1、骨关节病骨关节病-腔内注射及软组织液腔内注射及软组织液体松解术体松解术华中科技大学协和医院风湿病科黄安斌 一、关节腔穿刺术一、关节腔穿刺术 二、关节腔注射二、关节腔注射 三、关节及软组织液体松解术三、关节及软组织液体松解术一、关节腔穿刺术一、关节腔穿刺术 目的目的:通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液、通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液、了解滑液状况，为临床诊断提供依据，了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。适应证适应证:1.1.急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发红、热，尤其表现在单个关节，
2、怀疑感染性或创伤红、热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。性关节炎。2.2.未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途，如取关节液行偏振光镜检查尿酸盐结晶，断用途，如取关节液行偏振光镜检查尿酸盐结晶，以诊断痛风性关节炎。以诊断痛风性关节炎。3.3.已明确的关节炎，但个别关节持久不愈的关节已明确的关节炎，但个别关节持久不愈的关节腔较多积液，影响关节功能时。腔较多积液，影响关节功能时。4.4.适用于关节镜进行肉眼观察，滑膜活检或切除，适用于关节镜进行肉眼观察，滑膜活检或切除，可同时抽取滑液。可同时抽取滑液。5.5.作为关节腔内注射药物等治疗措
3、施的术前操作。作为关节腔内注射药物等治疗措施的术前操作。禁忌证禁忌证:1.穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。感染。2.严重凝血机制障碍，如血友病等。严重凝血机制障碍，如血友病等。方法方法:1.选定关节穿刺点：穿刺点应避开血管、神经、肌选定关节穿刺点：穿刺点应避开血管、神经、肌腱或皮损等。可通过活动关节并触摸关节间隙来证腱或皮损等。可通过活动关节并触摸关节间隙来证实穿刺点。穿刺部位选定后，以龙胆紫做一标志。实穿刺点。穿刺部位选定后，以龙胆紫做一标志。2.常用的穿刺部位：掌指关节或近端指间关节、第常用的穿刺部位：掌指关节或近端指间关节、第一腕掌关节、颞颌关节
4、、腕关节、肘关节、肩关节、一腕掌关节、颞颌关节、腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节。踝关节、膝关节、髋关节。3.关节腔穿刺：打开关节穿刺包，戴无菌手套，手关节腔穿刺：打开关节穿刺包，戴无菌手套，手术配合者协助穿刺部位皮肤碘酒、酒精常规消毒，术配合者协助穿刺部位皮肤碘酒、酒精常规消毒，然后取出穿刺包内的洞巾覆盖穿刺点。手术配合者然后取出穿刺包内的洞巾覆盖穿刺点。手术配合者递以无菌注射器和递以无菌注射器和2利多卡因，进行局麻、关节腔利多卡因，进行局麻、关节腔穿刺。穿刺。4.穿刺完毕，拔除针头，以碘酒消毒穿刺点，整理穿刺完毕，拔除针头，以碘酒消毒穿刺点，整理用物。用物。关节腔穿刺要点：关
5、节腔穿刺要点：1.为了便于关节内容物重新悬浮，操作前应使患者的为了便于关节内容物重新悬浮，操作前应使患者的关节做主动或被动的全方位运动。关节做主动或被动的全方位运动。2.关节腔穿刺的全程应遵守无菌操作原则。关节腔穿刺的全程应遵守无菌操作原则。3.患者应消除紧张情绪，否则可使关节内的压力增高患者应消除紧张情绪，否则可使关节内的压力增高(可达可达49kPa以上以上)，很难顺利穿刺。，很难顺利穿刺。4.穿刺如遇骨性阻挡宜略退针少许并稍改换穿刺方向，穿刺如遇骨性阻挡宜略退针少许并稍改换穿刺方向，再边拍吸边进针。再边拍吸边进针。5.对于负重关节如膝关节，术后尽可能休息对于负重关节如膝关节，术后尽可能休息
