重症患者急性肝衰竭课件.pptx

1、重症患者急性肝衰竭重症患者急性肝衰竭（优选）重症患者急性肝衰竭 当伴有显著肝细胞功能不足当伴有显著肝细胞功能不足(INR(INR1.5)1.5)时，急时，急 性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病 的患者则应立即移入的患者则应立即移入ICUICU。国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值：参考值：0.80.81.51.5之间之间 美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见20072007重症医学的临床基地重症医学的临床基地一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命 或具有潜在高危因素

2、的患者或具有潜在高危因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室是医院集中监护和救治重症患者的专业科室中国重症加强治疗病房中国重症加强治疗病房 建设与管理指南建设与管理指南.2009.2009 重症加强治疗病房（重症加强治疗病房（ICUICU）19731973年伦敦国王医院肝病研年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至护病房，至20062006年已收治了年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病肝性脑病3 34 4度度)2017)2017例患例患

3、 者生存率从者生存率从20%20%提高到近提高到近60%60%Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive care management of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008，28(2):188-200ICUICU提高了急性肝衰竭提高了急性肝衰竭(AHF)(AHF)生存率生存率 定义：定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸

4、、肝性脑病、失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。腹水等为主要表现的一组临床症候群。病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭 20062006年中国肝衰竭诊疗指南 肝衰竭肝衰竭-世界性难题世界性难题 讨论内容讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展 肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断 急性肝衰竭急性肝衰竭AHF 急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现 度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力,并有明显厌

5、食 腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTAPTA4040,且排除其他原因;肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现 极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深,血清总胆红 素大于正常值上限1010倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；PTPT明显延长 PTAPTA40%40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在终末期肝病基础上在终末期肝病基础上,出现慢

6、性肝功能失代偿出现慢性肝功能失代偿 有腹水或其他门脉高压表现；可有或无肝性脑病；血清总 胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTAPTA40%40%。既往无肝病基础，在既往无肝病基础，在 黄疸出现黄疸出现2626周内发生周内发生 肝性脑病和凝血障碍肝性脑病和凝血障碍 的综合征。的综合征。此定义与此定义与AASLDAASLD一致。一致。美国急性肝衰竭重症监护推荐意见美国急性肝衰竭重症监护推荐意见 2007 2007 命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF）急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 （SALF）起病较急，

7、起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（可无肝可无肝性脑病性脑病）中国中国肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南 2006 讨论内容讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断 在在15%15%的成人患者和的成人患者和5050的儿童患者的儿童患者 不能明

8、确具体病因不能明确具体病因 AHFAHF病因差异很大病因差异很大 肝炎病毒肝炎病毒 全身病毒感染（少见）：全身病毒感染（少见）：所有疱疹病毒属感染所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人水痘带状疱疹病毒、人 疱疹病毒疱疹病毒6)6)、EBVEBV、CMVCMV、腺病毒、科沙奇病毒、腺病毒、科沙奇病毒 EHF EHF、细小病毒、细小病毒B19B19AHFAHF病因学病因学急性药物、毒物、酒精中毒急性药物、毒物、酒精中毒缺血缺氧缺血缺氧:各种原因所致休克各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血严重低心排血导致的缺血 充血型心力衰竭充血型心力衰竭 WilsonWilson病伴血管内溶血病伴血管内溶血

9、 急性闭塞性肝静脉内腔炎急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari(Budd-Chiari综合征综合征)施行肝动脉栓塞和施行肝动脉栓塞和(或或)化疗化疗脓毒症脓毒症创伤与手术打击创伤与手术打击妊娠后期急性肝衰综合征妊娠后期急性肝衰综合征:妊娠期脂肪肝妊娠期脂肪肝 子痫合并急性肝衰竭子痫合并急性肝衰竭自身免疫性肝病自身免疫性肝病 发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏 的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝

10、细 胞的死亡是主要发病机制。胞的死亡是主要发病机制。轻度改变通过轻度改变通过CaspaseCaspase系统引起细胞凋亡，严重者导系统引起细胞凋亡，严重者导 致肝细胞坏死致肝细胞坏死 。AHFAHF的发病机制的发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用；后者是以身的作用；后者是以TNFTNF增加为主的非特异免疫机制增加为主的非特异免疫机制 主要原因：机体的免疫应答主要原因：机体的免疫应答 次要原因：病毒

