1、 第十章第十章麻醉与老年、小儿生理麻醉与老年、小儿生理老年的划分：老年的划分：我国我国 6060岁岁国外国外 6565岁岁WHO 45WHO 4559 59 中年中年 606074 74 较老年较老年 757589 89 老年老年 90 90 长寿老年长寿老年习惯习惯 70 70 高龄高龄一、心血管系统一、心血管系统（一）血管（一）血管 主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，收缩压、脉压增加加，收缩压、脉压增加;冠状动脉的硬化过程开始较早，冠状动脉冠状动脉的硬化过程开始较早，冠状动脉梗塞的发病率随年龄增长而增加梗塞的发病率随年龄增长而增加;静脉血管壁则弹性
2、减弱，使血液淤积。静脉血管壁则弹性减弱，使血液淤积。第一节第一节 老年生理特点老年生理特点（二）心脏（二）心脏 左室心肌渐行肥厚，左室顺应性下降，左左室心肌渐行肥厚，左室顺应性下降，左房容积继而增加房容积继而增加;心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加，心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加，窦房结起搏细胞减少窦房结起搏细胞减少;老化使心功能降低，心排出老化使心功能降低，心排出量可较青年人减少量可较青年人减少30%-60%；老年人心功能受限难以承受老年人心功能受限难以承受应激。应激。（三）心律（三）心律 心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性早搏为多
3、见。上性和室性早搏为多见。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速室早室早二、呼吸系统二、呼吸系统（一）通气调节的改变（一）通气调节的改变 老年人在睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和老年人在睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和度降低度降低;对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低;易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛发易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛发作甚或心力衰竭。作甚或心力衰竭。（二）胸廓（二）胸廓 僵硬，故老年人呼吸作功增加，任何增加吸僵硬，故老年人呼吸作功增加，任何增加吸气肌负担或降低吸气肌能量均可以引起呼衰气肌负担或降低吸气肌能量均可以引起呼衰（三）气道及肺实质
4、（三）气道及肺实质 总之：总之：胸壁僵硬呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下胸壁僵硬呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主要原因要原因;应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。中毒。气道松弛，肺弹性回缩力降低。老年人呼吸气道松弛，肺弹性回缩力降低。老年人呼吸功能降低，功能降低，老年人余气量增加，肺活量减少老年人余气量增加，肺活量减少;三、神经系统三、神经系统 一定程度的脑萎缩一定程度的脑萎缩;老年人脑血流量减少，脑血管阻力增加老年人脑血流量减少，脑血管阻力增加;脑细胞对葡萄糖
