1、选择适合东亚人群的P2Y12受体抑制剂近年来欧美ACS指南对于新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐2015 ESC NSTE-ACS指南：关于P2Y12抑制剂的推荐2014 AHA/ACCF NSTE-ACS指南关于P2Y12抑制剂的推荐1.Wijns et al.Eur J Cardiol 2010.2.Kolh et al Eur J Cardiothorac Surg.2014 Oct;46(4):517-92.3.Levine GN,et al.Circulation.2011.推荐类别推荐类别推荐内容推荐内容证据级别证据级别I类推荐所有无禁忌症的NSTE-ACS患者（接受早期介入
2、治疗或缺血指导治疗策略）均应给与P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）合并阿司匹林治疗12个月，包括：氯吡格雷：300mg或600mg负荷量，然后给与75mg/天维持B级替格瑞洛：180mg负荷剂量，然后90mg 2次/天维持IIa类推荐对接受早期侵入或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，选择P2Y12受体抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。B级IIa类推荐对接受早期侵入和或冠脉支架的NSTE-ACS患者，选择P2Y12受体抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。B级IIa类推荐对无高出血风险且接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，选择P2Y12受体抑制剂治疗时，普拉格雷优于氯吡格
3、雷是合理的。B级药物推荐药物推荐负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量维持时间维持时间推荐说明推荐说明替格瑞洛(I B级)180mg90mg bid12个月，除非有禁忌症（出血高危）所有缺血中高危风险的无禁忌症患者，不论起始治疗方案，包括已使用氯吡格雷者普拉格雷(I B级)60mg10 mg/d适用于准备行PCI的无禁忌症患者氯吡格雷(I B级)300-600mg75mg/d不能应用替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药治疗的患者普拉格雷不推荐用于预处理，仅建议在冠脉造影术后，PCI术前使用（III B）新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群的研究，而针对东亚人群的临床证据非常有限 Levine GN,
4、Glob Heart.2014;9(4):457-67.研究东亚患者数(%)东亚亚组结果氯吡格雷 vs 普拉格雷/替格瑞洛，ACSTRITON-TIMI 381%N/ATRILOGY-ACS571 例东亚患者(8.1%)HR 1.19(0.75-1.89)PLATO1096例亚洲患者(5.9%)，其中东亚患者644例HR 0.87(0.62-1.21)氯吡格雷 vs 安慰剂，ACS或PCICURE0N/ACURE-PCI0N/ACREDO0N/ACOMMIT/CCS-245852例中国患者（100%）OR 0.91(0.86-0.97)CLARITY0N/APCI-CLARITY0N/A标准剂
5、量 vs 高剂量氯吡格雷，PCI治疗的ACSCURRENT-OASIS 72363例东亚患者（13.7%）HR 0.81（0.54-1.21）针对东亚ACS人群，欧美指南对新型P2Y12受体抑制剂的推荐意见是否适用？美国因美国因ACS入院入院251.5%20.0%28.5%FinalDiagnosisofPa entsPresen ngwithanACSSTEMI(n=6715)NSTEMI(n=2600)UA(n=3713)500,0001.5x106UA/NSTEMISTEMI1x106*Primary and secondary diagnoses.About 0.57 million
6、NSTEMI and 0.67 million UA.EPICOR：13 028名名ACS患者的最终诊断，患者的最终诊断，来自来自8个亚洲个亚洲国家国家1亚洲和美国人群ACS表现的差异ACS患者的最终诊断患者的最终诊断 1.Clinicaltrials.gov:NCT01361386(研究进行中)2.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update.Circulation 2007;115:69-171.00.20.40.60.811.2复合终点死亡或心肌梗死死亡心肌梗死血运重建0.93（95%CI：0.85-1.01）0.89（95%CI：0.7
7、7-1.04）0.89（95%CI：0.82-0.96）0.90（95%CI：0.82-0.98）Kumar RS,et al.Circulation.2013 Apr 2;127(13):1395-403.亚洲行PCI患者发生主要终点事件风险明显低于或相似于白人患者纳入423,965例美国国家心血管数据注册CathPCI 注册研究数据行PCI的患者数据，其中包括390,351例高加索患者,20,191例黑人患者,9342例西班牙患者和4171例亚洲患者，主要终点事件是行PCI后心肌梗死、死亡、血运重建和心肌梗死和死亡的复合事件经校正后，亚洲患者发生复合终点事件（死亡或心肌梗死）和死亡的风险明
