生 产 奖 惩 记 录日期奖惩部门或个人主 要 理 由奖惩物品或现金（元）考 核 部 门备注表6-1劳动防护用品发放记录表序号劳保名称单位数量领取时间领用人签字备注表6-2职业病危害因素辨识表序号辨识时间岗位/作业活动有害因素有害物质
18、导致的职业病防范措施备注表6-3警示标识台账序号标识类别标识名称单位设置地点数量设置时间维护责任人备注表7-1安全风险辨识、调查评价表调查单位： 编号：序 号作业/活动/设施/场所风险源类别评 价LECD时态状态管控措施过去现在将来正常异常紧急1备注1、 发生事故可能性 L2、 暴露于危险环境的频繁程度E3、 发生事故产生的后果C4、危险等级划分D5、D=L*E*C 编制： 审核： 审批： 日期： 年 月 日表7-2重大危险源台账 部门名称： 编号：序号场所及活动重大危险源类别可能导致伤害或损失控制方式责任人备注 编制： 审核： 审批： 日期： 年 月 日表7-3隐患检查整改台账序号检查时间检查人员隐患名称整改措施责任人复查情况复查人签字复查时间123456789101112131415161718表8-1应急物资台账序号物资名称规格数量存放位置保管责任人联系电话备注
