1、脑卒中（脑卒中（StrokeStroke）缺血性脑卒中缺血性脑卒中 出血性脑卒中出血性脑卒中 脑实质内脑实质内 脑实质外脑实质外:蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外CTCT检查检查 Computed TomographyComputed Tomography（CTCT）磁共振磁共振 Magnetic Resonance(MR)Magnetic Resonance(MR)血管造影血管造影 AngiographyAngiography（CT-ACT-A、MR-MR-A A、DS-ADS-A）超声超声CTCT、MRMR、DSADSA检查技术和图像的特点检查技术和图像的特点脑卒中的典
2、型影像学表现脑卒中的典型影像学表现各种技术的优势及局限性各种技术的优势及局限性脑卒中的影像学检查中，脑卒中的影像学检查中，CTCT是一项重要的检是一项重要的检查查 急诊病人：急诊病人：CTCT：几乎：几乎100100，MRMR：0 03 3左右左右 治疗后随访治疗后随访CTCT急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，发现脑梗塞的早期征象发现脑梗塞的早期征象CTACTA：脑血管结构：脑血管结构CTPCTP：CTCT灌注检查（灌注检查（perfusionperfusion），发现），发现“缺血、休克的脑组织（半暗带，缺血、休克的脑组织（半暗带，penumbrapen
3、umbra）”（一）（一）.CT图像特点图像特点n层面图像层面图像(slice):n轴位（横断位）是基本的图像位轴位（横断位）是基本的图像位n冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面n非实时非实时n计算机处理计算机处理n数字化数字化n象素点，矩阵，对比的调节象素点，矩阵，对比的调节n重建重建n后处理后处理单位：单位：HU(Hounsfield Unit)HU(Hounsfield Unit)代表的意义：物质或组织吸收射线后代表的意义：物质或组织吸收射线后射线的衰减量，与物质的密度相关射线的衰减量，与物质的密度相关范围：范围：-1000+3000-1000+3000生物物
4、质生物物质CT值值Hu图像图像气体气体-1000黑黑脂肪脂肪-100水水0软组织软组织+22+46凝固的血液凝固的血液+55+76骨及钙化骨及钙化+80+1000致密骨致密骨+1000白白各向同性显示各向同性显示CT angiography CT angiography 可评价颅内外血管可评价颅内外血管中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓范围：主动脉弓到范围：主动脉弓到WillisWillis动脉环动脉环 指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓 发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗From
5、 Grays Anatomy 20editionFrom Grays Anatomy 20editionCT perfusionCT perfusion参数：参数：脑血流容积脑血流容积 （blood volumeblood volume，BVBV）：）：正常范围：正常范围：4 45 mL/100 g;5 mL/100 g;脑血流（脑血流（blood flowblood flow，BFBF）：正常范围：）：正常范围：505060 60 mL/100 g/min);mL/100 g/min);平均通过时间（平均通过时间（mean transit timemean transit time，MTTM
6、TT）：秒）：秒 CTCT灌注成像的优点：与灌注成像的优点：与MRI,xenon-CT,MRI,xenon-CT,positron emission tomography,positron emission tomography,和和 single single photon emission CTphoton emission CT相比相比 平扫平扫CTCT后，在多层螺旋后，在多层螺旋CTCT上很快获得上很快获得 可定量、定性评价可定量、定性评价BFBF，BVBV和和MTTMTT 半暗带半暗带(a)(a)MTT MTT增加增加+中等程度中等程度BFBF降低降低 (60%)+BV(60%)+B
7、V正常或增加正常或增加 (80%(80%100%or higher)100%or higher)(b)(b)MTT MTT明显增加明显增加+BF+BF明显降低明显降低(30%)+(30%)+中等程度的中等程度的BV BV(60%)(60%)降低降低 脑梗塞：脑梗塞：MTTMTT明显增加明显增加+明显明显BFBF降低降低 (30%)+BV(30%)+BV降低降低(40%)(60%)+BV正常或增加(80%100%or higher)半暗带：半暗带：BVBV降低区域为缺血核心，降低区域为缺血核心，BVBV正常而正常而BFBF降低、降低、MTTMTT增加的是半暗带增加的是半暗带BVBFMTTl原理：
8、原理：H H质子成像，主要组织学因素：质子密度、质子成像，主要组织学因素：质子密度、T1T1、T2T2值流动效应等值流动效应等l空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。呈黑色。l颅脑颅脑T1T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。号低，灰质较白质稍黑。l在在T2T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。质高，灰质较白质稍白。lMRMR增强扫描：静脉注射钆增强扫描：静脉注射钆-DT