11、的作用次要原因：病毒的作用细胞免疫：细胞免疫：NK/NKT.CTL-CDNK/NKT.CTL-CD8 8等等体液免疫：但不能进入细胞内体液免疫：但不能进入细胞内肝细胞凋亡：肝细胞凋亡：内毒素：刺激巨噬、单核细胞内毒素：刺激巨噬、单核细胞 炎性细胞因子炎性细胞因子 mDCmDC pDC pDC IFN-IFN-NK/NKT NK/NKT Th1/Th2Th1/Th2失衡失衡 CTL:CD CTL:CD4 4.CD.CD8 8T T数量数量.活性活性+Treg Treg 功能改变功能改变-PD-1 PD-1 表达增加表达增加非特异性非特异性免疫损伤免疫损伤特异性特异性免疫损伤免疫损伤乙肝的免疫应答

12、机制乙肝的免疫应答机制药物性肝损伤药物性肝损伤 药物药物 毒物毒物细胞膜损伤细胞膜损伤线粒体功能失调线粒体功能失调 细胞内离子活动失衡细胞内离子活动失衡细胞溶解坏死细胞溶解坏死脓毒症：是全身炎症反应综合症，脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHFAHI/AHF可发可发 生在脓毒症的任何阶段。生在脓毒症的任何阶段。-肿瘤坏死肿瘤坏死 因子占有重要地位。因子占有重要地位。内毒素内毒素M MTNFTNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心等细胞因子是继发性肝损害的轴心 缺血缺氧缺血缺氧 创伤与手术打击创伤与手术打击 肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵钾泵功能不能维持功能

13、不能维持,肝细胞不完整及功能受损肝细胞不完整及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害可引起肝损害补体激活、炎症介质释放、毒素吸补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等，导致全身多脏器功能损害损伤等，导致全身多脏器功能损害 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝妊娠后体内性激素水妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直平的变化与本病有直接关系，使脂肪在肝接关系，使脂肪在肝细胞内沉积导致细胞内沉积导致AFL讨论内容讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进

14、展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断 出血、黄疸出血、黄疸表表 现现乏力、严重消化道症状乏力、严重消化道症状 肝性脑病肝性脑病 一期一期(前驱期前驱期):):性格行为异常性格行为异常,扑击样震颤扑击样震颤(+),(+),脑电图正常脑电图正常 二期二期(昏迷前期昏迷前期):):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有有 扑击震颤及神经体征扑击震颤及神经体征,脑电图异常脑电图异常 三期三期(昏睡期昏睡期):):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤 脑电图异常脑电图异常 四期四期(昏迷期昏迷期):):神志完全丧失，不能唤醒。

15、神志完全丧失，不能唤醒。肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭 1 1型：肝硬化型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭快速进展性急性肾衰竭 2 2型：肝硬化型：肝硬化+亚急性肾衰竭亚急性肾衰竭 3 3型：型：1/21/2型型HRS+HRS+慢性肾病慢性肾病/急性肾损伤急性肾损伤 4 4型：急性肝衰竭型：急性肝衰竭+HRS+HRS急性肝病伴进展性肝衰竭急性肝病伴进展性肝衰竭血清肌酐血清肌酐1.5 mg/dL1.5 mg/

16、dL（133 133 mol/Lmol/L），反映），反映GFRGFR下降下降无休克无休克.感染感染.肾毒性药的使用肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失无经胃肠或肾的液体丧失利尿剂撤除至少利尿剂撤除至少2 2周和白蛋白（周和白蛋白（1g/kg/d1g/kg/d，最多，最多100g/d100g/d）扩容后，肾功能扩容后，肾功能CrCr未见持续改善未见持续改善尿蛋白尿蛋白500mg/dL500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病HRSHRS诊断的五项主要标准诊断的五项主要标准继发感染继发感染其他：其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 肺损伤与低

