1、透析患者的透析患者的PADPAD现状及对策现状及对策 中国医科大学附属第一医院 范秋灵教授目录目录透析患者合并PAD流行病学情况透析患者合并PAD的危害透析患者合并PAD的治疗|慢性肾脏病患者数量多，危害大慢性肾脏病患者数量多，危害大 l 我国慢性肾脏病患者超过我国慢性肾脏病患者超过1亿亿l 尿毒症患者尿毒症患者100200万万 l 如果全部尿毒症患者接受血液净化治疗，每年医疗费用如果全部尿毒症患者接受血液净化治疗，每年医疗费用1000亿亿|尿毒症救治率低下尿毒症救治率低下l 目前接受血液净化治疗的患者不足目前接受血液净化治疗的患者不足30万，仍有万，仍有80%以上尿毒症患以上尿毒症患者因经济
2、原因不能接受血液净化治疗而无奈死亡者因经济原因不能接受血液净化治疗而无奈死亡 透析患者中透析患者中PAD的发生率的发生率受试者1,010 名日本血透患者。方法首先测量ABI指数(（踝臂指数），ABI 0.9则为PAD.在无高血压、糖尿病和肾功能不全的健康体检者中，ABI测量方法均相同。Ono K.Tsuchida A.J Am Soc Nephrol,14:1591-1598,2003ABI values:Healthy adultsABI values:Dialysis patients00.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.805101520253035404
3、550受试者的百分比00.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.805101520253035404550%of subjectsABI 0.9 的患者占所有受的患者占所有受试试者的者的16.5%，其，其PAD的的发发生率生率是健康者的是健康者的25倍。倍。(%)(%).在所有受试者中，ABI 0.9 的患者占0.67%。透析患者中透析患者中PAD的发生率的发生率美国国家健康和营养调查显示:40 岁以上的肾功能不全患者下肢外周动脉病的患病率为24%Leskinen等 研究结果显示:慢性肾功能不全血液透析患者下肢PAD患病率30.6%。王领军、胡大一等研究结果显示:慢性
4、肾功能不全血液透析患者中下肢外周动脉病患病率为22.5%。OHareA,GliddenDV,FoxCSetal.Highprevalenceofperipheral arterialdiseaseinpersonswithrenalinsufficiency J.Circulation,2004,109 320 323.OHareA,HsuCY,BacchettiP,etal.Peripheralvasculardiseaseriskfactorsamongpatientsundergoinghemodialysis J.JAm SocNephrol,2002,13 497-503 王领军、胡
5、大一等中国医刊 2005年 第 40卷 第 6期危险因素危险因素近来研究显示:血液透析患者PAD的危险因素 包括高龄、糖尿病、心脑血管病史、吸烟史、舒张压低OHareA,HsuCY,BacchettiP,etal.Peripheralvasculardiseaseriskfactorsamongpatientsundergoinghemodialysis J.JAm SocNephrol,2002,13 497-503.ABI可以用于早期筛查可以用于早期筛查PAD外周动脉疾病病程进展隐匿，长时间可能没有临床症状,只有通过较为敏感的检查方法才能够检测出。临床上运用踝臂指数可以在早期筛查出外周血管
6、病事件高发患者，提早的进行有效预防，踝臂指数数值的高低能反映患者心血管疾病远期预后的好坏 Ono K,Tsuchida A,Kawai,et al.Ankle-brachial bloodpressure index predicts all-cause and cardiovascularmortality in hemodialysis patientsJ.J Am Soc Nephrol,2003,14:1591-1598.目录目录透析患者合并PAD流行病学情况透析患者合并PAD的危害透析患者合并PAD的治疗外周动脉疾病严重度与生存率的关系McKenna et al.Atheroscle
7、rosis 1991;87:119-128透析患者合并透析患者合并PADPAD的危害的危害PAD患者的5年死亡率大约为30%,其中75%死于心血管疾病。PAD患者无论是否有症状,其死亡率同样增高。慢性肾功能不全合并PAD提示患者预后不佳,PAD的明确诊断能够为进一步判断患者的预后提供更有价值的信息。对于慢性肾功能不全合并PAD的患者更应采取严格的治疗措施王领军、胡大一等中国医刊 2005年 第 40卷 第 6期防治防治PAD,有助肾病患者的预后有助肾病患者的预后合并PAD的终末期肾病患者，其生存率远远低于无PAD的患者这也提示了早期预防和诊治PAD，有助于改善肾病患者预后。中国血液净化2009