9、PA-DTPA（gadolinium-DTPAgadolinium-DTPA），在），在T1T1加权像上，病灶多表现为信号增高。加权像上，病灶多表现为信号增高。SE-T1FSE-T2FLAIR-T22022-8-6北京大学第一医院 医学影像科MRV弥散成像弥散成像(diffusion-weighted imaging,DWI)(diffusion-weighted imaging,DWI)灌注成像灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)(perfusion-weighted imaging,PWI)脑功能成像脑功能成像 (functional MRI,fMRI)
10、(functional MRI,fMRI)弥散张力成像弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI)(duffusion tensor imaging,DTI)频谱成像频谱成像(MR Spectroscopy)(MR Spectroscopy)原理：利用小分子的扩散特性原理：利用小分子的扩散特性作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质法，帮助鉴别肿瘤的性质原理：局部微循环的状况原理：局部微循环的状况作用：作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别与常规增强扫描互为补充帮助鉴别 肿瘤的性质；肿瘤的性质；与与
11、DWIDWI结合，显示半暗带结合，显示半暗带2022-8-6原理：原理：BOLDBOLD（Blood Oxygen Level DependentBlood Oxygen Level Dependent）效）效应应作用：显示任务激活的特定脑区作用：显示任务激活的特定脑区 局部脑神经活动局部脑神经活动刺激刺激局部血流速度与速率增加局部血流速度与速率增加局部氧合血红蛋白增加局部氧合血红蛋白增加局部脱氧血红蛋白减少局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性顺磁性+)+)T2T2*信号强度增加信号强度增加2022-8-6fMRI用于手用于手术计术计划系划系统统X-X-线血管造影术线血管造影术 血管内插入导管，注射造
12、影剂，摄片血管内插入导管，注射造影剂，摄片 三者间分辨率最高，血管病变诊断三者间分辨率最高，血管病变诊断“金标准金标准”介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等ParenchymaParenchyma：脑实质，出血还是梗塞：脑实质，出血还是梗塞CTCT平扫，平扫，必要时必要时MRIMRIPipesPipes：血管病变的有无：血管病变的有无血管血管CTACTA，MRAMRA，必，必要时要时DSADSAPerfusionPerfusion：是否存在半暗带：是否存在半暗带：CTCT灌注检查，必灌注检查，必要时要时MRMR灌注检查灌注检查Penumbra
13、Penumbra：有或无，选择适合治疗的病人，预测：有或无，选择适合治疗的病人，预测治疗效果治疗效果 影像学检查方法的选择影像学检查方法的选择脑梗塞的影像学表现脑梗塞的影像学表现脑出血的脑出血的CTCT表现表现硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断脑血管病变什么检查是金标准脑血管病变什么检查是金标准雾期、腔隙性脑梗塞雾期、腔隙性脑梗塞缺血缺血/栓塞栓塞80%脑实质出血脑实质出血15%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血5%静脉和硬膜窦闭塞静脉和硬膜窦闭塞1%急性期急性期(1-5(1-5天天)8 8小时以前小时以前CTCT常为阴性常为阴性(最早最早4 4小时，最晚小时，最晚12
14、12小时小时)低密度，楔形，边界模糊，低密度，楔形，边界模糊，占位效应占位效应亚急性期亚急性期(6-21(6-21天天)1010可为等密度可为等密度“fogged”fogged”or isodenseor isodense增强扫描，脑回样增强增强扫描，脑回样增强慢性期慢性期(3(3周以后周以后)液体密度，边界清楚，邻近液体密度，边界清楚，邻近 脑室，脑室，脑池扩张脑池扩张发病六小时发病六小时发病三十六小时发病三十六小时北京大学第一医院 医学影像科发病九天发病九天发病十二天发病十二天北京大学第一医院 医学影像科发病三个月后发病三个月后2022-8-6为长为长T1T1和长和长T2T2信号病变，信号
15、病变，即在即在T1T1加权像上表现为低信号，加权像上表现为低信号，在在T2T2加权像上表现为高信号。加权像上表现为高信号。急性脑梗塞急性脑梗塞右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描穿动脉穿动脉 Perforating arteriesPerforating arteries小小 (1cm),(1cm),常为多发常为多发占脑卒中的占脑卒中的 15%-25%15%-25%好发部位：基底节、深层白质好发部位：基底节、深层白质鉴别：扩张的血管间隙鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘脱髓鞘北京大学第一医院 医学影像科北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6急性脑梗塞急性脑梗塞Inf
16、arction?Where?2022-8-6常见原因：高血压、动脉硬常见原因：高血压、动脉硬化化少见原因：血管畸形、动脉少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。等。常见部位：基底节区常见部位：基底节区2022-8-62022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6脑内出血，磁共振图像的演化过程 2022-8-62022-8-62022-8-6病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化
