1、护理查房护理查房 疾病知识疾病知识健康指导健康指导病史简介病史简介相关护理相关护理痿病痿病p定义定义 系指脏腑内伤，肢体筋脉失养导致肢体系指脏腑内伤，肢体筋脉失养导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症又称起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症又称痿痿躄躄。痿痿肢体痿弱不用肢体痿弱不用 躄躄下肢软弱无力，不能步履下肢软弱无力，不能步履 p 病因病机病因病机 痿痿病病肺热津伤肺热津伤，津液不布，津液不布湿热浸淫湿热浸淫，气血不运，气血不运脾胃亏虚脾胃亏虚，精微不输，精微不输肝肾亏损肝肾亏损，髓枯筋痿，髓枯筋痿痰瘀阻络痰瘀阻络，筋脉失养，筋脉失养温热疫
2、毒温热疫毒邪热未尽邪热未尽居处潮湿居处潮湿肥甘厚味肥甘厚味 后天失养后天失养久病大病久病大病禀赋不足禀赋不足房劳太过房劳太过外伤跌仆外伤跌仆久病入络久病入络四肢四肢筋脉筋脉肌肉肌肉失养失养手足乏力手足乏力筋脉弛缓筋脉弛缓肌肉萎缩肌肉萎缩脾失健运脾失健运痰湿内生痰湿内生痿病痿病神经源性膀胱神经源性膀胱p神经系统损伤或疾病，导致神经功能异神经系统损伤或疾病，导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍，称为碍，称为神经源性膀胱神经源性膀胱。p包括尿失禁和尿潴留，可引起泌尿系感包括尿失禁和尿潴留，可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。染、肾功能不全和其
3、它全身并发症。神经源性膀胱神经源性膀胱脊髓损伤脊髓损伤脑血管病脑血管病病因最常见最常见老年性痴呆老年性痴呆外周神经病变外周神经病变神经源性膀胱神经源性膀胱p根据临床表现和尿流动力学特点分类根据临床表现和尿流动力学特点分类神经源性膀胱神经源性膀胱p欧洲泌尿学会的欧洲泌尿学会的MadersbacherMadersbacher分类法分类法1.逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 2.逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足3.逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4.逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足（粗线
4、代表肌肉过度活跃，虚线代表肌肉活动不足）（粗线代表肌肉过度活跃，虚线代表肌肉活动不足）恢复膀胱的正常容量恢复膀胱的正常容量增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱少膀胱-输尿管反流，保护上尿路输尿管反流，保护上尿路减少尿失禁，恢复控尿能力减少尿失禁，恢复控尿能力减少和避免泌尿系感染和结石形成等减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症并发症p处理原则处理原则神经源性膀胱神经源性膀胱膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，以留置导尿为主等情况，以留置导尿为主采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不采用经尿道或经耻
5、骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管必定期夹闭导尿管预防膀胱过度储尿和感染预防膀胱过度储尿和感染保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路的密闭性，以免带入外界病菌的密闭性，以免带入外界病菌p处理原则处理原则神经源性膀胱神经源性膀胱尽早拔除留置导尿管尽早拔除留置导尿管评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性的治疗方案的治疗方案及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标法，促进患者达到预期的康复目标p处理原则处理原则神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱p简易膀胱容量和压力测定方法简
6、易膀胱容量和压力测定方法 可以评估患者的膀胱逼尿肌与括约肌功能。可以评估患者的膀胱逼尿肌与括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O，虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于40cmH2O将造成上尿路引流不畅，损害肾功将造成上尿路引流不畅，损害肾功能。能。膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量。安全容量。简易膀胱容量和压力测定简易膀胱容量和压力测定l正常情况下膀胱容量正常情况下膀胱容量300-5
7、00mlmll首次膀胱充盈感：首次膀胱充盈感：100-250ml100-250mll首次排尿感：首次排尿感：200-330ml200-330mll强烈排尿感：强烈排尿感：350-560ml350-560mlu高顺应性膀胱：一般大于高顺应性膀胱：一般大于500ml500mlu低顺应性膀胱：一般小于低顺应性膀胱：一般小于200ml200ml简易膀胱容量和压力测定简易膀胱容量和压力测定简易膀胱容量和压力测定简易膀胱容量和压力测定u灌入生理盐水，压力达到灌入生理盐水，压力达到40cmH2O或者出现或者出现尿道口溢尿，此时的灌流量我们认为是最大膀胱尿道口溢尿，此时的灌流量我们认为是最大膀胱容量；容量；u
