1、1h2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理公公共共卫卫生生服服务务办办公公室室2h糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因v 遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在在 10%10%以上，明显高于当地的白种人以上，明显高于当地的白种人v 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖v 社会老龄化 我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 71 岁，女性达岁，女性达 74 74 岁岁3h最新数据最新数据!v 我国最新的流行病
2、调查结果表明，总糖尿病患病人数达我国最新的流行病调查结果表明，总糖尿病患病人数达9200万以上，糖尿病前期人数达万以上，糖尿病前期人数达1.48亿以上。国际糖尿亿以上。国际糖尿病联盟（病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年年将直逼将直逼5亿。我国糖尿病防治形势严峻。亿。我国糖尿病防治形势严峻。v 糖尿病成为我国主要的慢性病之一。糖尿病因为早期没有糖尿病成为我国主要的慢性病之一。糖尿病因为早期没有症状症状,往往不经过检查不能发现已经到达高血糖状态，根据往往不经过检查不能发现已经到达高血糖状态，根据调查，糖尿病的未诊断率达调查，糖尿病的未诊断率达60%
3、。v 不干预治疗，每年以不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的病的40%4h我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点 1 1、20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料5h我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点2、1994 年年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的
4、70%，远，远高于发达美国的高于发达美国的48%3、表型特点表型特点肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DM患者患者BMI平均平均 24kg/m2，白种人超过白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭细胞功能衰竭6h改变糖尿病的治疗模式改变糖尿病的治疗模式 预防预防 筛检筛检就医就医 诊断诊断 改变生改变生活方式活方式 口服糖尿口服糖尿病药物病药物GLP1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发晚期并发症症并发症治并发症治疗疗 终止流行终止流行预防预防/延缓并发延缓并发症的发生症的发生 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的
5、治疗?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略 67h 规范管理记住流程 规范性 不同人群分类指导 团队合作 找准致病危险因素 针对性 持续干预必见成效 连续性8h解决的问题解决的问题n 四降：血压/血糖/血脂/体重n 三减：用药量/医药费/住院频率n 二改变：不良饮食/不善运动n 一学会：健康生活之道9h糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状+任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或OGTT2小时血糖11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断才能成立。糖尿病症状指多
6、尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻10h服务内容服务内容随访评估随访评估分类干预分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查患者健康检查 每年至少一次空腹血糖患者筛查诊断患者筛查诊断11h慢性病防控策略慢性病防控策略 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病疾病高危现象高危现象高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖体重过重体重过重及肥胖及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张行为危险因素行为危险因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促进健康促进早期诊断早期诊断个体化指导和干预个体化指导和干预规范化管理规范化管理康复康复三个人群三个人群三个三
7、个环节环节六种六种手段手段12h糖尿病患者的筛查糖尿病患者的筛查v目的目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生症发生13h糖尿病患者的筛查糖尿病患者的筛查v 服务对象：服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者v 在工作中发现的在工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量每年至少测量1 1次空腹血糖，并接受
8、医务人员的健康指导次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导v 糖尿病高危人群界定糖尿病高危人群界定 年龄年龄 45 45 岁者，特别是岁者，特别是4545岁伴超重岁伴超重(BMI 24)(BMI 24)年龄小于年龄小于 45 45 岁，伴有其他危险因素者岁，伴有其他危险因素者 肥胖肥胖(BMI 28)(BMI 28)2 2 型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属 高危种族高危种族 有巨大儿有巨大儿(出生体重出生体重4Kg)4Kg)生产史或妊娠糖尿病史生产史或妊娠糖尿病史 高血压高血压(血压血压140/90mmHg)140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L)HDL-C
9、 35mg/dL(0.91mmol/L)及及 TG 250 mg/dL(2.75mmol/L)TG 250 mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及糖耐量受损及/或空腹血糖受损史或空腹血糖受损史14h筛查方法筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊断糖是诊断糖尿病的指标。如果尿病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度怀疑糖尿并高度怀疑糖尿病，要进行病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l晨晨
10、7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g,75g,如用如用1 1分子水葡萄糖则为分子水葡萄糖则为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g，糖水在糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。15h糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准16h如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空
11、腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查指南指南17h高血压患者的随访评估高血压患者的随访评估v随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者
12、；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每年4 4次免费空腹血糖监测（次免费空腹血糖监测（20112011年规年规范），至少应提供范），至少应提供4 4次面对面的随访。次面对面的随访。18h患者随访评估患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多
13、饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。1819h患者随访评估患者随访评估2、若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状体征，疾病情况及生活方式，用药情况。间的症状体征，疾病情况及生活方式，用药情况。3、进行体格检查。、进行体格检查。测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI）BMI BMI值的意义：值的意义：18.5 18.523.923.9为正常，为正常，24.