8、显低于高加索患者亚洲患者发生血运重建和心肌梗死发生风险与高加索患者相当HR：与白人相比，亚洲人群发生主要终点事件风险1.Kimura T,et al.Circulation.2009 Feb 24;119(7):987-95.2.Park DW,et al.JACC Cardiovasc Interv.2008 Oct;1(5):494-503.3.Daemen J,et al.Lancet.2007 Feb 24;369(9562):667-78.东亚PCI患者发生支架血栓风险明显低于西方国家另一方面，亚洲ACS患者抗血小板治疗中出血风险高于白种人美国国家心血管数据注册CathPCI 注册研
9、究研究显示：亚洲ACS患者发生中度出血风险高于白种人2.5%1.7%1.5%1.7%1.9%2.1%2.3%2.5%2.7%亚洲人群白种人中度出血发生率 ACS患者抗血小板治疗出血风险Jeong YH.Curr Cardiol Rep.2014 May;16(5):485.东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点出血风险高缺血风险低东亚ACS/PCI患者缺血/出血风险特点不同于白种人，抗血小板治疗窗右移东亚ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低缺血风险，而出血风险更高，治疗窗右移血小板反应性白种人出血风险 白种人缺血风险-东亚人群出血风险 -东亚人群缺血风险临床事件发生风险白
10、种人治疗窗 东亚人群治疗窗东亚人群抗血小板“治疗窗”右移Levine GN,Glob Heart.2014;9(4):457-67.“相同的治疗窗不仅无益于减少缺血事件，反而可能导致出血风险增加”新型P2Y12受体抑制剂在东亚和欧美ACS患者中的临床效应对比 大量临床研究显示：新型P2Y12 受体抑制剂在东亚ACS患者治疗中的临床获益与欧美人群存在很大差异全球ACS患者亚洲人 PHILO研究 KAMIR-NIH研究 PRASFIT-ACS研究PLATO研究TRITON-TIMI 38研究 基于欧美ACS/PCI患者的临床研究显示：新型P2Y12抑制剂降低缺血风险，但出血风险有增加的趋势 主要疗
11、效终点：替格瑞洛组心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点较氯吡格雷组减少（11.7%vs 9.8%，P0.001）；主要安全性终点(首次发生的任何主要出血事件)：替格瑞洛组总体出血风险与氯吡格雷组相似（11.6%vs 11.2%，P=0.43）。PLATO研究替格瑞洛 vs 氯吡格雷 主要疗效终点：普拉格雷组心血管死亡、心梗、卒中复合终点较氯吡格雷组减少（28天时：9.5%vs 6.5%，P=0.0017；15个月时：12.1%vs 9.9%，P0.001）；安全性终点：普拉格雷组非CABG相关的大出血、危及生命的出血、大出血和小出血等发生率显著高于氯吡格雷组TRITON-TIMI 38研究普拉
12、格雷 vs 氯吡格雷Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57.Lancet.2009;28;373(9665):723-31.基于东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究却显示了不同的结果-研究目的：东亚人群ACS患者中替格瑞洛vs 氯吡格雷的临床疗效和安全性PHILOPHILO研究研究 研究目的：韩国AMI患者中替格瑞洛 vs 氯吡格雷的短期临床疗效和安全性KAMIR-NIHKAMIR-NIH研究研究 研究目的：日本行PCI治疗的ACS患者中低剂量普拉格雷 vs 氯吡格雷的疗效和安全性PRASFIT-ACSPRASFIT-ACS研究研
13、究1.Goto S,Circ J.2015;79(11):2452-60.2.Park KH,et al.European Heart Journal.2015;36(Abstract S),239.3.Saito S,et al.Circ J.2014;78(7):1684-92.PHILO研究：东亚人群ACS患者中替格瑞洛和氯吡格雷的疗效和安全性对比 PHILO研究是一项多中心、随机、双盲试验(入选发病24小时内计划行PCI治疗的ACS患者，n=801:日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例)，1:1随机分配到两个治疗组 主要安全性终点-首次出现大出血，主要有效性终点-MI、中
14、风和心血管死亡复合事件Goto S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60.PHILO研究镜像了PLATO研究的研究设计主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点 替格瑞洛180mg 负荷剂量，90mg bid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=401）氯吡格雷300mg 负荷剂量，75mg qd 维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=400）来自日本、韩国、台湾等东亚国家和地区，发病24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=801双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事
15、件PHILO研究主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点 替格瑞洛180mg 负荷剂量，90mg bid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9333）氯吡格雷300mg 负荷剂量，75mg qd 维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9291）纳入包括中国在内的全球43个国家、862个中心，ACS患者，1:1随机分组N=18 624双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件以欧美人群为主的PLATO研究全部为东亚人群的PHILO研究Goto S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60