17、氧血症肺损伤与低氧血症 低血糖低血糖 心血管和血流动力学异常心血管和血流动力学异常 脑水肿脑水肿 MODS MODS凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）:40%40%是是ALFALF的重要依据，也是的重要依据，也是判断判断ALFALF预后的最敏感的实验指标预后的最敏感的实验指标PTA=PTA=对照对照PT-PT-（对照（对照PTPT*0.60.6）患者）患者PT-PT-（对照（对照PTPT*0.60.6）*100%100%正常值正常值75%100%75%100%血氨：血氨：ALFALF时清除氨的能力减弱或丧失时清除氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高可导致血氨升高血清白蛋白：反映肝脏合

18、成功能血清白蛋白：反映肝脏合成功能胆碱酯酶胆碱酯酶(ChE)(ChE)：可反映肝脏合成功能：可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值和监测肝病发展有参考价值实验室检查实验室检查血浆胆固醇：肝损严重时合成血浆胆固醇：肝损严重时合成 ,故胆固醇愈低故胆固醇愈低,预后愈差预后愈差胆红素：血清总胆红素每天上升常胆红素：血清总胆红素每天上升常17.1mol/L17.1mol/L或大于正或大于正 常值常值1010倍，可出现倍，可出现ALTALT升高后快速下降胆红素不升高后快速下降胆红素不 断升高的胆断升高的胆酶分离现象酶分离现象,提示肝细胞大量坏死提示肝细胞大量坏死B B超

19、、超、CT:CT:了解肝结构了解肝结构肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注乏力、严重乏力、严重消化道症状消化道症状短期黄短期黄疸进行疸进行性加深性加深凝血障碍凝血障碍明显出血明显出血INR1.5INR1.5PTA40%PTA40%ASTAST2 2倍正常值倍正常值肝脏进肝脏进行性缩小行性缩小 病程病程2 2周内出现周内出现度以上度以上HEHE并有以并有以 下表现下表现.排除其他原因排除其他原因.可诊断可诊断AHFAHF诊诊 断断如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HEHE者，则可诊断为者，则可诊断为AHIA

20、HI感染自发性腹膜炎感染自发性腹膜炎肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血出血 水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡Liver Failure血流动力学障碍血流动力学障碍急性肺损伤急性肺损伤脑水肿脑水肿脓毒症脓毒症DIC肝功能衰竭的并发症肝功能衰竭的并发症 讨论内容讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断一一三三四四内科内科综合综合支持支持治疗治疗肝细胞肝细胞肝干细肝干细胞移植胞移植异体异体肝脏肝脏移植移植 肝衰竭监护治疗及进展肝衰竭监护治疗及进展 19731973年伦敦国王医院肝病研年

21、伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至护病房，至20062006年已收治了年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病肝性脑病3 34 4度度)2017)2017例患例患 者生存率从者生存率从20%20%提高到近提高到近60%60%Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive care management of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008，28(2):188-200ICUICU提高了急性肝衰竭提高了急性肝衰竭(AHF)(AHF)

22、生存率生存率一般治疗一般治疗内科内科治疗治疗 （1 1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 （2 2）加强病情监护）加强病情监护 （3 3）改善微循环药物及抗氧化剂）改善微循环药物及抗氧化剂 肝衰竭内科综合治疗：一般治疗肝衰竭内科综合治疗：一般治疗 肝功能衰竭的监测肝功能衰竭的监测 意识障碍监测意识障碍监测 基本生命指标监测基本生命指标监测 血流动力学监测血流动力学监测 内环境监测内环境监测 肝功能监测肝功能监测 凝血功能监测凝血功能监测 脑电图监测脑电图监测 颅内压监测颅内压监测监测血清电解质监测血清电解质 推荐每日推荐每日1-21-2次监测血清次监测

23、血清 电解质浓度并及时调整，电解质浓度并及时调整，特别要避免低钠血症特别要避免低钠血症(加加 重脑水肿重脑水肿)可补高渗盐水可补高渗盐水 优化的血糖控制有利于危重者的恢复优化的血糖控制有利于危重者的恢复定时监测血糖（间隔定时监测血糖（间隔1-21-2小时）小时）若有低血糖，给予静点葡萄糖若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)(1.5-2.0g/kg.d)胰岛素控制血糖在胰岛素控制血糖在150mg/dl150mg/dl水平水平,并避免低血糖并避免低血糖消除诱因的护理消除诱因的护理避免快速利尿，记避免快速利尿，记2424小时出入量小时出入量禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠慎用库存血、

