1、PEPE原理原理 清除致病因子清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、循环免疫复如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症。合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症。清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。出肿瘤细胞封闭因子。血浆置换原理血浆置换原理血浆置换治疗机制血浆置换治疗机制去除异常的循环因
2、子去除异常的循环因子抗体抗体（抗抗GBMGBM病、重症肌无力、病、重症肌无力、GuilainBarrGuilainBarr综合征综合征)单单克隆蛋白克隆蛋白(WaldenstrmWaldenstrm巨球蛋白血症、多发骨髓瘤巨球蛋白血症、多发骨髓瘤)循循环环免疫免疫复复合物合物(冷球蛋白血症、冷球蛋白血症、SLESLE)同同种异种异体抗体体抗体(妊娠期妊娠期RhRh同种异体免疫同种异体免疫)毒性因子（毒性因子（中毒、炎症中毒、炎症）补补充特充特异异性血性血浆浆因子因子TTP(TTP(vWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶)对免疫系统的其他效应对免疫系统的其他效应改善网状内皮系统功能改善网状内皮系统功能
3、去除炎症性介质去除炎症性介质(如细胞因子、炎症介质、补体如细胞因子、炎症介质、补体)转换抗体转换抗体/抗原的比率、使形成更易溶解的免疫复合物抗原的比率、使形成更易溶解的免疫复合物刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性治疗的疗效刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性治疗的疗效单膜血浆置换单膜血浆置换新鲜血浆新鲜血浆血浆泵血浆泵血液血液血浆分离器血浆分离器(分离分离)血浆泵血浆泵患者血浆患者血浆血泵血泵双双重重滤过滤过血漿血漿置换流程图置换流程图抗凝剤抗凝剤替替代代血漿血漿血漿分血漿分离离器器血漿成分分血漿成分分离离器器血液泵血液泵血浆成分分离泵血浆成分分离泵血液血液废弃废弃血漿血漿补补漿漿泵泵弃弃漿漿泵泵血浆吸
4、附动画演示血浆吸附动画演示抗凝剤抗凝剤血漿分血漿分离离器器血血泵泵血血浆浆分离分离泵泵血液血液血漿吸血漿吸附附器器DNADNA全血免疫吸附柱全血免疫吸附柱血液血液血泵血泵常用免疫吸附柱常用免疫吸附柱葡萄球菌葡萄球菌A A蛋白蛋白多克隆抗人多克隆抗人IgGIgG抗体抗体(Ig-Therasorb(Ig-Therasorb吸附吸附)苯丙氨酸苯丙氨酸(PH-350(PH-350和和PH-250PH-250吸附吸附)色氨酸色氨酸(TR-350(TR-350吸附吸附)MedisorbaMG-50MedisorbaMG-50吸附柱吸附柱硫酸葡聚糖纤维素硫酸葡聚糖纤维素(DSC)(DSC)多粘菌素多粘菌素B
5、 B纤维柱纤维柱(PMX-F)(PMX-F)直接全血吸附脂蛋白直接全血吸附脂蛋白(DALI)(DALI)DNADNA吸附吸附内毒素吸附器内毒素吸附器C1qC1q吸附、吸附、抗抗LDLLDL抗体吸附抗体吸附糖蛋白吸附糖蛋白吸附各种细胞因子吸附柱等各种细胞因子吸附柱等市售日本三种吸附柱比较市售日本三种吸附柱比较苯丙氨酸免疫吸附柱苯丙氨酸免疫吸附柱（以苯丙氨酸作为配体，（以苯丙氨酸作为配体，聚乙烯乙烯醇作为载体聚乙烯乙烯醇作为载体)治疗：多发硬化、急性格林治疗：多发硬化、急性格林巴里综合征、系统性红斑狼巴里综合征、系统性红斑狼疮疮色氨酸免疫吸附柱色氨酸免疫吸附柱 (以色氨酸作为配体，以色氨酸作为配体
