1、1 1慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病2 2慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD3 3COPDCOPD定义定义慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一种以不完）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。气体的异常炎症反应相关。COPDCOPD主要包括慢性支气管炎（主要包括慢性支气管炎（chronic chronic bronchitisbronchitis）和肺气肿（）和肺气肿（pu
2、lmonary pulmonary emphysemaemphysema）。）。4 4慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD气流受限气流受限11123546879105 5COPDASTHMANeutrophilsNo AHRNo steroid responseEosinophilsAHRSteroid response10%“喘息性支气管炎喘息性支气管炎”COPDCOPD与哮喘之间的重叠与哮喘之间的重叠6 6WHOWHO和世界银行和世界银行共同主持的研究显示共同主持的研究显示19901990年年COPDCOPD全球的发病率全球的发病率 -男性男性 9.34/1,0009.34
3、/1,000 -女性女性 7.33/1,0007.33/1,00019851995年间，美国因年间，美国因COPD就医的人就医的人数从数从930万上升到万上升到1600万。万。1995年因年因COPD住院的人数估计为住院的人数估计为50万万，医疗费用估计达到，医疗费用估计达到147亿美元。亿美元。7 7关于关于COPDCOPD20002000年，年，WHOWHO估计全世界有估计全世界有274274万人万人死于死于COPDCOPD。在美国，在美国，COPDCOPD是第四位的死亡原因是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。疾病）。8 8美国死亡率年龄调
4、整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-19981965-1998年年00.51.01.52.02.53.01965年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因9 9关于关于COPDCOPD我国我国1515岁以上人口岁以上人口COPDCOPD的患病率的患病率为为 3.17%3.17%（19961996年）。年）。5050岁以上人口患病率约为岁以上人口患病率约为15%15%。
5、1010Leading Causes of Deaths China(Cities),2001 Causes of Death Death rate(1/105)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Malignant tumors 135.59Cerebrovascular Diseases 111.01Cardiac Diseases 95.77Respiratory Diseases(COPD)72.64Trauma and Toxication 31.92Digestive Diseases 17.18Endocrine,Metabolic 17.06Urinary and Rep
6、roductive 8.55Psychiatric Diseases 5.37Neurologic Diseases 5.20 TotalPercent24.93 20.4117.6113.365.873.163.141.570.990.9692.001111Leading Causes of Deaths China(Rural),2001 Causes of Death Number(1/105)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Respiratory Diseases(COPD)133.42Cerebrovascular Diseases 112.60 Malignant Tum
7、ors 105.36Cardiac Diseases 77.72Trauma and Toxication 63.69Digestive Diseases 24.14Urinary and Reproductive 9.09Neonatal Diseases 7.91Tuberculosis 7.38Infectious Diseases(non-TB)6.59 TotalPercent22.4618.9517.7313.0810.724.061.531.261.241.1192.14慢性阻塞肺疾病慢性阻塞肺疾病(COPD)全球创议全球创议（2000年年NHLBI和和WHO）lobal Ini
8、tiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD1414慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息，并以反复发作的慢性过程为特有喘息，并以反复发作的慢性过程为特征。征。慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约的原因（约80%）。）。1515 病病 因因 外因（暴露）外因（