24、禁用吗啡、哌替定等慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入一般治疗一般治疗内科内科治疗治疗 营营 养养营营 养养营营 养养营营 养养 营营 养养应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿有肠内营养禁忌症，给予肠外营养有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40(35-40千卡千卡/kg.d)/kg.d)每日约每日约40g40g蛋白质蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的脂肪乳是安全的没有足够资料来推荐使用支链氨基酸没有足够资料来推荐使用支链氨基酸维生素

25、缺乏是维生素缺乏是ALFALF的重要部分的重要部分胃肠营养胃肠营养静脉营养静脉营养一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 营营 养养病病 因因 治治 疗疗对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚醋氨酚醋氨酚N-N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg140mg/kg、继之以每、继之以每4 4小时小时70mg/kg70mg/kgNACNAC静注：起始静注：起始150mg/kg150mg/kg、此后持续泵入，、此后持续泵入，4 4小时内给予每小时小时内给予每小时12.5mg/kg.12.5mg/kg.继之继之6.25mg/kg.h 6.25mg/kg.h

26、伞菌目鹅膏科中毒伞菌目鹅膏科中毒青霉素青霉素G G：每日：每日1g/kg1g/kg静注；联合静注；联合NACNAC；肝移植；肝移植单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 阿昔洛韦：每日阿昔洛韦：每日30mg/kg30mg/kg静注静注乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 拉米夫定：拉米夫定：100mg/d 100mg/d 口服口服自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎其它其它甲泼尼龙：甲泼尼龙：60mg/d 60mg/d 静注静注 急性脂肪肝急性脂肪肝/溶血溶血-高高肝酶肝酶-低低PLTPLT综合征综合征引产引产 一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 营营 养养肝性脑病肝性脑病肝

27、肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗肝性脑病的预防：肝性脑病的预防：去除诱因去除诱因 如严重感染、出血及电解质紊乱等如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白限蛋白 乳果糖乳果糖 目前没有足够证据推荐目前没有足够证据推荐ALFALF患者使用患者使用 非吸收性口服抗生素非吸收性口服抗生素 血氨增高与脑水肿的发生高度相血氨增高与脑水肿的发生高度相 关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素ALFALF患者均应行颅脑患者均应行颅脑CTCT检查：检查：III/IVIII/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之

28、前，应排除脑出度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出 血等。但从血等。但从ICUICU移至移至CTCT室存在风险室存在风险并发症治疗并发症治疗肝性脑病肝性脑病脑水肿治疗：脑水肿治疗：保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰;躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶;床头抬高床头抬高3030度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。体温保持适中（体温保持适中（36.5-37.536.5-37.5），应积极进行物理降温），应积极进行物理降温寒战也可增加颅压寒战也

29、可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法无资料支持给予预防性低体温疗法不推荐给予皮质类固醇治脑水肿不推荐给予皮质类固醇治脑水肿可以用可以用MARSMARS进行治疗进行治疗肝性脑病患者在肝性脑病患者在用用MARSMARS进行治疗进行治疗颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低ICPICP水平并改善生存率水平并改善生存率,0.5-1g/kg,0.5-1g/kg,每每6 6小时静脉注射；小时静脉注射；每每6 6小时测一次血浆渗透压，应小时测一次血浆渗透压，应310mOsm/L310mOsm/L，ARFARF和少和少尿时为能重复使用甘露醇尿时为能重

30、复使用甘露醇,可用血滤脱水可用血滤脱水(最多最多500 ml)500 ml)甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行：甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行：高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水盐水(30%(30%，5-20ml/h)5-20ml/h)直至血清钠达到直至血清钠达到145-155mmol/L145-155mmol/L 吲哚美辛：吲哚美辛：25mg25mg静推静推1 1分钟以上，收缩脑血管分钟以上，收缩脑血管,迅速降迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。III/IVIII/IV度肝性脑