16、.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57.PHILO研究对象100%基于东亚ACS人群与欧美人群为主的PLATO研究不同，PHILO研究100%为东亚患者：日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例PLATO研究入组对象中亚洲人群仅占5.9%12PHILO研究PHILO研究入组对象100%为东亚人群亚洲人群非亚洲人群Goto S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57.PHILO研究：替格瑞洛与氯吡格雷治疗东亚
17、行PCI的 ACS患者疗效无显著差异PHILO研究是一项多中心（日本、中国、韩国）随机、双盲、双模拟、平行研究，共纳入802例计划行PCI的NSTEMI/STEMI的ACS患者，随机分为替格瑞组（n=401，90mg BID）和氯吡格雷组（n=400，75mg QD），主要复合终点包括心血管死亡、心肌梗死和卒中，主要安全性终点为（PLATO 大出血）9.00%6.30%0%4%8%12%替格瑞洛氯吡格雷12个月主要疗效终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的年发生率%替格瑞洛和氯吡格雷：主要疗效终点事件年发生率分别为9.0%和6.3%，HR 1.47（95%CI 0.88-2.44）Goto
18、S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60.PHILO研究亚洲患者1106例（5.9%）*（中国患者416例）亚洲人群应用替格瑞洛与氯吡格雷相比终点事件发生率并无统计学差异白种人应用替格瑞洛较氯吡格雷显著降低终点事件亚组分析提示终点事件发生率亚组分析提示终点事件发生率无统计学差异无统计学差异PLATO（n=18624）PLATO研究中亚洲人群亚组同样提示疗效终点无显著性差异Am Heart J 2015;169:899-905.e1PHILO研究提示：替格瑞洛在东亚ACS患者中出血风险有增高趋势PHILO研究10.3%15.2%23.8%6.8%9.2%14.7%0.
19、0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%主要安全性终点PLATO定义的小出血 大出血/小出血综合事件发生率PHILO研究安全性终点替格瑞洛组(n=401)氯吡格雷组(n=400)HR=1.75(95%CI 1.15-2.67)HR=1.72(95%CI 1.23-2.40)HR=1.54(95%CI 0.94-2.53)5454%7575%7272%Goto S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60.替格瑞洛在东亚ACS患者中出血风险增加，可能与东亚人的体质指数较低有关与PLATO研究相比，PHILO研究中纳入人群的体重及体质指数(BMI)更低这种差异可
20、能导致了东亚ACS患者与抗血小板药物有更高的暴露剂量PHILO研究Goto S,et al.Circ J.2015;79(11):2452-60.PHILO研究研究PLATO研究研究平均体重（kg）62-6380平均体质指数（kg/m2）2427韩国KAMIR-NIH 注册研究：新型P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的短期疗效对比研究共纳入来自韩国急性心肌梗死卫生研究所注册的4029例成功行PCI治疗的AMI患者，经倾向性评分配对后，筛选出1076例患者进行对照分析，以比较使用替格瑞洛和氯吡格雷的疗效和安全性。主要安全性终点：住院期间发生TIMI定义的大出血或小出血；主要有效性终点：住院期间心血管
21、死亡、心肌梗死和卒中的复合事件。Park KH,et al.European Heart Journal.2015;36(Abstract S),239韩国AMI患者住院期间临床终点事件风险替格瑞洛组与氯吡格雷组相似1.7%1.1%1.1%0.9%0.6%3.1%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%全因死亡心血管死亡心血管死亡、非致死性MI、卒中住院期间临床终点事件发生率替格瑞洛组(n=538)氯吡格雷组(n=538)P=0.421P=0.315P=0.780Park KH,et al.European Heart Journal.2015
22、;36(Abstract S),239KAMIR-NIH研究韩国AMI患者住院期间出血事件风险替格瑞洛组显著高于氯吡格雷组Park KH,et al.European Heart Journal.2015;36(Abstract S),239KAMIR-NIH研究4.6%5.8%9.3%1.5%2.4%3.1%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%TIMI大出血TIMI小出血TIMI大或小出血住院期间出血事件发生率替格瑞洛组(n=538)氯吡格雷组(n=538)P=0.004P=0.008P124,000例，覆盖ACS各类复杂情况中国患者临床