5、的利用能力下降，脑细脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，脑细胞胞浆蛋白合成能力下降胞胞浆蛋白合成能力下降;与合成神经递质有关的酶降低，抑制递与合成神经递质有关的酶降低，抑制递质合成的酶也减少质合成的酶也减少;短期记忆减退，视、听、味、嗅等反应减弱，短期记忆减退，视、听、味、嗅等反应减弱，计算能力和快速理解能力逐渐下降。计算能力和快速理解能力逐渐下降。脊髓神经元减少，神经胶质增生。自主神经脊髓神经元减少，神经胶质增生。自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱；反射的反应速度减慢，反应强度减弱；如压力感受性反射及寒冷刺激时的缩血管反应如压力感受性反射及寒冷刺激时的缩血管反应 老年人不易维持血流动力学的稳
6、定，其适应老年人不易维持血流动力学的稳定，其适应能力和反应速度均下降；能力和反应速度均下降；迅速改变体位，血容不足等均易导致严重低迅速改变体位，血容不足等均易导致严重低血压的发生。血压的发生。四、内分泌系统和代谢四、内分泌系统和代谢 下丘脑体温调控区神经元减少，下丘下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少；脑中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少；下丘脑对葡萄糖和肾上腺糖皮质激素下丘脑对葡萄糖和肾上腺糖皮质激素变得较不敏感，而对甲状腺激素却较为敏感；变得较不敏感，而对甲状腺激素却较为敏感；神经垂体的重量增加，主要是纤维化和嗜碱神经垂体的重量增加，主要是纤维化和嗜碱细胞浸润所致；
7、细胞浸润所致；对渗透性刺激刺激的反应较青年人高，小血对渗透性刺激刺激的反应较青年人高，小血管管ADH的敏感性也比青年人高；的敏感性也比青年人高；腺垂体随年龄增长而体积渐减；腺垂体随年龄增长而体积渐减；基础代谢率降低基础代谢率降低，糖耐量降低糖耐量降低，体温调节能力亦明显降低体温调节能力亦明显降低。下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴和交感肾上腺皮质轴和交感肾上腺反应两者的功能有所降低；肾上腺反应两者的功能有所降低；五、肾脏和水、电解质、酸碱平衡五、肾脏和水、电解质、酸碱平衡 肾单位数量减少，肾血流量、肾小球滤过率进行肾单位数量减少，肾血流量、肾小球滤过率进行性下降；性下降；肾脏保钠能力差，易致
8、失盐肾脏保钠能力差，易致失盐低钠血症；但肾低钠血症；但肾小球滤过率降低，对急性钠负荷过重也不能适应，可小球滤过率降低，对急性钠负荷过重也不能适应，可造成高钠血症；造成高钠血症；肾素活性降低，肾素肾素活性降低，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统反醛固酮系统反应迟钝，肾小球滤过率降低，存在发生高钾血症的潜应迟钝，肾小球滤过率降低，存在发生高钾血症的潜在危险；在危险；肾浓缩功能降低，保留水的能力下降；肾浓缩功能降低，保留水的能力下降；遇有遇有对水摄入的限制或因口渴感缺乏而摄入不足可出对水摄入的限制或因口渴感缺乏而摄入不足可出现现高钠血症高钠血症；另方面，应激反应所致；另方面，应激反应所致ADHA
9、DH过度分泌过度分泌或某些药物影响水的排出，也使老年人有发生或某些药物影响水的排出，也使老年人有发生水水中毒中毒的危险。的危险。体液总量减少，特别是细胞内液明显减少。体液总量减少，特别是细胞内液明显减少。血容量也有相应降低。血容量也有相应降低。肾皮质减少肾皮质减少泌氨和泌氢能力下降泌氨和泌氢能力下降老老年人常有潜在性酸中毒。年人常有潜在性酸中毒。六、消化系统和肝脏六、消化系统和肝脏 胃肠道也同样有退行性改变。胃肠道血流胃肠道也同样有退行性改变。胃肠道血流量降低，胃排空延长，肠蠕动减弱，食欲减退；量降低，胃排空延长，肠蠕动减弱，食欲减退；肝血流量降低，合成蛋白质的能力降低，肝血流量降低，合成蛋白
