1、广州医科大学附属第五医院李章生2015检验、越秀、10-5A2017-9-6（6-8节）内科学（1）（诊断学）1主要内容主要内容医学人文概述；诊断学的概念；症状学：发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难；体格检查：辅助检查：2 把心思集中在“想干事”上，把胆识体现在“敢干事”上，把能力展现在“会干事”上，把功夫下 在“干成事”上，34外科学鼻祖裘法祖：德不近佛者不可为医，术不近仙者不可为医中国医师协会会长张雁灵：医生应有贵族精神、绅士风度，体现博雅、仁爱、笃行的精神，要将尊重和关爱贯穿医学始终。56纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭78（diagnosticsdiagnostics）诊 断识别、
2、判断识别（IdentificationIdentification）：）：基本方法、问诊、查体、化验、特检分析（Analysis)Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序识别？识别？判断判断？9疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的发生、发展和消失 过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）10 （How important is the course?）入门、基础、桥梁、工具11诊断学：研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科。基础医学过渡到临床医学十分重要的一门课程“临床医学首重诊断”诊断依据：病
3、史采集（问诊）、体格检查（体征）、实验室检查、各种辅助检查连接基础医学与临床医学的桥梁，是打开临床医疗 工作大门的一把钥匙12一、主诉：现病史、既往史（系统回顾）、过敏史、个人史、婚育史家族史：13症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、眩晕等体征：医师客观检查到的患者身体方面的异常改变症状学：主要研究症状的病因、发 生机制、临床表现及其在疾病诊断 中的作用14主观感觉：疼痛主观感觉、客观检查：发热客观检查：肝脾肿大生命现象质量改变：肥胖症状发热头痛眩晕晕厥咳嗽咯血胸痛呼吸困难恶心与呕吐腹痛呕血便血肝肿大黄疸腹水水肿血尿贫血淋巴结肿大15发热：机体在致热源作用
4、下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温身高超出正常范围正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内正常人腋下体温一般36-37，一日内体温波动不超过1，16发热致热源性发热外源性致热源：病原微生物等内源性致热源：IL-1等非致热源性发热：体温调节中枢直接受损等17感染性发热（多见）各种病原体，如病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫等引起的全身或局部性感染非感染性发热血液病白血病、淋巴瘤等结缔组织疾病SLE、皮肌炎、硬皮病等变态反应性疾病风湿热、药物热等内分泌代谢疾病甲亢、甲状腺炎等血栓及栓塞疾病心梗、肺梗死等
5、颅内疾病脑出血、脑震荡等皮肤疾病广泛性皮炎等物理或化学性损害中暑、大手术后等恶性肿瘤各种恶性肿瘤自主神经功能紊乱属功能性发热，常表现为低热18分度：低热37.3-38、中等热度38.1-39、高热39.1-41、超高热41以上体温上升期骤升型缓升型体温下降期骤降渐降高热期发热发热19稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热 稽留热发热发热20寒战：大叶性肺炎结膜充血：麻疹单纯疱疹：大叶性肺炎淋巴结肿大：风疹肝脾肿大：病毒性肝炎出血：重症感染关节肿痛：败血症皮疹：猩红热昏迷：流脑发热发热21 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难22鼻 咽 喉 呼吸道 肺23 广州电视塔俯瞰242526v 孕妇吸烟可能
6、会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。26272829珍惜生命，请从戒烟开始珍惜生命，请从戒烟开始 293031311.还原型大气污染（煤烟型）发生在以煤炭为主要燃料且兼用石油的地区主要污染物为SO2，CO和颗粒物在低温，高湿，弱风的阴天容易在低空聚集成还原性烟雾2.氧化型大气污染（汽车尾气型）发生在以石油为主要燃料的地区，污染物来自汽车尾气主要的一次污染物是C0，NOX，CH等太阳短波光作用下发生光化学生成醛类，O3，PAN（过氧乙酰硝酸酯）32二十世纪世界八大公害事件1马斯河谷烟雾事件：1930年 比利时2伦敦烟雾事件：1952-1965 英国3四日市哮喘
7、事件：1956-1972 日本4日本米糠油事件：1968-1978日本5日本水俣病事件：1956至1968 日本6洛杉矶光化学烟雾事件：1943-1955 美国7美国多诺拉事件：1948 年 美国8骨痛病事件 1955-1972 日本331930年 比利时马斯河谷烟雾事件关键词：工业区、逆温层、大气污染症状：胸痛、咳嗽、呼吸困难死亡人数：60人1948年 美国多诺拉烟雾事件关键词：二氧化硫、金属微粒、大气污染症状：痰咳、胸闷、呕吐、腹泻发病人数：5,911人死亡人数：17人洛杉矶光化学烟雾事件关键词：汽车尾气、工业废气、碳氢化合物、氮氧化合物、CO、光化学反应症状：65岁以上的老人呼吸系统衰竭