23、研究证据 随机对照研究50,000例，观察性研究30,000例中国临床经验中国ACS患者获益氯吡格雷独有COMMIT/CCS-2研究奠定氯吡格雷在东亚尤其中国ACS患者中抗血小板治疗的一线地位COMMIT/CCS-2研究：氯吡格雷联合ASA用于45852例AMI患者的随机对照研究COMMIT/CCS-2研究(第二项中国急性心肌梗死治疗研究)是一项在中国进行的大规模、多中心、双盲的随机对照临床研究，旨在探讨ASA+氯吡格相比ASA+安慰剂对于急性心梗患者的临床获益及安全性。纳入45852例中国心肌梗死患者，随机给予氯吡格雷75mg或安慰剂治疗并随访至出院或院内4周(平均15天)。主要终点：死亡、
24、再梗或卒中联合终点事件；安全性终点：由严重非脑部出血（致命性或输血）和出血性脑卒中构成的威胁生命的出血。COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-21.氯吡格雷显著降低中国STEMI患者的早期缺血风险和死亡风险相比单用阿司匹林，氯吡格雷+ASA显著降低中国STEMI患者28天时死亡、心梗、卒中复合终点相对风险达9%，显著降低28天时相对死亡风险达7%COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-21.9 9%（P=0.002P=0.002）7 7%（P=0.03P=0.03）死亡率死亡、心梗
25、、卒中复合终点氯吡格雷显著不增加中国STEMI患者出血风险COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-21.出血类型氯吡格雷75mg/日+ASA 162mg/日（n=22961）安慰剂+ASA 162mg/日（n=22891）P 值致命性0.32%0.32%0.92 颅内出血0.17%0.18%非颅内出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35 颅内出血0.07%0.07%输血0.20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.59氯吡格雷拥有丰富的东亚ACS/PCI患者循证证据COMMIT/CCS-2：氯吡格雷vs.安慰剂用
26、于疑似MI患者（主要是STEMI）共纳入45852例中国患者，22961例患者接受氯吡格雷治疗，22891例患者接受安慰剂TRITON-TIMI 38：普拉格雷vs.氯吡格雷用于行PCI的ACS患者。共纳入571例东亚患者PLATO：替格洛瑞vs.氯吡格雷用于ACS患者共纳入1096例亚洲患者，542例接受替格洛瑞治疗，554例接受氯吡格雷治疗 1.Chen ZM,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21.2.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361(11):1045-1057.3.Mehta SR,et al.Lancet.
27、2010;376(9748):1233-43.4.Wiviott SD,et al.N Engl J Med.2007;357(20):2001-15.基于大量临床循证证据，氯吡格雷在国内外ACS权威指南中均获I类推荐指南推荐2015年中国STEMI诊治指南直接PCI：氯吡格雷负荷剂量，以后75mg/日，至少12个月（IA）。替格瑞洛负荷剂量，以后90mgBid/日，至少12个月（IB）。静脉溶栓：年龄75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷剂量，以后75mg/日，维持12个月（IA）；年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/日，维持12个月（IA）。2012年中国STE-ACS诊治指南中
28、或高危及准备行早期PCI：除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷300mg（IA）或替格瑞洛（I），对出血危险性低、冠脉旁路移植术(CABG)可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，人院后或术后1h迅速给予普拉格雷（a B）。接受PCI治疗(尤其是置人药物洗脱支架)的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/日（IA）、普拉格雷（a B）或替格瑞洛（IB），并维持治疗至少12个月。早期保守治疗：入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷剂量后每日维持），并持续至少1个月（IA）；如能延长到1年则更好（IB）。2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南接受早期侵入性
29、或缺血指导策略治疗，且无禁忌证的患者：推荐应用P2Y12抑制剂(包括氯吡格雷和替格瑞洛)联合阿司匹林治疗12个月。其中氯吡格雷的用法为负荷剂量300mg后以75 mg/日维持（IB）。中华医学会心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2012;43(5):380-93.中华医学会心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.Amsterdam EA,et al.Circulation.2014;130(25):2354-94.总结东亚ACS患者缺血风险比白种人低，而出血风险相对较高；抗血小板治疗窗右移，更需要关注疗效和安全性平衡针对东亚ACS/PCI患者的临床研究提示：新型P2Y12受体抑制剂疗效与氯吡格雷相似，出血风险有增高趋势氯吡格雷是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的合理首选氯吡格雷具有确凿的亚洲及中国患者循证证据及丰富的临床使用经验尚无明确的数据支持普拉格雷或替格瑞洛在亚洲患者中的疗效及安全性优于氯吡格雷氯吡格雷疗效安全性平衡，获得国内外权威指南I类推荐