6、12天，天，尤其是接受抗凝治疗的患者，应制动尤其是接受抗凝治疗的患者，应制动12天。天。6.关节腔内注射皮质类固醇的患者，一天内注射的关关节腔内注射皮质类固醇的患者，一天内注射的关节数量只限于节数量只限于2个以内，一年内同一关节注射的次数个以内，一年内同一关节注射的次数最好不超过三次。最好不超过三次。关节腔积液的显微镜检查关节腔积液的显微镜检查 1.1.白细胞计数：正常关节液白细胞数为白细胞计数：正常关节液白细胞数为(0.2(0.20.6)0.6)10109 9/L/L。当病理情况下，如细菌感染、急性痛。当病理情况下，如细菌感染、急性痛风或类风湿性关节炎时，白细胞数可增高。风或类风湿性关节炎时
7、，白细胞数可增高。2.2.红细胞计数：正常关节液中不存在红细胞，当红细胞计数：正常关节液中不存在红细胞，当发现时，可能由于轻度创伤或其他损伤所致。发现时，可能由于轻度创伤或其他损伤所致。3.3.细胞分类计数：常规的细胞分类一般以细胞分类计数：常规的细胞分类一般以25%25%为为中性粒细胞正常上限。炎症活动期往往超过中性粒细胞正常上限。炎症活动期往往超过75%75%；大；大于于95%95%应考虑化脓菌感染；当分叶核粒细胞比淋巴细应考虑化脓菌感染；当分叶核粒细胞比淋巴细胞、单核细胞增多时，还应考虑关节炎伴有病毒或其胞、单核细胞增多时，还应考虑关节炎伴有病毒或其他感染。他感染。关节液常见的病理细胞还
8、有：关节液常见的病理细胞还有：(1)(1)类风湿细胞：简称类风湿细胞：简称RARA细胞，见于类风湿性关节细胞，见于类风湿性关节炎、痛风及化脓性关节炎等疾病。炎、痛风及化脓性关节炎等疾病。(2)(2)多核软骨细胞：见于骨性关节炎。多核软骨细胞：见于骨性关节炎。(3)(3)组织细胞或吞噬细胞：见于组织细胞或吞噬细胞：见于ReiterReiter综合征。综合征。(4)(4)红斑狼疮细胞：简称红斑狼疮细胞：简称LELE细胞，见于系统性红斑细胞，见于系统性红斑狼疮等疾病。狼疮等疾病。(5)(5)肿瘤细胞：见于各种肿瘤。肿瘤细胞：见于各种肿瘤。关节液结晶：关节液结晶：(1)(1)痛风结晶：见于痛风性关节炎
9、急性发作。痛风结晶：见于痛风性关节炎急性发作。(2)(2)焦磷酸钙结晶：见于假痛风。焦磷酸钙结晶：见于假痛风。(3)(3)滑石粉结晶：见于滑石粉引起的慢性关节滑石粉结晶：见于滑石粉引起的慢性关节炎。炎。(4)(4)胆固醇结晶：见于结核性或类风湿性关节胆固醇结晶：见于结核性或类风湿性关节炎。炎。(5)(5)磷灰石结晶：偶见关节钙化、骨性关节炎磷灰石结晶：偶见关节钙化、骨性关节炎等。等。关节液细菌检查：关节液细菌检查：正常人的关节液是无菌的，一旦从关节正常人的关节液是无菌的，一旦从关节液中检出致病菌须迅速报告，并主动进液中检出致病菌须迅速报告，并主动进行药物试验，以利治疗。行药物试验，以利治疗。关
10、节腔积液的免疫学检查关节腔积液的免疫学检查 1.1.类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)检查：正常人阴检查：正常人阴性。性。RFRF阳性可诊断为类风湿性关节炎。阳性可诊断为类风湿性关节炎。2.2.总补体测定：正常人关节液补体总补体测定：正常人关节液补体含量约为血清的含量约为血清的10%10%。类风湿性关节炎、。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮时补体水平降低。系统性红斑狼疮时补体水平降低。关节腔积液的一般性状检查关节腔积液的一般性状检查 1.1.量：一般关节液量极少，最大的关节为膝关量：一般关节液量极少，最大的关节为膝关节，关节液量为节，关节液量为1 14ml4ml。其他各关节液量约。其他各关节液
11、量约1 12ml2ml。病态时关节液均有所增加。病态时关节液均有所增加。2.2.颜色：正常为黄色或草黄色。乳白色见于结颜色：正常为黄色或草黄色。乳白色见于结核性关节炎、急性痛风性关节炎和红斑狼疮病；绿核性关节炎、急性痛风性关节炎和红斑狼疮病；绿色可见于化脓性关节炎、慢性类风湿性关节炎及痛色可见于化脓性关节炎、慢性类风湿性关节炎及痛风；红色见于血友病或外伤性出血。风；红色见于血友病或外伤性出血。3.3.透明度：正常清晰透明。炎症或感染性疾病透明度：正常清晰透明。炎症或感染性疾病时则常混浊。时则常混浊。4.4.粘稠度：正常关节液有一定的粘稠性。在炎粘稠度：正常关节液有一定的粘稠性。在炎症或感染时粘