31、病应给予足够的镇痛和诱导镇静：度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静：丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在当限制在80g/kg.min80g/kg.min（5mg/kg.h5mg/kg.h）可用芬太尼等来治疗疼痛可用芬太尼等来治疗疼痛肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗 HRSHRS预防预防 防治促发因素防治促发因素 （肾功能不全在（肾功能不全在AHFAHF中发生率约为中发生率约为50%50

32、%80%80%）败血症败血症 出血出血 休克休克 严重急性酒精肝炎严重急性酒精肝炎 肾毒性药物肾毒性药物 4 4型型HRSHRS的预防尚未见有效措施的预防尚未见有效措施并发症治疗并发症治疗肝肾综合征肝肾综合征4 4型应在型应在ICUICU监控监控 疑疑HRSHRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药评估循环血容量评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压测中心静脉压或肺毛细血管楔压容量负荷试验容量负荷试验 输输1-1.5L1-1.5L晶胶液晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症持续性肾替代持续性肾替代(CRRT)(CR

33、RT)治疗治疗 连续血液滤过优于间断滤过连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血因后者可致血 液动力学不稳定，并可引液动力学不稳定，并可引 起低大脑灌注压和颅高压起低大脑灌注压和颅高压及时肝移植评估：及时肝移植评估：HRSHRS最确切的治疗是肝移植最确切的治疗是肝移植HRSHRS一般治疗一般治疗 肾替代治疗肾替代治疗不改善不改善HRSHRS的预后的预后有利于有利于HRSHRS并发症的处理并发症的处理高钾高钾酸中毒酸中毒无尿等无尿等肝移植的过渡肝移植的过渡对终末期肝衰患者对终末期肝衰患者HRSHRS的作用不确定的作用不确定阶阶 段段处处 理理 风风 险险 抗感染抗感染,扩充血容量扩充血容量,防止过

34、度利尿防止过度利尿等容等容 量丢失因素量丢失因素,停用可导致肾损伤的药停用可导致肾损伤的药物等物等 损损 伤伤 白蛋白白蛋白+血管收缩剂血管收缩剂,滤过滤过(CVVH)(CVVH)支持支持 衰衰 竭竭 连续连续CRRT,CRRT,纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱,稳定血稳定血流动流动 力学力学,为肾功能恢复创造机会为肾功能恢复创造机会 肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗感染是感染是ALFALF主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰 竭感染发生率为竭感染发生率为30%30%50%50%最常见的细菌

35、感染部位是肺部，尿道、血液；最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡真菌感染（特别是念珠菌属）真菌感染（特别是念珠菌属）静脉导管相关性脓毒症静脉导管相关性脓毒症 没有足够资料推荐在没有足够资料推荐在ALFALF患者中常规使用预防性抗生素患者中常规使用预防性抗生素并发症治疗并发症治疗感染的预防与监测感染的预防与监测 在在10601060例病例中，真菌感染例病例中，真菌感染100100例占例占9.4%9.4%其中：口腔真菌感染占其中：口腔真菌感染占80%80%20%20%合并肺部真菌感染合并肺部真菌感染口腔感染

36、以念珠菌属最为常见占口腔感染以念珠菌属最为常见占82%82%培养提示有明确的分离菌株；培养提示有明确的分离菌株；肝性脑病恶化或肝性脑病恶化或II/IIIII/III度肝性脑病；度肝性脑病；顽固性低血压；顽固性低血压；存在全身炎症反应综合征（体温存在全身炎症反应综合征（体温3838或或36,36,白白 细胞计数细胞计数12,00012,000或或4,000/mm34,000/mm3，脉搏，脉搏9090次次/分）分）等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物）等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物）感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗首选覆盖

37、革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代 头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综 合征和提高存活率。合征和提高存活率。可能为静脉导管相关性脓毒症和可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球或耐甲氧西林葡萄球 菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。不推荐使用氨基糖甙类抗生素不推荐使用氨基糖甙类抗生素 经验性的抗生素治疗经验性的抗生素治疗早期经验性抗感染治疗早期经验性