8、死亡死亡人数：400多人伦敦烟雾事件关键词：煤炭燃烧产生的二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、粉尘等气体与污染物在城市上空蓄积症状：支气管炎、肺炎、肺癌、流感及其他呼吸道病死亡人数：12,000多人34353637Global satellite-derived map of PM2.5 averaged over 2001-2006.Credit:Dalhousie University,Aaron van Donkelaar 383940肺部炎症肺部炎症COPD 病理改变病理改变氧化应激氧化应激蛋白酶蛋白酶修复机制修复机制抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化抗氧化宿主因子宿主因子扩大机制扩大机制吸烟吸烟生物燃
9、料生物燃料颗粒性物质颗粒性物质Kjell Larsson,Aspects on pathophysiological mechanisms in COPD.Journal of Internal Medicine 262;311340炎症是呼吸系统感染的发生发展的核心4041细菌病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌鼻病毒冠状病毒4142金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）万古霉素耐(药)量(MBC/M
10、IC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000434445v某些遗传因素可增加发病的危险性。1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。v支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。v肺癌：4546474748吸烟环境中二手烟尾气/废气室内外污染高危因素高危因素营养社会经济状况感染 特殊有毒物质48咳嗽的分类咳嗽的分类性质：干咳 湿咳时间：急性3周 亚急性 3-8周 慢性慢性8 8周周咳嗽咳痰咳嗽咳痰49咳嗽 8周,惟一或主要症状胸部X线检查无明显异常50（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃
11、食管反流性咳嗽（GERC）51室性早搏扁桃体肿大呼吸睡眠暂停颈椎病舌根异位诞腺症Stec S,Chest 2009;135:1535Birring S,ERJ 2004;2 3:199谭亚夏,曾运详,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志200952呼吸道疾病：支气管扩张、支气管哮喘胸膜疾病：胸膜炎心血管疾病：肺淤血、肺水肿消化系统疾病：胃食管反流耳鼻咽喉系统：鼻炎，鼻窦炎，咽喉炎中枢神经因素：脑炎、脑膜炎咳嗽咳嗽53性质、节律、音色、时间、伴发现象等有利于疾病的诊断和鉴别。性质干咳、湿咳 时间、规律长期慢性、发作性、周期性 音色金属调、无声（无力）咳、嘶哑咳、短促轻咳、犬吠样咳 伴发现象大量脓痰、发
12、热、呕吐、咯血、胸痛、进食咳、哮鸣音咳嗽咳嗽54量、质、色、味、粘稠度对病因诊断有意义 量少（数毫升）；多（数十至数百毫升）；静置分三层 质黏液性、浆液性、脓性、血性 色白色、铁锈色、鲜红色、浅绿色、粉红色泡沫样 味无味、臭味、恶臭味咳痰咳痰55发热 胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指哮鸣音咳嗽咳痰咳嗽咳痰56起病急缓、病程程度、诱因、时间节律音色咳痰 性状、颜色、气味、量伴随症状既往病史、用药史咳嗽咳痰咳嗽咳痰5758喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血咯血咯血59 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病 因 肺结核，支扩 消化性 溃疡，肝硬化 肺癌，心脏病 胆道出血，胃黏膜病变出血前症状 咽痒胸闷咳嗽
13、 上腹部不适，恶心呕吐出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无（除非咽下）有、柏油样便、呕血出血后痰性状 常有血痰数日 无痰60支气管扩张咯血咯血61胸 痛(chest pain)62 病 因1.胸壁疾病2.胸腔脏器疾病皮肤,皮下组织病变神经肌肉病变骨骼及关节病变心脏,大血管病变呼吸系统病变纵膈与食道病变胸痛胸痛6364临床表现1.发病年龄2.胸痛性质3.胸痛部位4.持续时间5.诱发因素6.伴随症状胸痛胸痛65发病年龄青壮年老年人胸膜炎、气胸心肌炎、心肌病心绞痛、肿瘤侵犯胸痛胸痛66疼痛性质与程度绞痛、钝痛、
14、刺痛、压榨样痛带状疱疹胸膜炎、心绞痛肿瘤侵犯胸痛胸痛67 胸痛部位局部红,肿,热,痛成簇水疱延肋间神经分布,不超过中线第1,2肋软骨,隆起患侧腋前线及腋中线胸骨后心前区及胸骨后胸壁皮肤炎症带状疱疹肋软骨炎气胸,胸膜炎食管,纵膈疾病心绞痛,心肌梗塞68带状疱疹69持续时间平滑肌痉挛和血管缺血 阵发性肿瘤，炎症、梗塞 持续性气胸 一过性胸痛胸痛秒、分钟、小时、不间断；天、周、月、年70 诱发因素剧烈咳嗽,用力屏气：自发性气胸深吸气,咳嗽时加重：胸膜炎劳累,精神紧张发病：心绞痛吞咽食物时：食管病变胸痛胸痛71伴随症状咳嗽,咳痰或咯血：肺炎,肺结核吞咽困难：返流性食管炎呼吸困难：气胸、胸腔积液苍白、大