12、稠性减少。症或感染时粘稠性减少。5.5.凝块试验：正常可见凝块。凡不成凝块者为凝块试验：正常可见凝块。凡不成凝块者为病理性改变。病理性改变。关节腔积液的化学检查关节腔积液的化学检查 1.1.粘蛋白定性试验：正常关节液为阳粘蛋白定性试验：正常关节液为阳性反应性反应+，+以下为异常，见于各种炎症。以下为异常，见于各种炎症。如化脓性、痛风性及类风湿性关节炎。如化脓性、痛风性及类风湿性关节炎。2.2.蛋白质定量：正常关节液总蛋白为蛋白质定量：正常关节液总蛋白为10.710.721.3g/L21.3g/L，其中白蛋白为，其中白蛋白为10.2g/L10.2g/L，球蛋白为球蛋白为0.5g/L0.5g/L，
13、白，白球约为球约为201201。炎症。炎症时蛋白含量增高，白球比值减少。时蛋白含量增高，白球比值减少。3 3葡萄糖定量：正常关节液中葡萄糖葡萄糖定量：正常关节液中葡萄糖浓度与血糖相同或略低，炎症时葡萄糖含浓度与血糖相同或略低，炎症时葡萄糖含量明显降低。量明显降低。二、关节腔注射二、关节腔注射 目的：目的：1.1.缓解疼痛缓解疼痛；2.2.改善功能改善功能。常用关节腔注射物：常用关节腔注射物：1.1.糖皮质激素；糖皮质激素；2.2.正清风痛宁；正清风痛宁；3.3.关节软骨营养药物；关节软骨营养药物；4.4.生长抑素；生长抑素；5.5.基因载体等。基因载体等。糖皮质激素：对某些关节急性炎症明显、剧
14、烈疼痛、经其他药物治疗无效者，经关节腔内注入皮质激素，可缓解疼痛和改善功能，但疗效持续不超过数周，过度使用会加重关节损伤，加速关节退变，且有感染的危险，应严格控制适应症。关节软骨营养药物：多为软骨基质或关节液成分，可改善关节软骨营养，减缓或修复软骨退变，但起效缓慢，常无明显的止痛作用。用药初期，需与止痛剂等合用，才能较好地缓解症状。常用的有透明质酸钠和氨基葡萄糖。正清风痛宁：正清风痛宁：镇痛抗炎。镇痛抗炎。用于各类急慢性关节炎：骨关节炎、用于各类急慢性关节炎：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、类风湿性强直性脊柱炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎，以及老年性腰腿痛、软组织损伤关节炎，以及老年性
15、腰腿痛、软组织损伤和其它各类疼痛等症。和其它各类疼痛等症。正清风痛宁正清风痛宁具有强具有强烈的释放组胺作用，部分患者在用药初期烈的释放组胺作用，部分患者在用药初期会出现瘙痒、潮红、出汗、痛肿加重现象，会出现瘙痒、潮红、出汗、痛肿加重现象，一般无须处理，上述现象可自行消失一般无须处理，上述现象可自行消失(一一过性过性)；反应严重者，剂量可适当减少或；反应严重者，剂量可适当减少或停药。注射过程中，患者若出现手足或口停药。注射过程中，患者若出现手足或口唇发麻、胸闷、胸痛唇发麻、胸闷、胸痛(可能是误入血管快可能是误入血管快速降压所致速降压所致)应立即停药，必要时对症处应立即停药，必要时对症处理。理。三
16、、关节及软组织液体松解术三、关节及软组织液体松解术 目的：目的：1.1.改善功能改善功能；2.2.延缓关节狭窄和组织粘连延缓关节狭窄和组织粘连；3.3.缓解疼痛缓解疼痛。部位：部位：活动的大关节，主要为髋、膝、肩关节活动的大关节，主要为髋、膝、肩关节。适应症：适应症：1.AS 2.RA 3.OA 4.肩周炎肩周炎 方法：方法：1.松解液；松解液；2.松解液松解液+抗炎镇痛药物；抗炎镇痛药物；3.松解液松解液+抗炎镇痛药物抗炎镇痛药物+物理治疗物理治疗 注意：注意：1.避免损伤神经和大血管；避免损伤神经和大血管；2.操作绝对无菌；操作绝对无菌；3.解除病人精神紧张。解除病人精神紧张。4.术后注意
17、休息；术后注意休息；5.治疗间隔时间应适当。治疗间隔时间应适当。作用机制：作用机制：1.液体张力；液体张力；2.炎性因子稀释；炎性因子稀释；3.促进组织细胞代谢；促进组织细胞代谢；4.润滑作用；润滑作用；5.抗炎镇痛；抗炎镇痛；6.对局部细胞因子表达的影响？对局部细胞因子表达的影响？疗效体会疗效体会 约约1126人次，人次，252名患者名患者;AS 132例例,RA 74例例,OA 12例例,间周炎间周炎38例例;髋关节髋关节804次，膝关节次，膝关节162次，肩关节次，肩关节160次。次。一次总有效率约一次总有效率约82%，一次显效，一次显效68例，例，有效有效152例。典型病例例。典型病例