9、暴露）吸烟吸烟 职业粉尘和环境污染职业粉尘和环境污染 感染因素感染因素 气候寒冷气候寒冷 过敏因素过敏因素内因（宿主）内因（宿主）免疫功能降低免疫功能降低 自主神经功能失调（迷走自主神经功能失调（迷走N）基因（基因（1-抗胰蛋白酶缺乏）抗胰蛋白酶缺乏）1616吸烟吸烟是是COPDCOPD的主要原因。的主要原因。COPDCOPD的发病率的发病率与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发病率也高。病率也高。WHOWHO估计全世界有估计全世界有1111亿人吸烟，至亿人吸烟，至20252025年年将增加到将增加到1616亿人。在中、低收入国家，亿人。在中、低收入国家，吸烟率快
10、速上升。吸烟率快速上升。我国吸烟率我国吸烟率37.62%37.62%，占全世界总吸烟人，占全世界总吸烟人数的数的25%25%（19961996年）。年）。病病 因因1717病病 因因吸烟：吸烟：副交感神经兴奋，支气管痉挛副交感神经兴奋，支气管痉挛 呼吸道粘膜纤毛运动受抑呼吸道粘膜纤毛运动受抑 支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多 支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿 肺泡吞噬细胞功能减低肺泡吞噬细胞功能减低18181919病病 因因职业粉尘和环境污染：职业粉尘和环境污染：大气污染大气污染SO2、NO2等等 室内污染室内污染 职业性粉尘职业性粉尘 有害物质
11、吸入呼吸道，与水结合形成酸有害物质吸入呼吸道，与水结合形成酸或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性炎症。炎症。20202121病病 因因呼吸道感染：呼吸道感染：首次发病有受凉、感冒史者：首次发病有受凉、感冒史者：50%80%；COPD急性发作有受凉、感冒史者：急性发作有受凉、感冒史者：60%90%；感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体；体；COPD发展和加重的重要原因。发展和加重的重要原因。2222病病 因因气候因素：气候因素：冬季、北方多见；冬季、北方多见；呼吸道防御机能降低；呼吸道防御机能降低；反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜
12、循反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜循环障碍。环障碍。2323病病 因因过敏因素：过敏因素：多见于喘息性支气管炎患者多见于喘息性支气管炎患者 过敏体质过敏体质 过敏物质：尘螨、真菌、花粉过敏物质：尘螨、真菌、花粉2424病病 因因年龄因素：年龄因素：呼吸道组织退行性变；呼吸道组织退行性变；呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能减低呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能减低；肺泡巨噬系统功能减退。肺泡巨噬系统功能减退。2525 COPD的发病机制的发病机制 毒性物质毒性物质（吸烟，污染物，职业性物质）（吸烟，污染物，职业性物质）COPD遗传因子遗传因子呼吸道感染呼吸道感染其他其他2626毒性颗粒毒性颗粒和气体和气
13、体 肺部炎症肺部炎症宿主因子宿主因子COPD病理病理蛋白酶氧化应激抗氧化剂抗氧化剂-修修 复复 机机 制制抗蛋白酶抗蛋白酶2022-8-72022-8-7COPD-Inflammatory mechanisms Cigarette smokeAlveolar macrophageCD8+T cell?Neutrophil chemotactic factors Cytokines(IL-8)Mediators(LTB4)Neutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteasesa a1-Antitrypsin SLPI TIMPs_Mucous
14、 hypersecretion(Chronic bronchitis)Airway wall destruction(Emphysema)Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998NeutrophilEpithelial cellsO2-2828炎症炎症 小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降气流受限气流受限2929 GSK气流受限气流受限COPDCOPD病理生理的多种因素病理生理的多种因素3030COPDCOPD的病理生理导致临床表现的病理生理导致临床表现炎症炎症粘液粘
15、液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱气道气道阻塞阻塞结构结构改变改变气气 流流 受受 限限肺功能下降肺功能下降症状恶化症状恶化 健康状况恶化健康状况恶化全身因素全身因素3131呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损a sheet of mucus on the ciliated surfacea sheet of mucus on the ciliated surface bacterial damage to the cilia and epitheliumbacterial damage to the cilia and epithelium3232Control smokerS