38、抗感染治疗根据微生物流行病学资料根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72 h 48-72 h 后目标性治疗后目标性治疗根据微生物培养结果和临床反应评估疗效根据微生物培养结果和临床反应评估疗效选择窄谱抗生素选择窄谱抗生素,疗程一般疗程一般 7-10 d7-10 d阻止细菌耐药阻止细菌耐药,降低药物毒性降低药物毒性,减少花费减少花费重症感染的降阶梯疗法重症感染的降阶梯疗法肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗推

39、荐给予所有推荐给予所有ALFALF患者维生素患者维生素K10mgK10mg静脉给药。静脉给药。不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低ALFALF患者上消患者上消 化道出血的发生率。化道出血的发生率。并发症治疗并发症治疗纠正出血倾向纠正出血倾向在具有高出血风险的创伤性操作之前，若新鲜冰冻血在具有高出血风险的创伤性操作之前，若新鲜冰冻血 浆不能纠正凝血酶原时间至适当水平，可给予重组因浆不能纠正凝血酶原时间至适当

40、水平，可给予重组因 子子VIIaVIIa（rFVIIarFVIIa）,PTA 17%,PTA 17%,才发生自发性出血才发生自发性出血应在有创操作前给予应在有创操作前给予rFVIIa40g/kg,rFVIIa40g/kg,并在并在30-60min30-60min 内完成操作。内完成操作。FIBFIB80 mg/dl,80 mg/dl,给予冷沉淀给予冷沉淀 因妊娠、布因妊娠、布-卡综合征导致卡综合征导致ALFALF的患者以及怀疑恶性肿的患者以及怀疑恶性肿 瘤肝转移的患者不应给予瘤肝转移的患者不应给予rFVIIarFVIIa。一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症

41、治疗并发症治疗 营营 养养合并合并MODSMODS的治疗的治疗ALFALF患者应统一收入患者应统一收入ICUICU集中管理集中管理先进监护治疗设备先进监护治疗设备训练有素的医护人员训练有素的医护人员提供最大程度的生命支持提供最大程度的生命支持提高危重症病人的抢救成功率提高危重症病人的抢救成功率ICUICU生命监测支持生命监测支持呼吸支持呼吸支持,循环支持循环支持,血液净化血液净化心肺脑复苏心肺脑复苏,感染控制感染控制,营养支持营养支持内科治疗内科治疗-合并合并MODSMODS的治疗的治疗快速即时检测快速即时检测 POCT床旁连续监测和检测床旁连续监测和检测 呼吸支持呼吸支持带有多种智能软件的呼

42、吸机带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机高频呼吸机ECMOECMO循环支持循环支持Infusion workstation血管活性药物滴定泵入血管活性药物滴定泵入容量快速扩充容量快速扩充IABPECMO复苏设备复苏设备心电除颤仪心电除颤仪经静脉临时起搏经静脉临时起搏心脏按压泵心脏按压泵一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 营营 养养合并合并MODSMODS的治疗的治疗控制坏死控制坏死促进再生促进再生 (1)(1)肝细胞生长因子肝细胞生长因子 (2)(2)胰高血糖素胰高血糖素+胰岛素胰岛素 (4)(4)前列腺素前列腺素E1E1：改善肝脏血流促进肝细

43、胞再生：改善肝脏血流促进肝细胞再生促进肝细胞再生促进肝细胞再生能阻止肝细胞凋亡能阻止肝细胞凋亡能迅速抑制过强的免疫反应所致能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤原发性肝损伤具有强大的抗炎症作用具有强大的抗炎症作用具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症 介质产生与释放介质产生与释放继发性肝损伤继发性肝损伤具有稳定细胞膜的作用具有稳定细胞膜的作用具有促进黄疸排泄的功能具有促进黄疸排泄的功能阻止肝细胞坏死阻止肝细胞坏死激素治疗激素治疗 激素的适应证？激素的适应证？自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 急性酒精中毒急性酒精中毒尚有争议者尚有争议者 重型乙型肝

