1、重症肺炎治疗进展重症肺炎治疗进展金华医学院 龚国良界定标准（界定标准（CAP或或HAP）意识障碍。呼吸频率30次/分。PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,须行机机械通气治疗。血压50%。少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。主要病原菌变迁主要病原菌变迁社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。常见耐药菌常见耐药菌耐青霉素肺炎链球菌（
2、PRSP）青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药）产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌病原学诊断病原学诊断 标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。痰标本：采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰 送检尽快，不得超过2h 实验室处理以合格标本接种
3、于培 养基 检测结果判断抗生素治疗新策略抗生素治疗新策略最初经验性抗菌治疗的最初经验性抗菌治疗的“猛击猛击”策略策略 1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法 抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌 10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天；军团菌、支
4、原体 14-21天；铜绿假单胞菌 21-28天；金葡菌 21-28天抗菌治疗后评价和处理抗菌治疗后评价和处理初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何）2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物,并重复病原学检查 2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调
5、整治疗方案 3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4.非感染性疾病误诊为肺炎重症肺炎治疗中的几个问题及重症肺炎治疗中的几个问题及对策对策 ESBL问题问题ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。对策：开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs
6、的检测工作。合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应用。治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题 细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化防治措施：使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、
7、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。AmpC酶问题酶问题多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。易产生AmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。其他其他MRSA和MRSE：多重耐药。治疗用万古霉素嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）：对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟
8、、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。临床病例临床病例 患者郑某，女，64岁，家庭妇女。住院号41538，于2000年11月26日入院。主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。
9、腹部无殊。痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞 24.1109/L，粒细胞 96.6%。动脉血气：PH 7.513,PCO2 18.5,PO2 54mmHg HCO3-14.7mmol/L,SaO2 82.4%(PO2/FiO2=108mmHg)胸胸 片片（2000年年11月月21日日）胸片胸片（2000年年11月月25日）日）问题问题1：该病人的诊断是什么？：该病人的诊断是什么？诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。3.PaO2 54mmHg,PaO2/FiO2=10
10、8 4.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。问题问题2：选用何种抗生素治疗：选用何种抗生素治疗？泰能+左氧氟沙星理由：1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶）治疗经过治疗经过11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片见白色念 珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机12月10日：痊愈出院。胸片胸片（2000年年12月月5日）日）胸片胸片（2000年年12月月9日）日）结结 论论早期、及时、正确的诊断，可提高重症肺炎的治愈率。对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”，可降低死亡率。合理应用抗生素，采取抗生素应用干预策略，是降低细菌耐药率的重要措施之一。谢谢大家！谢谢大家！