16、evere COPDTurato et al.AJRCCM 2002Airway leukocytes Increase in smokers with severe COPD 3333Goblet cells in a smoker with COPD Saetta et al.AJRCCM 20003434Airway muscle thicknessIncrease in COPDNon-smokerCOPDSaetta.19983535临床表现临床表现 症状症状 体征体征慢性支气管炎慢性支气管炎 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰、气喘、气喘干罗音、湿罗音干罗音、湿罗音、哮鸣音、哮鸣音肺气肿肺气肿逐
17、渐加重的逐渐加重的呼吸困难呼吸困难胸部膨隆、叩诊胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸过清、听诊呼吸音减低音减低3636临床表现临床表现3737胸部胸部X线检查线检查 慢性支气管炎慢性支气管炎 胸部胸部X X线片线片 肺纹理增多、紊肺纹理增多、紊乱乱3838实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 痰培养与药物敏感试验痰培养与药物敏感试验3939慢性支气管炎的诊断标准慢性支气管炎的诊断标准 咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3 3个月，并连续个月，并连续2 2年或以上；年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺结排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺结核、哮喘、支扩、肺癌、
18、心脏病、心功核、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心功能不全）；能不全）；每年发病持续不足每年发病持续不足3 3个月者，有明确的客个月者，有明确的客观检查依据（观检查依据（X X线、肺功能）也可诊断。线、肺功能）也可诊断。4040慢性支气管炎的临床分型慢性支气管炎的临床分型 分型分型 单纯型慢性支气管炎单纯型慢性支气管炎 喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 分期分期 急性发作期：一周内症状加剧急性发作期：一周内症状加剧 慢性迁延期：迁延不愈一月以上慢性迁延期：迁延不愈一月以上 临床缓解期：症状缓解二月以上临床缓解期：症状缓解二月以上4141肺气肿肺气肿 肺气肿：指终末细支气管远端（呼吸性肺气肿：指终
19、末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。坏。临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。4242肺气肿肺气肿 阻塞性肺气肿：由于支气管慢性炎症或阻塞性肺气肿：由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。非阻塞性肺气
20、肿：老年性肺气肿、间质非阻塞性肺气肿：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿。肿。4343肺气肿的形成机制肺气肿的形成机制 支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气体排出障碍；阻塞，呼气时气体排出障碍；支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出；常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出；支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，损伤肺组织和肺泡壁
21、；加，损伤肺组织和肺泡壁；肺泡毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障肺泡毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性减低；碍，肺组织弹性减低；a a1 1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解弹性纤维。弹性纤维。4444 Emphysema Subtypes4545Saetta et al.1994Normal lung parenchyma4646Saetta et al.ERJ 1994Centrilobular emphysema从呼吸性细支气管开始，小叶中心肺从呼吸性细支气管开始，小叶中心肺泡破坏，外周肺泡较完整泡破坏，外周肺泡较