8、 年5 月第8 卷第5 期目录目录透析患者合并PAD流行病学情况透析患者合并PAD的危害透析患者合并PAD的治疗德纳显著保护德纳显著保护PAD/透析患者的血管内皮透析患者的血管内皮Kuriyama T.et al.Japanese College of Angiology,37(8):455-459,1997研究表明，贝前列素钠对并发研究表明，贝前列素钠对并发PAD的的透析患者的血管内皮有保护作用。透析患者的血管内皮有保护作用。ET-1(pg/mL)246810德纳德纳给药前给药后*p0.05配对t检验腹膜透析患者(n=10)血透患者(n=3)受试者受试者13名并发PAD的维持性血透患者（其中
9、10名为持续不卧床腹膜透析患者，3名为血透患者）用法用法 服用德纳120 g/天（分3次），连用2-4周。结果结果 可以降低血浆中内皮素（ET-1）的浓度。内皮素为血管内皮细胞受损的标志物。由服药前的平均数7.02.5(pg/mL)降低到5.62.6(pg/mL)德纳改善伴有德纳改善伴有PAD血透患者的肾性贫血血透患者的肾性贫血10例患者采用例患者采用BPS（120g/天）治疗，其他患者进入对照组（天）治疗，其他患者进入对照组（B）6个月后，与基线时相比，个月后，与基线时相比，德纳组的血红蛋白（德纳组的血红蛋白（Hb）显著增加）显著增加Hidekazu Moriya,et al.Berapro
10、st Sodium,an Orally Active Prostaglandin I2 Analog,Improves Renal Anemia in Hemodialysis Patients With Peripheral Arterial Disease.Therapeutic Apheresis and Dialysis 2010;14(5):472-476一项由一项由20例组成的前瞻性、随机、对照研究结果例组成的前瞻性、随机、对照研究结果德纳对于动静脉瘘的保护德纳对于动静脉瘘的保护动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动
11、脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端动静脉内瘘使用可维持45年为了避免内瘘的堵塞需要服用抗凝药和扩血管药德纳改善了透析中的动静脉瘘血管的狭窄和血流量。【对象】因慢性肾功能衰竭每周接受3次的4小时透析，内瘘手术后经过1年以上的维持性透析患者中，以下认定为动静脉瘘功能不全的8名患者。松井丰等：医学和药学,36（4）,775-778,1996.动静脉瘘功能不全的定义进行血液透析后仍无法维持足够的血液量（200mL/min），透析困难的病例。只能获得约100mL/min的血液量
12、，在2周内出现3次以上透析不充分的病例。出现明显的瘘音异常的病例。【方法】以120g/日、1日3次的方式经口给药德纳，同时对透析过程中所得的血流量的变化，通过瘘造影计算的狭窄率，以及瘘血流状态进行研究。在确保充分的血流量后将剂量减少为1日12060g，并确定各个病例的维持量。原则上会与盐酸噻氯匹定200mg/日并用，但未给药其他抗血小板剂。年龄 性別透析史（年）原因疾患瘘造影所见（血流状态、动脉硬化）狭窄度（%）血流保持时间转 归63男4慢性肾炎动脉硬化性狭窄动脉壁显著不规则752年狭窄率改善7562%（12周后）64男4不明动脉硬化性狭窄动脉壁显著不规则702年狭窄率改善66%（4周后）60
13、男5糖尿病动脉硬化性狭窄651年血流改善（周后）51男1糖尿病动脉硬化性狭窄641年7个月血流改善（周后）80女2糖尿病动脉硬化性狭窄651年4个月血流改善（周后）74女3慢性肾炎严重狭窄和扩张动脉壁显著不规则801年3个月血流改善（周后）84女3糖尿病严重狭窄和扩张903个月完全闭塞重建术59男2糖尿病严重狭窄和扩张934个月完全闭塞重建术德纳对动静脉瘘功能不全的疗效研究对象：55名持续进行透析治疗的终末期肾病患者研究方法：随机分组，德纳组（n=32，120g/日）和对照组（n=23），随访各组别2年内血管通路的年内血管通路的通畅情况通畅情况。研究结果：2年后德纳组患者血管通路畅通率为83%
14、，平均持续时间为1.8年，而对照组血管通路通畅率为38%，平均维持时间为1.6年，德纳组的维持情况显著优于对照组（p0.05）。随访期间两组均未发生致命性不良事件或严重出血。德纳有效维持透析患者的血管通路畅通Miyeon Kim,et al.,Int Urol Nephrol,2017使用动静脉瘘作为血管通路的患者中，服用德纳组2年后的血管通畅率为88%，显著高于对照组的42%（p=0.010）多变量COX比例风险分析中发现，采用动静脉瘘和服用德纳可显著延长新建血管通路的无辅助性通畅时间。德纳有效维持透析患者的血管通路畅通Miyeon Kim,et al.,Int Urol Nephrol,2017
