1、败败 血血 症症septicemiasepticemia一、概述 败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。病理生理：炎症介质的激活与释放。菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。脓毒症（spesis)：宿主对微生物感染的全身反应。全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)：人体对各种损害因素。T38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧
2、化碳分压4.3kPa(32mmHg)WBC12109/L或未成熟细胞10%复数菌败血症：同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。菌血症菌血症病原微生物病原微生物败血症败血症 各种损害因素各种损害因素sepsisSIRS二、病原学 革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和 链球菌 革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌 真菌：以白念珠菌多见 其它：条件致病菌三、发病机理和病理解剖 发病机制 人体因素败血症败血症N减少或减少或缺乏缺乏激素、激素、广谱抗菌素广谱抗菌素严重原发病严重原发病创
3、伤操作创伤操作细菌因素产生致病物质：酶和毒素金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）革兰氏阴性杆菌：激活激活补体系统补体系统内毒素内毒素血细胞血细胞和内皮细胞和内皮细胞凝血和凝血和纤溶系统纤溶系统心肌和心肌和血管内皮血管内皮细胞因子、炎症介质、细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等心血管调节肽等感染性休克感染性休克铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A肺炎球菌肺炎克雷伯杆菌荚膜荚膜拮抗吞噬、拮抗吞噬、体液中杀菌物质体液中杀菌物质四、临床表现 败血症的主要临床表现毒血症状：寒战、高热皮疹：瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡
4、菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。不同致病菌败血症的临床特点金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见，（3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达3941；皮疹多见，常为多形性；20的人关节症状明显，大关节，红肿痛，（4）迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点：约50的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8的患者可出现心内膜炎。（5）感染性休克少见。（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：毒力和致病力同其他金葡菌，医院内、免疫缺陷、大手术、老年人。表葡菌败血症：院内感染、体内异物。M
5、RSE：广谱抗生素的应用。革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见（2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵（3）双峰热、相对缓脉多见，T可不高（4）迁徙病灶少见（4）40的患者可发生感染性休克（5）易发生DIC、多器官功能衰竭革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别 G+C G-B年龄儿童，青壮年男性 女性，50岁以 上老年人环境 干燥环境 潮湿环境，与 体 液有关病史 常有体表炎症 内脏炎症，慢 性 基础病发热 高热，但寒战少见 高热，寒战，可 呈 双 峰热、三峰热CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡 G+
6、C G-B皮疹及关节症状 多见 少见迁徙性脓肿多见 少见DIC及早期休克 少见 多见（包括 脑膜炎C）内脏功能障碍 少见 多见WBC及N 均增高WBC在部分 病 人 可不高，但 中性粒C仍升高鲎试验 （-）（+）磷壁酸抗体 （+）（-）厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的720，主要致病菌为脆弱类杆菌（2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿（3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽（4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害真菌败血症（1）院内感染，（2）多发生免疫功能低下（3）长期使用激素（4）广谱抗菌素、肿瘤化疗（5）血液透析等患者（
7、6）多发生在严重疾病的后期（7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖肠球菌败血症：（1）占院内感染败血症的10，（3）泌尿生殖道为入侵途径（4）并发心内膜炎（2）多绝大多数抗菌素耐药特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、金葡菌途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、中枢神经系统（2）老年人败血症：革兰阴性杆菌肺部感染 金葡、大肠埃希菌褥疮（3）烧伤败血症：大面积烧伤后，单菌或多菌感染，致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希 菌 症状：重 （4）院内感染：基础疾病：严重，部分为医源性感染；发病率：逐年增多 致病菌：常见为大肠
8、埃希氏菌、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果 差。五、实验室检查血象：病原学检查：1.血培养：（1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行（2）反复多次送检（3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、-内酰胺酶、对氨苯甲酸（4）有条件应作厌氧培养和真菌培养2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：其它检查：1.鲎溶解物试验：内毒素测定2.影像学检查：六、诊断及鉴别诊断 诊断依据：（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。（2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其
9、典型症状。（3）体格检查：（4）实验室检查：血象：WBC 增多，1030109/L,中性白 细胞比例增高，可出现核左移及细 胞内中毒颗粒。机体反应差及少部 分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高 ，但中性仍高。病原学检查：血培养 骨髓培养 其它体液和分泌物培养 鉴别诊断：1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC增高2、伤寒：3、粟粒性结核：4、恶性组织细胞病：5、其它发热性疾病：七、治 疗抗菌治疗（1）尽量获取病原菌（2）选用杀菌剂、静脉、联合给药（3）剂量足、疗程够（4）经验用药，根据药敏实验调整 治疗局部感染病灶及原发病：化脓或迁徙病灶：切开、穿刺引流
10、 基础疾病：积极治疗 内置物：更换、祛除 其他治疗：综合支持治疗我国抗菌药物应用现状1.抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应4.利益驱使5.抗生素自由购买6.人用抗生素的广泛使用u 住院患者的抗菌药物使用率60%-90%u 广谱抗生素和联合用药58%u 住院药费占总额比例50%u 我国ADR 死亡率20万人/年 其中40%抗菌药物u 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95%氨基糖苷类指导原则出台前临床抗菌药物状况调查 调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 （%）（%）WHO
11、 20 30 15 30 国内 50 80 25 45 医院内抗感染药物使用频率及经费比 销售额前10位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位 常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（一）青霉素类 1.青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。2.耐青霉素酶青霉素类
12、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。3.广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5.主要作用于G-杆菌的青霉素类：美洛西林、匹美西林。对肠杆菌科细菌有良
13、好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性(二)头孢菌素类（Cephalosporins）抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染
14、，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型内酰胺酶)：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因
15、表达可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，对多种-内酰胺酶类药物（包括第3 3代头孢菌素）的交叉耐药。头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对G+菌菌对对G菌菌金葡菌金葡菌G杆菌杆菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆
16、菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南(克倍宁)窄食单胞菌效差）厄他培南(怡万之)比阿培南(安信)碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 +肠杆菌科 +绿脓杆菌 +厌氧菌 +对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 +内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑
17、制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨苄西林 +克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林 +他唑巴坦 氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用（arbikacin）需与其他药联合应用
18、；细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药1 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2 2、第二代：砒哌酸等。对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。（1 1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得
19、治疗效果者不用（2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3 3）正规治疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药；（4 4）不将本类药物作为局部外用药；（5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；（6 6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。不宜作为治疗结核病的一线用药！大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白