22、完整4747Saetta et al.ERJ 1994Panlobular emphysema全部肺泡均匀受损全部肺泡均匀受损4848临床表现临床表现 症状症状 体征体征慢性支气管炎慢性支气管炎 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰、气喘、气喘干罗音、湿罗音干罗音、湿罗音、哮鸣音、哮鸣音肺气肿肺气肿逐渐加重的逐渐加重的呼吸困难呼吸困难胸部膨隆、叩诊胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸过清、听诊呼吸音减低音减低4949胸部胸部X线检查线检查5050胸部胸部CT 全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿5151肺功能肺功能:正常和正常和COPDCOPD051423Liter165432FVCFVCFE
23、V1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds5252血气分析血气分析 低氧血症低氧血症 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 酸中毒或碱中毒酸中毒或碱中毒 电解质紊乱电解质紊乱5353 COPD的诊断的诊断 COPDCOPD的诊断基于：的诊断基于：(1)(1)危险因子的暴露史；危险因子的暴露史；(2)(2)不完全可逆的气流受限的出现；不完全可逆的气流受限的出现；(3)(3)有或无症状的出现。有或无症状的出现。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流
24、受限的试验史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。即使他们没有呼吸困难。对于对于COPDCOPD的诊断和评价来说，肺功能测定的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。是一个金标准。5454暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定COPD的诊断的诊断症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难5555肺气肿临床分型肺气肿临床分型气肿型（红喘型，气肿型（红喘型，PPPP，A A型）型）支气管炎型（紫肿型，支气管炎型（紫肿型，BBBB，B B型）型）年龄年龄多见老年多见老年多见年轻多见年轻体形体形明显艘弱，无紫绀明显艘弱，无紫绀多肥胖，
25、有紫绀多肥胖，有紫绀咳嗽咳嗽较轻较轻较重较重咳痰咳痰粘液性，量少粘液性，量少粘液脓性，量多粘液脓性，量多气喘气喘明显，多呈持续性明显，多呈持续性较轻，感染时加重较轻，感染时加重桶状胸桶状胸多明显多明显不明显不明显呼吸音呼吸音减低减低多正常多正常湿性罗音湿性罗音稀少稀少多密布多密布X X线肺野线肺野肺过度充气肺过度充气肺纹理增加肺纹理增加X X线心影线心影狭长，垂直位狭长，垂直位心影扩大心影扩大肺总量肺总量增加增加正常或轻度增加正常或轻度增加残气量残气量明显增加明显增加中度增加中度增加弥散量弥散量明显减少明显减少不一定不一定FEV1FEV1显著减低显著减低减低减低5656肺气肿临床分型肺气肿临床
26、分型5757COPD严重度分级严重度分级 （2000年年GOLD）期别期别 特征 特征0：危险期0：危险期 正常肺功能正常肺功能慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）I：轻度I：轻度FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV180%预计值FEV180%预计值伴有或不伴有症状（咳嗽、咳痰）伴有或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II：中度II：中度FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%30%FEV180%预计值30%FEV180%预计值（IIA：50%FEV180%预计值,（IIA：50%FEV180%预计值,IIB：30%FEV150%预计值）IIB：30%FEV150%预计值）伴有
27、或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难伴有或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难)III：重度III：重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值并且伴有FEV130%预计值或FEV150%预计值并且伴有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象（FEV1值为支气管扩张剂应用后的FEV1）5858COPD严重度分级严重度分级 （2003年年GOLD）分级分级 特征特征 0级级(危险期危险期)肺功能正常肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史危险因素暴露史 级级(轻度轻度)FEV1/FVC70%FEV1
28、 80%预计值预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）级级(中度中度)FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）级级(重度重度)FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV级级(严重严重)FEV1/FVC70%FEV130%预计值预计值或或FEV1 200 ml increase in FEV1 n=815BothNeitherSalbutamol onlyIpratropium only(n=217)(n=225)(n=93)=73%