17、或细菌性感染。感染。部位：好发于颅底部位：好发于颅底WillisWillis动脉环和血管的分叉处。动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是首选方法。检查方法：血管造影是首选方法。质量好的质量好的CTCT血管造影（血管造影（CTACTA），磁共振血管），磁共振血管造影（造影（MRAMRA）可以部分代替血管造影。）可以部分代替血管造影。2022-8-6动脉瘤动脉瘤 AneurysmAneurysm动静脉畸形动静脉畸形 Arteriovenous Malformation,AVMArteriovenous Malformation,AVM动静脉瘘动静脉瘘 Arteriovenous fistula
18、Arteriovenous fistula颅内血肿颅内血肿 Intracranial HaematomaIntracranial Haematoma血管狭窄、血栓和栓塞血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis,Vascular Stenosis,Thrombosis,EmbolismThrombosis,Embolism2022-8-62022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-62022-
19、8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6l CTCT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。弯曲的血管。l MRIMRI检查可以显示信号流空的血管团。检查可以显示信号流空的血管团。l DSADSA可以显示动静脉畸形（可以显示动静脉畸形（AVMAVM）由畸）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。一条以上的回流静脉组成。2022-8-6平扫平扫增强扫描增强扫描2022-8-6T
20、1WIT2WI2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6硬膜下（硬膜下（Subdural HematomaSubdural Hematoma）硬膜外（硬膜外（Epidural HematomaEpidural Hematoma）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage）2022-8-6多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。内板和硬膜之间。因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，因为硬脑膜和颅骨内板之
21、间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。的不能分离。典型典型CTCT表现：范围较小的表现：范围较小的脑外梭形脑外梭形高密度病高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。常伴占位效应。2022-8-6出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。间。血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累血肿
22、容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；及颅底；血肿一般不跨越中线。血肿一般不跨越中线。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。急性血肿急性血肿CTCT表现为贴近颅骨内板的范围较大表现为贴近颅骨内板的范围较大的的新月形或月芽状新月形或月芽状高密度病变，合并占位效高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿应。亚急性和慢性硬膜下血肿CTCT可表现为等可表现为等密度或低密度。密度或低密度。2022-8-62022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6硬膜外血肿硬膜外血肿2022-8-6硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿2022-8-6硬膜外血肿
23、硬膜外血肿2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6出血位于颅内脑脊液池出血位于颅内脑脊液池常见于外伤或小动脉瘤破裂常见于外伤或小动脉瘤破裂 2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-6北京大学第一医院 医学影像科2022-8-62022-8-6对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？是什么，为什么？一个急性脑卒中的患者一个急性脑卒中的患者88小时小时，左侧肢体中枢性，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，瘫，右侧
24、周围性面瘫，CT CT 报告：右侧颞叶脑梗塞。报告：右侧颞叶脑梗塞。请问请问 梗塞梗塞 的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？WHY?WHY?一个身体健康一个身体健康2020岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？2022-8-6脑卒中CT出血性缺血性CTA+CTP半暗带CTA溶栓介入治疗对应治疗阴性阴性阳性阳性2022-8-6MRMR：确认急性脑梗塞确认急性脑梗塞 发现、确认小梗塞发现、确认小梗塞 筛查脑实质、脑血管筛查脑实质、脑血管 鉴别诊断，随访鉴别诊断，随访DSADSA 确诊脑血管病变确诊脑血管病变 动脉溶栓、取栓动脉溶栓、取栓 动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗谢谢聆听