20、霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。红霉素 抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）林可霉素与克林霉素临床应用克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可
21、霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。肽类临床应用肽类临床应用万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁(壁霉素)（teicoplanin）对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。斯沃(利奈唑胺)600mg静脉滴注,g12h X10-14d
22、 磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应1毒性反应：（1）神经系统：脑病：青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等；听神经损害：氨基糖苷类；周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；精神症状：喹诺酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏 红霉素类、INH、RFP、两性霉素B、四环素类等（3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道(5)血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青
23、霉素类、两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮 抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环，在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。头孢孟多、头孢哌酮等(6)“醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等2.2.过敏反应过敏反应(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)皮疹：均可能
24、发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药物热：用药后712天，弛张热或稽留热。内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。(4)(4)光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3 3、肠道菌群失调：二重
25、感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理抗菌药物应用的指征及科学选用抗菌药物应用的指征及科学选用 1 治疗性用药指征(1)根据患者的
26、症状、体征及血、尿常规等 实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者(2)经病原检查确诊为细菌性感染者(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染2 2 预防性用药指征预防性用药指征-1-1 内科、儿科领域：1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液*进入非洲疫区,注射防疟疫苗2 预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP*防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG 不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等预防性用药指征预防性用
27、药指征-2-2外科领域：手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法 二、尽早查明感染病原，针对性用二、尽早查明感染病原，针对性用药药合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中80%
28、以上，依靠经验用药。常见病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林/克拉克拉维酸，氨苄西林维酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素中介及耐药青霉素青霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类厌氧菌厌氧菌阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，氨苄氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，第四代头氟喹诺酮类，第四
29、代头孢菌素孢菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林氨基糖苷类，氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素素氨基糖苷类氨基糖苷类支气管扩张合并感染【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】社区获得性肺炎【治疗原则】1 尽早开始抗菌药物经验治疗。2 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】1 经验治疗。2 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药
30、敏试验结果调整用药。流感嗜血杆菌 11%卡他莫拉氏菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18%流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌 肺炎链球菌支原体病毒衣原体金葡肠道菌假单胞菌其他相伴情况相伴情况常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴
31、坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗 社区获得性肺炎的病原治疗 常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 1040的菌株产内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌
32、属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药 三、制定合理、科学的给药方案抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；
33、肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。临床药理学PK/PD理论杀菌作用特 性主要参数抗菌药物时间依赖
34、性(短PAE)TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌药物的P K/P D分类给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生。用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底
35、治愈，并防止复发。联合用药仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合 特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和授乳妇 特殊病理状况：肝功能减退肾功能减退四、抗菌药物的个性化给药原则老年人抗菌药物使用老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/2。2.宜用毒性
36、低、具杀菌作用的抗菌药物常用：常用：内酰胺类内酰胺类避免：氨基糖苷类避免：氨基糖苷类糖肽类糖肽类抗菌药物抗菌药物 不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应 FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究
37、证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类()抗菌药物
38、抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物抗菌药物肾功能减退时肾功能减退时的应用的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑
39、西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的
40、应用 抗感染疗程？感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。流感嗜血杆菌 1014天，肠杆菌属、不动杆菌 1421天，肺孢子菌 1421天，军团菌、支原体及衣原体 1421天 铜绿假单胞菌 2128天，金葡菌 2128天，其中MRSA可适当延长疗程。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。ATSATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d14-21d缩短至7d 7d？治疗新方法治疗新方法1 1、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类2 2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3 3、替代疗法：（马斯平、特治星）ATSATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。处方
41、的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率4 4、降阶梯法：碳青霉烯类 降降 阶阶 梯梯 治治 疗疗 （De-Escalation De-Escalation TherapyTherapy）对危重病人，产ESBLs菌感染，应当及时用广谱抗生素，剂量要足。即“重锤猛击”。以挽救病人的生命 开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药 随后 针对性微生物学检查结果 根据临床治疗效果 调整抗生素。危及生命的重症感染；有ESBLESBL感染；免疫功能不足者；已用过多种抗生素无效时。应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学
42、检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.目标：提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines
43、 for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.恰当治疗(Appropriate)恰当治疗延误(DIAT)(AT)不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy 抗菌治疗失败原因抗菌治疗失败原因1.1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。2.2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足(药物或解剖因素)器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害3.3.二重感染或感染他处扩散4.4.因药物不良反应，用药受限5.5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭 最强未必最好最强未必最好 适宜才是真好！适宜才是真好！