10、质的能力降低，肝微粒体酶活性明显降低，致生物转化功能下肝微粒体酶活性明显降低，致生物转化功能下降。降。七、其他七、其他 机体的老化过程对药代动力学和药效机体的老化过程对药代动力学和药效动力学产生影响：动力学产生影响：1.1.对中枢神经抑制药物的敏感性增加，对中枢神经抑制药物的敏感性增加，用量需减少；用量需减少；2.2.体液总量的减少、脂肪组织的增加体液总量的减少、脂肪组织的增加将改变药物在体内的表观分布容积。将改变药物在体内的表观分布容积。t120.693VdCLt1t122：药物清除半衰期：药物清除半衰期VdVd：药物表观分布容积：药物表观分布容积CLCL：血浆清除率：血浆清除率 3.3.肝
11、血流量的减少和肝微粒体酶活性的肝血流量的减少和肝微粒体酶活性的降低使药物的肝脏首过效应降低；降低使药物的肝脏首过效应降低；4.4.血浆蛋白特别是白蛋白浓度的降低导血浆蛋白特别是白蛋白浓度的降低导致游离的有效药理活性的药物浓度增高；致游离的有效药理活性的药物浓度增高；5.5.对吸入麻醉药较年轻人的耐受差，肺对吸入麻醉药较年轻人的耐受差，肺泡最低有效浓度随年龄增长而呈线形下降。泡最低有效浓度随年龄增长而呈线形下降。第二节第二节 小儿生理特点小儿生理特点小儿：小儿：自出生至自出生至1414岁。岁。新生儿期：新生儿期：从出生至从出生至2828天天 婴儿期：婴儿期：出生后出生后1-121-12个月个月
12、幼儿期：幼儿期：生后生后1-31-3岁岁 学龄前儿童：学龄前儿童：4-64-6岁岁 学龄期：学龄期：6-146-14岁岁 一、心血管系统一、心血管系统 卵圆孔呈功能性关卵圆孔呈功能性关闭，如低氧血症、酸中闭，如低氧血症、酸中毒等使肺血管阻力增加，毒等使肺血管阻力增加，均可使血液通过卵圆孔均可使血液通过卵圆孔的右侧向左侧分流重新的右侧向左侧分流重新开放，低氧血症亦可使开放，低氧血症亦可使动脉导管保持开放或在动脉导管保持开放或在已关闭后重新开放；已关闭后重新开放；新生儿左室顺应性较低，可膨胀性差，新生儿左室顺应性较低，可膨胀性差，心肌收缩力较弱。心肌收缩力较弱。在婴幼儿特别是新生儿，在婴幼儿特别是
13、新生儿，心率是保持心排出量的最重要因素；心率是保持心排出量的最重要因素；新生儿及婴儿静息时心排出量为新生儿及婴儿静息时心排出量为3-4ml/（Kgs），），按体重计算为成人的按体重计算为成人的2-3倍，其心倍，其心排出量与耗氧量和体重成正相关。排出量与耗氧量和体重成正相关。婴儿特别是新生儿对低氧血症的耐受婴儿特别是新生儿对低氧血症的耐受能力较成人强；能力较成人强；小儿血容量为小儿血容量为7080ml/Kg。在婴儿期。在婴儿期会出现会出现生理性贫血生理性贫血；婴儿的肺动脉压从出生时的高压力降婴儿的肺动脉压从出生时的高压力降至成人水平；至成人水平；新生儿对强吸入性麻醉药的耐受很差。新生儿对强吸入性
14、麻醉药的耐受很差。二、呼吸系统二、呼吸系统1 1、肺泡数量在、肺泡数量在8 8岁时达到成人水平。岁时达到成人水平。2 2、新生儿潮气量约、新生儿潮气量约6-7ml/Kg6-7ml/Kg，与成人相似（，与成人相似（6-6-8ml/Kg8ml/Kg）。但新生儿氧耗量为）。但新生儿氧耗量为6-8 ml/6-8 ml/（KgKgminmin）约为成人的两倍。约为成人的两倍。婴儿靠婴儿靠增加呼吸频率增加呼吸频率来来提高每分通气量及肺泡通提高每分通气量及肺泡通气量气量3 3、小儿肺顺应性低、小儿肺顺应性低 新生儿胸廓小，呈桶状，胸骨、肋新生儿胸廓小，呈桶状，胸骨、肋骨柔软，肋骨呈水平走向，呼吸时胸廓的骨柔
