1、血液透析导管的建立血液透析导管的建立 建立一条建立一条有效的血液透析通路有效的血液透析通路是血液透析是血液透析顺利进行的前提。顺利进行的前提。血液透析通路血液透析通路是尿毒症患者的是尿毒症患者的生命线生命线。血透护士血透护士是维护维持性血透患者生命线的是维护维持性血透患者生命线的第一使者第一使者。血管通路分类血管通路分类 临时性临时性通路通路：直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺（已淘汰）（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）半永久性半永久性通路通路：带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）永久
2、性永久性通路通路：自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植血管内瘘移植血管内瘘人造血管内瘘人造血管内瘘临时导管适应证临时导管适应证 1、有透析指征的急性肾损伤（有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭急性肾衰竭）。）。2、急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治需要急诊进行血液净化治疗的患者。疗的患者。3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重急性加重。4、内瘘成熟前需要透析的患者。内瘘成熟前需要透析的患者。5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
3、透析。7、其它原因需临时血液净化治疗。其它原因需临时血液净化治疗。临时导管禁忌证临时导管禁忌证 无绝对无绝对禁忌证，相对禁忌证为：禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。广泛腔静脉系统血栓形成。2、穿刺局部有感染。穿刺局部有感染。3、凝血功能障碍。凝血功能障碍。4、患者不合作。患者不合作。长期导管适应证长期导管适应证 1、肢体血管条件差，无法建立自体动静脉肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。内瘘患者。2、心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。患者。3、部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移
4、植，用血液透析腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。过渡，可选择长期导管作为血管通路。4、病情较重，或合并有其他系统的严重疾病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。患，预期生命有限的患者。长期导管禁忌证长期导管禁忌证无绝对禁忌证无绝对禁忌证 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。、感染、血肿、肿瘤。2、患者不能配合，不能平卧。患者不能配合，不能平卧。3、患者有严重出血倾向。患者有严重出血倾向。4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。甚至缺如。5、既
5、往在预定插管血管有血栓形成史、外既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。伤史或血管外科手术史。术前评估术前评估 1、患者能否配合。患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心静脉：是否有可以供置管用的中心静脉：颈内颈内静脉、静脉、股股静脉及静脉及锁骨下锁骨下静脉。静脉。3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5、操作可在手术室或治疗室内进行。操作可在手术室或治疗室内进行。6、操作应由经过培训的专业医生完成。操作应由经过培训的专业医生完成。器材及药物器材及药物 1、小切开包、小
6、切开包(要求深静脉置管包，内含无菌要求深静脉置管包，内含无菌大铺巾、大洞巾、手术衣）大铺巾、大洞巾、手术衣）穿刺针、缝皮穿刺针、缝皮针、缝线、小尖刀片等。针、缝线、小尖刀片等。2、导管、导管 导丝、导丝、扩张器、肝素帽、敷贴等。扩张器、肝素帽、敷贴等。3、注射器（注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2）4、无菌手套、治疗巾、记号笔、无菌手套、治疗巾、记号笔 5、碘伏、利多卡因碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生一支、肝素钠一支和生理盐水（冲洗用）一瓶。理盐水（冲洗用）一瓶。操作方法操作方法（临时）以常用的钢丝导引置入法为例以常用的钢丝导引置入法为例 1、根据穿刺部位采取不同体位，根据穿
7、刺部位采取不同体位，颈内颈内V-去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20-30，脸转向对侧。头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。股股V-仰卧仰卧位，位，屈膝屈膝、大腿、大腿外旋外展外旋外展 45，不能平卧可半，不能平卧可半坐位坐位 锁骨下V-上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15，肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3、戴无菌手套。戴无菌手套。4、0.5%1%利多卡因局部浸润麻醉。利多卡因局部浸润麻醉。操作方法操作方法 5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。有静脉血液抽
8、出。穿刺点：颈内颈内V-胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧0.5cm处，乳头方向 股股V-腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 6、固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。钢丝困难时，不可强行插入。7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。、皮下组织及中心静脉。操作方法操作方法 8、插入导管：取相应的导管，导管各腔内插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插
9、入中心静脉。静脉。9、抽出导引钢丝。抽出导引钢丝。10、分别检查导管各腔血流是否通畅。分别检查导管各腔血流是否通畅。11、用用 0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。满导管各腔，并盖好肝素帽。12、将导管缝合固定到皮肤上。将导管缝合固定到皮肤上。13、局部行无菌包扎。局部行无菌包扎。导管尖端位置导管尖端位置颈部颈部无袖套无袖套导管导管管理想位置管理想位置上上腔静脉与右房交腔静脉与右房交界上界上1-21-2cmcm股静脉置管理股静脉置管理想位置想位置-下腔下腔静脉内静脉内带袖套带袖套导管尖导管尖端位置可进入端位置可进入右心房右心房导管规格选择导管规格选择
10、置管途径不同，需置入长度不同置管途径不同，需置入长度不同股静脉导管插管深度应股静脉导管插管深度应1919cmcm颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm24cm）患者身高、胖瘦不同，导管长度不同患者身高、胖瘦不同，导管长度不同常见并发症及处理常见并发症及处理 早期并发症早期并发症出血出血气胸气胸导管导管位置不良或位置不良或异位异位（导管功能不良）导管功能不良）远期并发症远期并发症导管相关感染导管相关感染血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄（导管功能不良）导管功能不良）导管破损或脱出导管破损或脱出早期并发症早期并发症1 1、误穿动脉、出血、误穿动脉、出血/血肿
11、：血肿：拔针，拔针，局部冷敷局部冷敷压迫止血后重新穿刺压迫止血后重新穿刺推迟透析或无肝素透析推迟透析或无肝素透析如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管早期并发症早期并发症2 2、气胸、气胸/血胸：血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者刺患者1）临床表现临床表现 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。2）预防及处理）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深入太深少量气胸可观察少量气胸可观
12、察穿刺抽吸或闭式引流穿刺抽吸或闭式引流必要时手术必要时手术早期并发症早期并发症3 3、导管异位，、导管异位，位置不良位置不良 旋转导管，旋转导管，在在X X线引导下调整导管位置线引导下调整导管位置 血透中动静脉反接、改变病人体位血透中动静脉反接、改变病人体位其他早期并发症其他早期并发症4、心律失常、心律失常1）原因：导丝插入过深或导管过长。原因：导丝插入过深或导管过长。2）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。有时可引起致命的室性心律失常。3）预防：对于有严重心脏
13、疾病的患者，应预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可；操作可在心电监护下进行。在心电监护下进行。其他早期并发症其他早期并发症5、窒息窒息1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。压迫气管。2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。3）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。应采用无肝素透析。谢谢谢谢