15、汗、血压下降：心肌梗塞，主A夹层动脉瘤胸痛胸痛72 主A夹层动脉瘤胸痛胸痛73问诊要点发病年龄胸痛性质胸痛部位持续时间诱发因素伴随症状胸痛胸痛74呼吸困难(Dyspnea)7576三凹征三凹征胸骨上窝锁 骨上窝肋间胁发生机制肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难77病 因呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液病神经,精神疾病。呼吸困难呼吸困难7879 疾病分类 常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 气道阻塞气道阻塞支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞异物所
16、致狭窄或阻塞 肺疾病肺疾病大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性间大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性间质性纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等质性纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 神经肌肉疾病神经肌肉疾病脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物（肌松剂）导致呼吸机麻痹等（肌松剂）导致呼吸机麻痹等 膈运动障碍膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤
17、、胃扩张、妊娠末期等心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗啡类药物中毒等啡类药物中毒等血液性呼吸困难血液性呼吸困难重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜
18、炎等，严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，癔症癔症80Dtsch Arztebl Int 2016;113:8344581病史支气管哮喘、COPD等 循环系统疾病发病诱因受凉劳累、激动伴随症状咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉红色泡沫痰肺部体征单侧或双侧干湿性罗音双城肺底水泡音或者”干肺“心脏体征心率增快心界扩大、奔马律、心脏杂音X线检查肺野清晰、局限性炎症、肺气肿肺淤血、左心增大实验室检查BNP正常BNP明显增高床边心脏超声收缩、舒张功能正常收缩/舒张功能异常不同点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难吸气性 吸气显著费力，严重时出现三凹征、喉鸣 呼气性 呼气费力，缓慢延长常伴哮鸣
19、音混合性 吸呼均费力，浅快呼吸，病理呼吸音82SARS患者胸片83伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音 哮喘一侧胸痛 肺梗塞伴发热 肺炎伴咳嗽,脓痰 肺脓肿伴昏迷 脑出血，急性中毒 呼吸困难呼吸困难84问诊要点发生的诱因发生的快慢与活动和体位关系伴随症状呼吸困难呼吸困难8586 临 床 表 现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间歇呼吸体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 87X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图、下肢血管彩超 肺功能检查 辅 助检 查 88呼吸衰竭？哮喘发作？气胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？89B
20、NP、肌钙蛋白、D-二聚体ECG、CT、CRP、BMI、吸烟、血压、糖尿病端坐呼吸、呼吸道感染、过敏史鉴别要点Am J Med 2015;128:17180 e5.90器官系统 危重症 急症 非急症 肺 气道阻塞自发性气胸胸腔积液 肺栓塞哮喘肿瘤 非心源性肺水肿肺心病肺炎 过敏肺炎COPD 胸膜炎 心脏 急性左心衰心包炎先天性心脏病 急性心肌梗死 心脏瓣膜病 心肌病 腹部腹膜破裂引起的脓毒症 妊娠 肠梗阻腹水 肥胖 91器官系统危重症急症非急症精神性因素 高通气综合征、躯体化障碍、恐慌攻击内分泌代谢系统 糖尿病酮症酸中毒低血糖症 电解质紊乱 代谢性酸中毒甲状腺疾病 感染、创伤会厌炎张力性气胸心
21、包压塞、连枷胸肺炎气胸、血气胸膈撕裂肺炎肋骨骨折血液系统 贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒 神经-肌肉性损害脑血管意外颅内占位多发性硬化吉兰-巴雷综合征肌营养不良性侧索硬化多肌炎92入院时治疗后93右主开口鳞癌左主腺样囊性癌呼吸困难呼吸困难94腹痛、呕血、便血、黄疸95便血便血96血尿、尿频、尿急、尿痛97 头痛、眩晕、晕厥98明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验99 疾病的诊断是医生的基本实践活动，也是一切医疗工作的基础和前提。疾病诊断的基本方法 病史病史采集采集 体格体格检查检查 辅助辅助检查检查100不断学习不断更新实践中培养101症状+体征+辅助检查+分析102103总结总结医学人文概述：倾听、仁爱、安慰诊断学：概念、桥梁作用症状学：发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难；体格检查：全面、细致，阳性与阴性（异常 与正常）辅助检查：了解熟悉掌握熟悉了解104105