15、软，肋骨呈水平走向，呼吸时胸廓的运动幅度小，主要靠运动幅度小，主要靠膈肌和腹肌张力产生膈肌和腹肌张力产生胸膜腔负压；胸膜腔负压；此外，高氧、低氧、酸中毒和低温等均此外，高氧、低氧、酸中毒和低温等均可减少肺泡表面活性物质的产生。早产儿肺可减少肺泡表面活性物质的产生。早产儿肺表面活性物质缺乏，易发生表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征。新生儿、婴幼儿闭合容量很高，且在功能新生儿、婴幼儿闭合容量很高，且在功能残气量以上，使通气残气量以上，使通气/血流比值降低，致肺内血流比值降低，致肺内功能性分流增加；功能性分流增加；新生儿血红蛋白与氧的亲合力高，婴儿新生儿血红蛋白与氧的亲合力高，婴儿
16、还可能存在心脏右向左分流；还可能存在心脏右向左分流；4 4、新生儿的呼吸调节机制尚不健全、新生儿的呼吸调节机制尚不健全5 5、呼吸道解剖特异性：、呼吸道解剖特异性：婴儿头、舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，婴儿头、舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，鼻孔大小约与环状软骨处腔径相等；鼻孔大小约与环状软骨处腔径相等；主要经鼻呼吸，咽部软组织在吸气时易内主要经鼻呼吸，咽部软组织在吸气时易内陷，麻醉时易于出现陷，麻醉时易于出现上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻；喉头位置较高，声门位于颈喉头位置较高，声门位于颈3 34 4平面（成人为颈平面（成人为颈5 56 6平平面），其长轴向前、向下，声带由后上方向前下方倾斜；面），其
17、长轴向前、向下，声带由后上方向前下方倾斜；会厌软骨呈会厌软骨呈U U型，较硬、较长，在声门上方向后呈型，较硬、较长，在声门上方向后呈4545角；角；新生儿、婴幼儿喉头新生儿、婴幼儿喉头最狭窄的部位为环状软骨处最狭窄的部位为环状软骨处；在在3 3岁以下双侧主支气管与气管的成角基本相等。岁以下双侧主支气管与气管的成角基本相等。三、中枢神经系统三、中枢神经系统新生儿大脑皮层相对发育不全；新生儿大脑皮层相对发育不全；神经传导速度慢。神经传导速度慢。四、肾功能四、肾功能 肾单位肾单位形态和功能形态和功能均发育不完全；肾均发育不完全；肾小球滤过率低；肾小管对葡萄糖的重吸收差；小球滤过率低；肾小管对葡萄糖的
18、重吸收差；新生儿对新生儿对NaNa+、碳酸氢根的重吸收也差，不能、碳酸氢根的重吸收也差，不能保留保留K K+；新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质输液及补充电解质 时应精细调节。时应精细调节。五、代谢五、代谢 体表面积大、耗氧量大体表面积大、耗氧量大，对水分的正常需要对水分的正常需要量比成人的大量比成人的大，约需约需7070100ml/100ml/（KgKgh h）。一般）。一般对小儿输液对小儿输液按体重给予；按体重给予；第一个第一个1010公斤：公斤：4ml.kg-1.h-1第二个第二个1010公斤：公斤：2ml.kg-1.h-1其余：其余
19、：1ml.kg-1.h-1 新生儿血浆蛋白低、新生儿血浆蛋白低、ClCl-高、高、HCOHCO3 3-低，易发低，易发生代谢性酸中毒；生代谢性酸中毒；体内糖原等储备少，凝血酶原的含量体内糖原等储备少，凝血酶原的含量亦低。亦低。六、体温调节六、体温调节 体温调节机制尚不健全体温调节机制尚不健全；体表面积大，缺乏皮下脂肪，易于散体表面积大，缺乏皮下脂肪，易于散热；缺乏有效的寒战反应，只能通过非寒热；缺乏有效的寒战反应，只能通过非寒战性产热反应来产热；战性产热反应来产热；寒冷时易发生凝固，易发生硬肿症；寒冷时易发生凝固，易发生硬肿症；故对新生儿采取故对新生儿采取保温措施保温措施至为重要。至为重要。七、神经肌肉接头七、神经肌肉接头 新生儿在出生时其神经肌肉系统的新生儿在出生时其神经肌肉系统的发育尚不完善；发育尚不完善；突触传递的速度相对较慢。突触传递的速度相对较慢。