6、，聚乙烯乙烯醇作为载体聚乙烯乙烯醇作为载体)治疗重症肌无力治疗重症肌无力(MG)(MG)、慢性炎症脱髓鞘多神经慢性炎症脱髓鞘多神经病病变（病病变（CIDP)CIDP)BR-350BR-350吸附柱吸附柱通过离子树脂（苯乙烯联乙通过离子树脂（苯乙烯联乙烯苯共聚物）物理特性排除烯苯共聚物）物理特性排除胆红质和胆酸。治疗肝衰竭、胆红质和胆酸。治疗肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 4 45 5人血白蛋白乳酸林格氏液（人血白蛋白乳酸林格氏液（HASHAS）新鲜血浆（新鲜血浆（RFPRFP）新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）纯化血浆蛋白分离液（纯化血浆蛋白分离液（PPFPPF），仅含白
7、蛋白和），仅含白蛋白和-球蛋白，去除球蛋白，去除、球蛋白和大部分凝血因子。球蛋白和大部分凝血因子。血浆代用品血浆代用品-羟乙基淀粉、右旋糖酐羟乙基淀粉、右旋糖酐 置换液置换液血浆置换的治疗原则血浆置换的治疗原则同时应用免疫抑制剂同时应用免疫抑制剂 /早期治疗早期治疗 /免疫球蛋白的溶质动力学免疫球蛋白的溶质动力学 1 1血血浆浆半衰期半衰期 :免疫球蛋白的半衰期相免疫球蛋白的半衰期相对较长对较长，IgMIgM为为5 5天，而天，而IgGIgG可可达达2121天，所以至少在几周天，所以至少在几周内应内应用免疫抑制用免疫抑制剂来减剂来减少致病性少致病性抗体的抗体的产产生，生，而血而血浆浆置置换换就
8、是就是顿顿挫性降低血挫性降低血浆浆抗体水平，抗体水平，这这也是也是通通过过体外方法去除体外方法去除这这些抗体的基本原理所在。些抗体的基本原理所在。2 2血管外分布和平衡速率血管外分布和平衡速率 ：免疫球蛋白在血管外大量分布，其：免疫球蛋白在血管外大量分布，其血管血管内内和血管外分布的程度取和血管外分布的程度取决决于在于在单单次血次血浆浆置置换清换清除的有效性。除的有效性。由于血管外向血管由于血管外向血管内内的平衡相的平衡相对缓对缓慢，慢，单单次置次置换换量的目量的目标为总标为总血血浆浆量的量的1 1至至1.51.5倍效果倍效果较较好，最多不超好，最多不超过两过两倍，一般每次置倍，一般每次置换换
9、血血浆浆量以量以2-4L2-4L为为宜。宜。3 3.重新累重新累积积：随随着大分子物着大分子物质质的去除，有的去除，有两个来两个来源源导导致其致其浓浓度在度在血管血管内内重新累重新累积积：(a)(a)淋巴引流淋巴引流进进入血管入血管内内；(b)(b)内内源性合成。由源性合成。由于在血于在血浆浆置置换换后致病因子的血后致病因子的血浓浓度度骤减骤减，机体失去了，机体失去了对对合成机制合成机制的反的反馈馈抑制，抑制，结结果合成可能更果合成可能更为为活活跃跃，即反跳作用。，即反跳作用。在血在血浆浆置置换换治治疗疗后的后的24-3624-36小小时时中，中，该该物物质质的血管的血管内浓内浓度度将会从将会
10、从其初始其初始浓浓度的度的3535左右升至初始左右升至初始浓浓度的度的60-6560-65；第二次第二次进进行一行一个个血血浆浆容量的血容量的血浆浆置置换将会减换将会减少少该该物物质质血血浆浓浆浓度至度至其初始其初始浓浓度的度的20-2520-25；在；在随随后的后的2424小小时时中，其逐中，其逐渐渐的再累的再累积积只只能能达达到其初始到其初始浓浓度的度的3838；在第四次或第五次在第四次或第五次TPETPE时时，该该物物质质的的浓浓度度将会将会在其初始水平的在其初始水平的1010和和20-2520-25(在下一次治在下一次治疗疗前前)之之间间波波动动，在，在这区间这区间的低的低浓浓度，度，