29、支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用6767COPD should not beconsidered irreversible Randomised clinical trials(RCT)demonstratethat bronchodilator therapy:Improves FEV1 Decreases dyspnoea Increases exercise and functional capacity Improves quality of life Reduces use of additional medications Reduces exacerbationsDorins
30、ky et al.Chest 1999Rennard et al.AJRCCM 2001Dahl et al.AJRCCM 20016868支气管扩张剂（支气管扩张剂（2 2受体激动剂，可受体激动剂，可联合抗胆碱能药物）、茶碱对于联合抗胆碱能药物）、茶碱对于COPDCOPD急性加重是有效的。急性加重是有效的。可以采用雾化吸入、口服或静脉给可以采用雾化吸入、口服或静脉给药。药。支气管扩张剂支气管扩张剂6969Intervention in exacerbationsBronchodilators 14 RCT show that inhaled SABAs and anticholinergic
31、 agents are equally efficacious There may be additional benefits when used in combination The toxicity profile of methylxanthines makes them potentially harmful The efficacy of wet nebulisation and dry aerosol delivery systems are clinically equivalentMcCrory.Chest 2001Bach et al.Ann Intern Med 2001
32、7070氧疗氧疗 氧疗对急性加重的病人非常重要，氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低浓度氧疗（通常采用控制性低浓度氧疗（12L/min）。）。可用鼻导管、面罩给氧。可用鼻导管、面罩给氧。II型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流量。者可加大流量。7171机械通气机械通气 在急性加重期，非侵入性正压通气在急性加重期，非侵入性正压通气（NPPV）可改善血气和）可改善血气和pH，减少，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数通气和插管的需求，降低住院天数。7272Intervention in exace
33、rbationsNPPV-Evidence A Improves blood gases and pH Reduces dyspnoea and respiratorymuscle workload Reduces in-hospital mortality Decreases the need of endotracheal intubation Decreases the length of hospital stayGOLD.AJRCCM 200173735101 hr3 hr12 hr2 days3 days200NPPV for exacerbationsNon-invasive v
34、entilationStandard treatmentBrochard.NEJM 1995No.of patients15Endotracheal intubation4 days5 days5 days7474NPPV in exacerbations of COPDIn mild-moderate acidotic patients,early use of NPPV in the ward leads to:More rapid improvement of physiological variables Reduction in the need for invasive mecha
35、nical ventilation Reduction of in-hospital mortalityPlant et al.Lancet 20007575祛痰药祛痰药 COPDCOPD病人痰液粘稠，不易咳出，影响通气病人痰液粘稠，不易咳出，影响通气功能，增加感染机会，可应用祛痰药。功能，增加感染机会，可应用祛痰药。祛痰药祛痰药-粘液溶解药：溴己新（必嗽平）粘液溶解药：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易净），破坏粘蛋白或改变粘蛋白的合成易净），破坏粘蛋白或改变粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促进痰液排出。，降低痰液粘稠度，促进痰液排出。雾