18、8例（长效）。例（长效）。Joint injections are a good treatment option for bodys joint pain Injection of steroids into joints with arthritis should be considered in patients with OA or RA who have worse or severe inflammation in one or a few joints.Injection of hyaluronic acid supplements into the knee may be an
19、 option for people whose OA pain is not getting better with other pain medications.These injections replace or supplement the bodys natural lubrication in the joint.Joint and soft-tissue injectionJoint and soft-tissue injection A useful adjuvant to systemic and local A useful adjuvant to systemic an
20、d local treatmenttreatment Mark C.Genovese,MDMark C.Genovese,MD VOL 103/NO 2/FEBRUARY 1998/VOL 103/NO 2/FEBRUARY 1998/POSTGRADUATE MEDICINEPOSTGRADUATE MEDICINE Joint and soft-tissue injection can augment systemic and local conservative treatment and have long-lasting benefits.Inflammatory and cryst
21、alline arthritis,synovitis,tendinitis,bursitis,and many other conditions respond well to injection.Site-specific techniques of joint injectionSite-specific techniques of joint injection Useful additions to your treatment Useful additions to your treatment repertoirerepertoire Sami F.RifatSami F.Rifa
22、t,MD;James L.Moeller,MD;James L.Moeller,MDMD VOL 109/NO 3/MARCH 2001/VOL 109/NO 3/MARCH 2001/POSTGRADUATE MEDICINEPOSTGRADUATE MEDICINE Joint and soft-tissue aspiration and injection procedures are relatively easy to master once the physician has acquired an understanding of the techniques and subtl
23、eties of performing these procedures at certain sites.These techniques can be used to diagnose and treat many painful joint and soft-tissue conditions and are useful additions to physicians treatment repertoire.关节穿刺的适应证：关节穿刺的适应证：1)1)急性关节肿痛，有可能为感染性或急性关节肿痛，有可能为感染性或 化脓性关节炎者。化脓性关节炎者。2)2)关节肿痛，积液，未能确诊者。关节肿痛，积液，未能确诊者。3)3)将向关节腔内注人造影剂以便作将向关节腔内注人造影剂以便作 关节腔造影检查者。关节腔造影检查者。4)4)将进行关节腔内注入药物治疗者。将进行关节腔内注入药物治疗者。