44、炎重型乙型肝炎“3L3L”原则原则早期：早期：Not too lateNot too late足量足量:Not too low:Not too low短程短程:Not too long:Not too long 药物药物初始量初始量 减量方法减量方法总疗程总疗程强的松或强的松或40-60mg40-60mg 消化道症状减轻或消化道症状减轻或TBilTBil下降下降25%25%渐减渐减 开始减开始减5-10mg/7-145-10mg/7-14天，到天，到20mg20mg 减减5mg/7-145mg/7-14天，天，10mg10mg减减2.5mg/72.5mg/7天天2.5mg2.5mg维持维持 1

45、-21-2月月氢化可的松氢化可的松200-300mg/1-2200-300mg/1-2次次/d/d 消化道症状减轻或消化道症状减轻或TBilTBil下降下降25%25%渐减渐减 7 7一一1010天减量天减量 1-2 1-2月月地塞米松地塞米松10-20mg/d10-20mg/d可与前列腺素可与前列腺素El El 10-20g10-20g连用连用常规使用方法常规使用方法早期早期!选择抗炎作用强,水盐代谢影响小,对糖代谢影响小的中效制剂，口服泼尼松或静脉应用甲基强的松龙避免快速利尿，记24小时出入量N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg、继之以每4小时70mg/kg去除诱因 如严重感染、

46、出血及电解质紊乱等,限蛋白推荐每日1-2次监测血清其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;创伤与手术打击(肝性脑病34度)2017例患可以用MARS进行治疗四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。美国急性肝衰竭重症监护推荐意见一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常几点体会几点体会:疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好1-21-2天查一次天查一次有效：临床症状改善有效：临床症状改善TBilTBil下降或持平下降或持平有效时：应待有效时：应待TBilTBil下降下降25%25%时减量，无效时果断撤药时减量，无效时

47、果断撤药加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等注意及时发现感染并果断处理注意及时发现感染并果断处理一一三三四四内科内科综合综合支持支持治疗治疗肝细胞肝细胞肝干细肝干细胞移植胞移植异体异体肝脏肝脏移植移植 肝衰竭监护治疗及进展肝衰竭监护治疗及进展 人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置 目前除肝移植外尚无替代肝脏功能的有效手段目前除肝移植外尚无替代肝脏功能的有效手段 人人 工工 肝肝 人工肝技术依据其是否使用细胞材料分为人工肝技术依据其是否使用细胞材料分为 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工

48、肝 组合生物型人工肝组合生物型人工肝 人工肝分型人工肝分型 人工肝治疗原理：人工肝治疗原理：借助体外循环装置，清除各种有害物质，补充蛋白借助体外循环装置，清除各种有害物质，补充蛋白 质和凝血因子，维持内环境稳定质和凝血因子，维持内环境稳定 暂时替代暂时替代 肝脏功能肝脏功能 肝细胞再生，肝功能恢复或过渡肝细胞再生，肝功能恢复或过渡 到肝移植。对肝衰竭病人只能起辅助支持治疗作用到肝移植。对肝衰竭病人只能起辅助支持治疗作用各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTAPTA在在202040%40%之之间和血小板间和血小板505010109 9/L L的患者为宜的患者为宜;未达到

49、肝衰竭诊未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。晚期肝衰竭患者也可进行治疗晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见但并发症多见,应慎重；应慎重；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者可用应、移植肝无功能期的患者可用。人工肝治疗适应症人工肝治疗适应症严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;对治疗过程中所用血制品或药品如血浆对治疗过程中所用血制品或药品如血浆 肝素和鱼精蛋白等高度过敏者肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;循环功能衰竭者循环

50、功能衰竭者;心脑梗塞非稳定期者心脑梗塞非稳定期者;妊娠晚期妊娠晚期;人工肝治疗相对禁忌证人工肝治疗相对禁忌证 单纯血浆置换单纯血浆置换PEPE、血液灌流、血液灌流HPHP、血浆胆红素吸附、血浆胆红素吸附PBAPBA、血液滤过血液滤过HFHF、血液透析、血液透析HDHD、白蛋白透析、白蛋白透析ADAD、血浆滤过、血浆滤过 透析透析PDFPDF和持续性血液净化疗法和持续性血液净化疗法CBPCBP等。等。伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PEPE联合联合CBPCBP、HFHF或或PDFPDF；伴有高胆红素血症时伴有高胆红素血症时,可选用可选用PBAPBA或或PEPE；伴有水电解