36、化吸入治疗有助于痰液稀释和排出。雾化吸入治疗有助于痰液稀释和排出。慎用镇咳药物。慎用镇咳药物。7676呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在COPD治疗中的作用尚不治疗中的作用尚不肯定。肯定。虽然部分重症患者有明显的通气不足，虽然部分重症患者有明显的通气不足，但外周机械负荷问题远比呼吸中枢驱动但外周机械负荷问题远比呼吸中枢驱动的受损重要。的受损重要。COPD病人往往呼吸中枢驱动增强，特病人往往呼吸中枢驱动增强，特别是病情加重时。别是病情加重时。II型呼吸衰竭，特别是肺性脑病病人可型呼吸衰竭，特别是肺性脑病病人可试用（尼可刹灭）。试用（尼可刹灭）。7777糖皮质激素糖皮质激素 严重严重C
37、OPD，特别是对可能合并哮喘或对，特别是对可能合并哮喘或对2受体受体激动剂有肯定效果时，可口服（强的松激动剂有肯定效果时，可口服（强的松3040mg，1014天）或静滴糖皮质激素（甲基强的松龙天）或静滴糖皮质激素（甲基强的松龙）较大剂量短期应用，但应避免长期大剂量应用）较大剂量短期应用，但应避免长期大剂量应用。8 RCT show that short courses of systemic corticosteroids improve spirometric and clinical outcomes (good-quality evidence:A).Singh et al.Arch I
38、ntern Med 20027878Intervention in exacerbationsInhaled corticosteroids(ICS)One study(Maltais F.AJRCCM 2002)suggests that ICS may be useful,however they are not yet recommended in guidelines It has been shown that ICS are effectivein the prevention of exacerbationsMcCrory.Chest 2001Bach et al.Ann Int
39、ern Med 20017979Burge et al.BMJ 2000Number of exacerbations per yearExacerbations reduced by 25%PlaceboFP1.401.21.00.80.60.40.2*p=0.023Median exacerbations/yr*8080ConclusionEvidence based treatments Inhaled bronchodilators Corticosteroids(systemic)Supplemental oxygen NPPV Antibiotics ICS can help pr
40、event exacerbations 8181COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗8282 中华医学会呼吸病学会制定的中华医学会呼吸病学会制定的COPDCOPD诊治规范指出：诊治规范指出：COPD的治疗目的是：的治疗目的是：阻止症状发展和疾病反复加重；阻止症状发展和疾病反复加重；保持最适当的肺功能；保持最适当的肺功能；改善活动能力，提高生活质量。改善活动能力，提高生活质量。对对COPD稳定期患者仍应采取积极态稳定期患者仍应采取积极态度予以适当治疗。度予以适当治疗。8383 全球全球COPDCOPD防治的创议（防治的创议（GOLDGOLD）支气管扩张剂是支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心
41、。症状治疗的核心。推荐选用吸入疗法。推荐选用吸入疗法。支气管扩张剂可根据病情按需方式或规则的方式支气管扩张剂可根据病情按需方式或规则的方式给予，以预防或减轻症状。给予，以预防或减轻症状。规则用药方案需维持相当长的一段时间，除非出规则用药方案需维持相当长的一段时间，除非出现大的副作用或患者病情的加重。现大的副作用或患者病情的加重。COPD稳定期治疗应根据疾病的严重程度作阶梯稳定期治疗应根据疾病的严重程度作阶梯形递进式治疗形递进式治疗(与哮喘不同，递减式治疗不适合与哮喘不同，递减式治疗不适合COPD患者患者)。8484COPD处理处理(GOLD指南）指南）0:0:危险期危险期避免危险因子避免危险因
42、子 -戒烟戒烟 -减少室内空气污染减少室内空气污染 -减少职业性暴露减少职业性暴露流感疫苗接种流感疫苗接种I:I:轻度轻度按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂II:II:中度中度一种或以上的支气管扩张剂规则治疗一种或以上的支气管扩张剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著的反应则可如果对糖皮质激素有显著的反应则可吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素康复治疗康复治疗III:III:重度重度一种或以上的支气管扩张剂规则治疗一种或以上的支气管扩张剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著的反应或反如果对糖皮质激素有显著的反应或反复的急性加重则吸入糖皮质激素复的急性加重则吸入糖皮质激素康复治疗康复治疗并发症治疗并发