11、血血浆浆置置换换的效果的效果将将降低，通常不需要降低，通常不需要进进一步的血一步的血浆浆置置换换，此，此时继时继续应续应用免疫抑制用免疫抑制药药物可以抑制抗体生成。物可以抑制抗体生成。适适 应应 证证 肾病（肾病（2626）神经系统疾病（神经系统疾病（1515）风湿病（风湿病（1212）血液病（血液病（1111）肝衰竭（肝衰竭（8 8）代谢内分泌疾病（代谢内分泌疾病（8 8）副蛋白血症（副蛋白血症（7 7）其他（其他（1313）七、血浆置换的禁忌证七、血浆置换的禁忌证 相相对对禁忌症包括禁忌症包括严严重活重活动动性出血或性出血或DICDIC；对对血血浆浆、人血白蛋白等有、人血白蛋白等有严严重重
12、过过敏史者；敏史者；严严重低血重低血压压或休克等全身循或休克等全身循环环衰竭；衰竭；不不稳稳定期的心、定期的心、脑脑梗死患者；梗死患者；重度重度脑脑水水肿肿伴有伴有脑脑疝等疝等濒濒危症危症状状等；等；临临床床医医生生认为认为不适合血不适合血浆浆置置换换治治疗疗的情的情况况，或不能耐，或不能耐受治受治疗疗者。者。血浆置换的并发症及处理血浆置换的并发症及处理1.1.与与血管通路相血管通路相关关 ：包括穿刺部位出血、血包括穿刺部位出血、血肿肿、气气胸、腹膜后胸、腹膜后出血；中心出血；中心静静脉脉导导管感染、血栓形成；血管通路及分离器凝血等。管感染、血栓形成；血管通路及分离器凝血等。2.2.与与抗凝抗
13、凝剂剂相相关关：包括出血包括出血(特特别别是在用肝素的情是在用肝素的情况况下下)、低、低钙综钙综合征合征(用枸用枸橼橼酸酸盐时盐时)、心律失常、低血、心律失常、低血压压和四肢麻木感，以及由和四肢麻木感，以及由枸枸橼橼酸酸盐盐引起的代引起的代谢谢性性碱碱中毒。中毒。3.3.与与血血浆浆置置换换步步骤骤有有关关的的并发并发症症：包括低血：包括低血压压(体外循体外循环环容量容量过过大大或回或回输输液液胶胶体渗透体渗透压压偏低偏低)、出血、出血(血血浆浆凝血因子不足凝血因子不足)、水、水肿肿(血血管管内胶内胶体渗透体渗透压压下降下降)、血液成分、血液成分(如血小板如血小板)丢丢失，血失，血浆浆、药药物
14、及物及管路溶出物管路溶出物质质相相关关性性过过敏反敏反应应以及血制品潜在的感染，低以及血制品潜在的感染，低钾钾血症、血症、药药物物结结合蛋白的移除等。合蛋白的移除等。具体如下：具体如下：（1 1）过过敏反敏反应应：见见于大量于大量输输入入异异体血体血浆浆、白蛋白、白蛋白、药药物以及管路溶出物物以及管路溶出物质质等等诱发诱发的的过过敏反敏反应应。尤其。尤其当当血血浆浆用量大用量大时时，其，其过过敏敏发发生率可生率可达达10-2010-20。（2 2）低血）低血压压：主要原因主要原因为为血容量不足所致，血容量不足所致，滤滤出出过过快，置快，置换换液液补补充充过缓过缓；体外循体外循环预环预冲血量多，