14、024.027.927.9为为超重，超重，2828为肥胖。为肥胖。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。转诊。4、记录检查结果、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。20h患者分类干预患者分类干预服务流程22h2型糖尿病患者随访服务随访表超重或肥胖，每次随访测体重，正常体重每年测一次。控制不满意是血糖控制不满意体质指数=体重（kg）/身高的平方（m223h健康体检健康体检v频次与方式频次与方式n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；n年度健
15、康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。v内容内容n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。n具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。v注意事项注意事项 每年一次完整的体检每年一次完整的体检 不能自报，需要面对面询问和测量不能自报，需要面对面询问和测量 带带“*”项目的检测要求项目的检测要求空腹血糖必做眼底检查选做 社区诊断很重要社区诊断很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据24h评估指标评估指标 1 1、糖尿病患者管理率糖尿病患者管
16、理率=年内已管理的糖尿病患者数年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者年内辖区内糖尿病患者总人数总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算由成年人群糖尿病患病率进行估算)100100。建立完整健康档案（逻辑错误）按糖尿病患者每年一次健康体检 空腹血糖必做 足背动脉搏动必做 眼底检查选做 2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年年内管理糖尿病患者人数内管理糖尿病患者人数 100100。随访服务记录表随访服务记录表 至少一年至少一年4 4次随访，每次必须免费测量空腹血糖次随访，每次必须免费测量空腹血糖 记录完整记录完整 3、管理人群
17、血糖控制率=最近最近1 1次随访空腹血糖达标人数次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者已管理的糖尿病患者数数 10010025h2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。卫生部：50%血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L26h糖尿病预防糖尿病预防 一级预防一级预防v健康教育和健康促进手段，提高对糖尿病危害的认识；v提倡健康生活方式，加强体育锻炼和体力活动；v提倡膳食平衡、改善不良生活方式
18、；v预防和控制肥胖。27h二级预防v针对高危人群，定期进行筛检；v积极治疗、控制血糖，防治并发症的发生。治疗内容包括：心理治疗、饮食治疗、药物治疗和对患者的健康教育。28h三级预防v对糖尿病患者进行管理，控制血糖，同时控制其它心血管危险因素。采取合理的治疗手段，进行血糖的自我监测、规范的药物治疗、饮食治疗和体育锻炼，控制血糖水平，预防并发症的发生。v对于已经发生并发症者，采取对症治疗，防止病情恶化，降低糖尿病的死亡率、病死率，提高生存质量。29h四个要点l多懂点儿l少吃点儿l勤动点儿l放松点儿五驾马车l教育心理疗法l饮食疗法l体育疗法l药物疗法l糖尿病监测30h运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗
19、自我监测自我监测健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗糖尿病防治策略糖尿病防治策略-五驾马车保驾护航五驾马车保驾护航要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意3031h提高糖尿病管理率提高糖尿病管理率关键点v单位体检及宣传日活动v其他医疗机构确诊就诊患者v临床和公卫有效结合v公共卫生科建档的居民不要漏诊h3334h糖尿病管理人员职责糖尿病管理人员职责负责本辖区内乡村医生的培训和业务指导。负责本辖区内乡村医生的培训和业务指导。负责制定并落实本辖区内项目工作目标、工作计划、实施负责制定并落实本辖区内项目工作目标、工作计划、实施方案、工作流程和考核办法。方案、工
20、作流程和考核办法。负责落实本辖区内项目工作人员和糖尿病患者管理的责任负责落实本辖区内项目工作人员和糖尿病患者管理的责任医生。医生。负责本单位门诊糖尿病患者的筛查，包括采集填写个人信负责本单位门诊糖尿病患者的筛查，包括采集填写个人信息表，对所有疑似患者建议到县级医院检查确诊，为确诊息表，对所有疑似患者建议到县级医院检查确诊，为确诊患者建立档案，制订随访计划，做好随访、健康教育和康患者建立档案，制订随访计划，做好随访、健康教育和康复指导工作。复指导工作。负责对本辖区内村卫生室责任医生的日常督导和定期考核负责对本辖区内村卫生室责任医生的日常督导和定期考核。按时完成各种工作资料的整理、汇总、上报工作。按时完成各种工作资料的整理、汇总、上报工作。做好项目宣传工作。做好项目宣传工作。h35糖尿病考核细则36h感谢您的关注感谢您的关注