43、症治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗如有呼吸衰竭，长期氧疗考虑手术治疗考虑手术治疗减少危险因子：减少危险因子：关键点关键点 减少对吸烟、职业性粉尘和化学物减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防露是预防COPD发病和进展的一个发病和进展的一个重要目标。重要目标。戒烟是减少戒烟是减少COPD发病和阻止其进发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施。比的干预措施。8686吸烟与吸烟与肺功能下降的关系肺功能下降的关系Fletcher&Peto,Fletcher&Peto,Br Med J.1977 Jun
44、25;1(6077):1645-8Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感从未吸烟或对吸烟不敏感在在4545岁停止吸烟岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感吸烟及对吸烟敏感100100757550500 02525252550507575年龄（年）年龄（年）FEVFEV1 1(%(%2525岁时岁时)技能丧失技能丧失死亡死亡在在6565岁停止吸烟岁停止吸烟87871现存的治疗现存的治疗COPD的药物，都不的药物，都不能扭转肺功能的长期下降，这是能扭转肺功能的长期下降，这是COPD的特征，因此，的特征，因此，COPD的的药物治疗目的在于减少症状（主药物治疗
45、目的在于减少症状（主要是呼吸困难）和并发症。要是呼吸困难）和并发症。稳定期稳定期COPDCOPD的处理：的处理：关键点关键点8888 基本的支气管扩张剂治疗有基本的支气管扩张剂治疗有2受体激动受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、茶碱，或上述药物的联异丙托溴铵）、茶碱，或上述药物的联合，应根据药物的有无、个体反应（症合，应根据药物的有无、个体反应（症状缓解和副反应）选择。状缓解和副反应）选择。优先应用吸入性治疗，长效吸入性支气优先应用吸入性治疗，长效吸入性支气管扩张剂更方便。管扩张剂更方便。稳定期支气管扩张剂的应用稳定期支气管扩张剂的应用89
46、89使用支气管扩张剂缓解症状及增加患使用支气管扩张剂缓解症状及增加患者的活动能力是者的活动能力是COPD治疗的基石。治疗的基石。使用支气管扩张剂除了解痉效果，还使用支气管扩张剂除了解痉效果，还可解除呼吸肌疲劳，减少呼吸困难。可解除呼吸肌疲劳，减少呼吸困难。稳定期支气管扩张剂的应用稳定期支气管扩张剂的应用9090稳定期支气管扩张剂的应用稳定期支气管扩张剂的应用q吸入抗胆碱能药物较吸入抗胆碱能药物较2激动剂更为激动剂更为有效有效(因因COPD气道中，很少有引起气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，胆碱能神经支气管收缩的介质释放，胆碱能神经可能是唯一的可逆成分）。可能是唯一的可逆成分）。q联合支气
47、管扩张剂（联合支气管扩张剂（抗胆碱能药和抗胆碱能药和 2-激动剂）激动剂）可增加疗效，减少副反可增加疗效，减少副反应。应。9191正常COPD迷走张力迷走张力迷走神经迷走神经乙酰胆碱乙酰胆碱抗胆碱能药物抗胆碱能药物阻力阻力1/1/半径半径4 4COPDCOPD没有支气管没有支气管痉挛时，异丙托痉挛时，异丙托溴铵也可明显降溴铵也可明显降低气流阻力，缓低气流阻力，缓解呼吸困难。解呼吸困难。COPDCOPD稳定期，胆稳定期，胆碱能张力为气流碱能张力为气流阻塞主要可逆因阻塞主要可逆因素。素。-Peter J.Barnes,Peter J.Barnes,“Theoretical aspects“Theo
48、retical aspects of anticholinergic of anticholinergic treatment”treatment”抗胆碱能药物的作用抗胆碱能药物的作用9292M M受体阻滞剂不因年龄增加而减受体阻滞剂不因年龄增加而减低药效，长期使用无减敏现象低药效，长期使用无减敏现象20 30 40 50 60 70 80 90 20 30 40 50 60 70 80 90 年龄年龄FEV1 FEV1 反应反应对抗胆碱能药物的反应对抗胆碱能药物的反应对对 2 2受体激动剂的反应受体激动剂的反应COPDCOPD多为老年患者多为老年患者,故更适合于选用抗胆碱能药物故更适合于选用
49、抗胆碱能药物1.Ulah MI et al.Thorax.1981:36.523-5291.Ulah MI et al.Thorax.1981:36.523-5292.Smith E C et al.Thorax 1990:45.796 2.Smith E C et al.Thorax 1990:45.796 3.Chapman K R.Lung.1990:(Suppl)295-3033.Chapman K R.Lung.1990:(Suppl)295-3039393QCOPD患者应用激素应取谨慎态度，全身性糖患者应用激素应取谨慎态度，全身性糖皮质激素的长期治疗应避免，因为其效益皮质激素的长期
50、治疗应避免，因为其效益-风风险比不佳。险比不佳。QCOPD急性加重期，当可能合并哮喘或对急性加重期，当可能合并哮喘或对2激激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注激素，但尽量避免大量长期应用。素，但尽量避免大量长期应用。QCOPD稳定期应用激素治疗，仅稳定期应用激素治疗，仅10%左右患者左右患者获获 FEV1改善。改善。9494吸入性糖皮质激素的规则治疗吸入性糖皮质激素的规则治疗:对糖皮质激素对糖皮质激素(吸入吸入6周周3月）有明月）有明确的肺功能反应的症状性确的肺功能反应的症状性COPD病病人人;FEV150%预计值并有反复的急性预计值并有反复的急性加