15、有效血容量冲血量多，有效血容量减减少；或少；或补补充晶体液充晶体液时时，血渗透，血渗透压压下降下降相相关关。此外迷走神。此外迷走神经综经综合征、血管活性合征、血管活性药药物物清清除、除、对对新新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆、滤滤器、器、环氧环氧乙乙烷灭烷灭菌菌剂剂等的等的过过敏反敏反应应、心律失常和心功能不全等也可引起。、心律失常和心功能不全等也可引起。（3 3）低）低钙钙血症血症：新：新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆中含有枸中含有枸橼橼酸酸盐盐，使用，使用FFPFFP作作为为置置换换液或液或枸枸橼橼酸作酸作为为抗凝抗凝剂时剂时，枸，枸橼橼酸酸盐盐置置换换游离的游离的钙钙离子形成可溶性的枸离子形成可溶性的枸檬檬
16、酸酸钙钙，降低了血降低了血清清游离游离钙浓钙浓度。度。（4 4）出血：）出血：血血浆浆置置换过换过程中血小板破坏、抗凝程中血小板破坏、抗凝药药物物过过量、或大量使用白量、或大量使用白蛋白置蛋白置换换液液导导致凝血因子缺乏以及疾病本身可致凝血因子缺乏以及疾病本身可导导致出血。穿刺局部血致出血。穿刺局部血肿肿、腹膜后出血、腹膜后出血、呕呕血和鼻衄都有血和鼻衄都有报报道。道。（5 5）血）血浆浆分离器及管路分离器及管路内内凝血凝血：多：多数数因因开开始循始循环时环时肝素肝素应应用量用量不足以及血流不不足以及血流不畅畅、中、中断断或流量或流量过过小，患者小，患者处处于高凝于高凝状态状态(如如DICDI
17、C早期早期),),或伴有高脂血症等相或伴有高脂血症等相关关。（6 6）中心）中心静静脉置管脉置管内内凝血凝血：在治：在治疗结疗结束束对对留置管留置管进进行封管行封管时时,适适当当加大肝素的用量加大肝素的用量,并并根据中心根据中心静静脉置管的脉置管的长长度度给给足足剂剂量量,以以预预防防凝血的凝血的发发生。生。（7 7）溶血：）溶血：主要是由于使用血主要是由于使用血浆浆分离器分离器时时跨膜跨膜压压力力过过高、血液高、血液流速太快所致。特流速太快所致。特别别注意注意输输注血注血浆浆的血型，停止的血型，停止输输注可疑血注可疑血浆浆；严严密密监测监测血血钾钾，避免，避免发发生高生高钾钾血症。血症。（8
18、 8）感染）感染：与与操作、操作、输输液有液有关关。接受血。接受血浆浆置置换换的患者的患者并并不比接不比接受同受同样样的免疫抑制治的免疫抑制治疗疗而不而不进进行血行血浆浆置置换换治治疗疗的患者更易的患者更易发发生感生感染。染。（9 9）电电解解质质、维维生素和生素和药药物的去除：物的去除：低低钾钾血症：血症：当当置置换换液是白蛋白生理液是白蛋白生理盐盐水水时时，在血，在血浆浆置置换换后血后血清钾清钾离子水平离子水平会会下降下降2525，在置，在置换换液中加入液中加入4mmol/L4mmol/L的的钾钾离子可离子可减减少低血少低血钾钾的的风险风险；代代谢谢性性碱碱中毒：主要是由于中毒：主要是由于
19、输输注大量的枸注大量的枸橼橼酸酸盐盐所致；所致；治治疗疗性性药药物。物。（1010）血管）血管紧张紧张素素转转化酶抑制化酶抑制剂剂(ACEI)(ACEI)：据据报报道服用道服用ACEIACEI患者在血患者在血浆浆置置换过换过程中程中会会出出现现潮潮红红、低血低血压压、腹部、腹部绞绞痛和其痛和其它它胃胃肠肠道症道症状状等等过过敏敏样样反反应应。反反应应多多发发生在使用乙生在使用乙烯烯醇或丙醇或丙烯烯酸聚合物膜的酸聚合物膜的滤过滤过器器时时，与与膜或膜或滤过滤过器的器的阴阴性性电电荷有荷有关关。阴阴性性电电荷的荷的滤滤器器将将激激肽肽原原转换为缓转换为缓激激肽肽，而，而ACEIACEI抑制抑制缓缓激激肽肽的降解，的降解，导导致了持致了持续续的的缓缓激激肽肽效效应应。因此建。因此建议议在血在血浆浆置置换换前前2424小小时时停用短效停用短效ACEIACEI，4848小小时时前停用前停用长长效效ACEIACEI。