8、灌入不到灌入不到500ml压力即达压力即达40cmH2O，此时的灌，此时的灌注量即考虑为膀胱容量，这时我们认为患者是一注量即考虑为膀胱容量，这时我们认为患者是一个小膀胱；个小膀胱；u如果灌注量达到如果灌注量达到500ml仍然没有达到仍然没有达到40cmH2O，也停止测量，记录此时的压力，这时候患者是一也停止测量，记录此时的压力，这时候患者是一个大膀胱。个大膀胱。u如不到如不到500ml压力已达压力已达40cmH2O，也停止测量。，也停止测量。简易膀胱容量和压力测定简易膀胱容量和压力测定残余尿量测定残余尿量测定p指排尿后立即导尿或用指排尿后立即导尿或用B B超检查测定膀超检查测定膀胱内残余尿量。
9、胱内残余尿量。正常女性残余尿量不超过正常女性残余尿量不超过50ml,男性不超过男性不超过20ml。残余尿量大于残余尿量大于100ml，应使用导尿等方法，应使用导尿等方法辅助排出。辅助排出。间歇导尿间歇导尿p保持膀胱容量在保持膀胱容量在500ml以下，导尿间隔时以下，导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为间取决于残余尿量，一般为4-6h。残余尿量残余尿量200ml，一日导尿，一日导尿4次次 150-200ml，一日导尿，一日导尿3次次 100-150ml，一日导尿，一日导尿2次次 100ml，一日导尿，一日导尿1次次 50-80毫升以下，或为膀胱毫升以下，或为膀胱容量容量20-30%以下，以下，停止
10、导尿停止导尿。间歇导尿优点间歇导尿优点定时排空膀胱、降低残余量定时排空膀胱、降低残余量减少尿路感染、肾盂肾炎风险减少尿路感染、肾盂肾炎风险减少尿路结石风险减少尿路结石风险保护膀胱肾脏保护膀胱肾脏提高生活质量提高生活质量改善性功能和提高生育能力改善性功能和提高生育能力 饮水计划饮水计划p饮水计划：每日液体摄入饮水计划：每日液体摄入2000毫升以内（包括饮用毫升以内（包括饮用的流质和水），约每小时的流质和水），约每小时125毫升左右，避免短时间毫升左右，避免短时间大量饮水。晚大量饮水。晚8点以后不要点以后不要饮水，不要喝利尿的饮料，饮水，不要喝利尿的饮料，如茶、糖水、西瓜、汽水如茶、糖水、西瓜、汽
11、水等。等。假设非显性水分蒸发（皮假设非显性水分蒸发（皮肤肤/呼吸）为呼吸）为800 ml，实际，实际尿量在尿量在1200 ml左右。左右。膀胱再训练膀胱再训练 反射性排尿训练：耻骨上、膀胱区或大反射性排尿训练：耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸腿内侧轻叩击或触摸 100200次。次。代偿性排尿训练：用于逼尿肌和括约肌代偿性排尿训练：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者均活动不足的患者 Crede腹部挤压法：用拳头于脐下腹部挤压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。Valsal
12、va屏气法：患者取坐位，身体前屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。排便动作帮助排出尿液。膀胱再训练膀胱再训练肛门牵张训练肛门牵张训练:适用于盆底肌痉挛患者。适用于盆底肌痉挛患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再使用再使用Valsalva屏气法排空膀胱。屏气法排空膀胱。盆底肌训练：自主收紧盆底肌肉（会盆底肌训练：自主收紧盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持阴及肛门括约肌），每次收缩维持5-10s，重复，重复10-20次次/组，每日组，每日3组。组。声音刺激声音刺激:水声水声
13、 病史简介病史简介v1313床床 朱朱-女女 -岁岁v中医诊断中医诊断:痿病痿病/气虚血瘀证气虚血瘀证v西医诊断西医诊断:1.:1.颈部脊髓损伤颈部脊髓损伤 四肢瘫痪四肢瘫痪 神经源性膀胱神经源性膀胱 2.2.泌尿道感染泌尿道感染 3.3.颈椎颈椎骨折术后骨折术后v患者因患者因“摔伤后双上肢活动不利，双摔伤后双上肢活动不利，双下肢活动不能下肢活动不能1010天天”于于2017.2.142017.2.14入院入院病史简介病史简介v皮肤：不完整皮肤：不完整 骶尾部可见一骶尾部可见一3cm3cm*4cm4cm红红色硬结，中央瘀紫，另可见一色硬结，中央瘀紫，另可见一2mm2mm*3mm3mm小水疱小水
14、疱v排排 泄：小便：保留尿管泄：小便：保留尿管 大便：便秘大便：便秘v压疮评分：压疮评分：9 9分分 跌倒评分：跌倒评分：1616分分 vADLADL评分：评分：0 0分分 管道滑脱评分：管道滑脱评分：2 2分分v既往史：肌间深静脉血栓既往史：肌间深静脉血栓病史简介病史简介vPEPE：双下肢无主动运动；感觉功能评定：双下肢无主动运动；感觉功能评定：双侧双侧C7C7、C8C8、T1T1、T2T2、T3T3针刺觉、轻触觉针刺觉、轻触觉减退；减退；T3T3水平浅感觉保留；水平浅感觉保留；T4T4及以下针刺及以下针刺觉、轻触觉消失；深压觉正常；双侧腹壁觉、轻触觉消失；深压觉正常；双侧腹壁反射消失；双上
15、肢腱反射（反射消失；双上肢腱反射（+），双下肢腱），双下肢腱反射消失。反射消失。v本病中医学属于本病中医学属于“痿病痿病”范畴，患者久病，范畴，患者久病，耗伤气血，气血亏虚，气为血帅，气行则耗伤气血，气血亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血行至血液瘀阻经络，血行，气虚无力推动血行至血液瘀阻经络，痹阻不通，故见四肢偏枯不用，面色黯淡，痹阻不通，故见四肢偏枯不用，面色黯淡，舌淡暗，苔白，脉细涩，证属舌淡暗，苔白，脉细涩，证属“气虚血瘀气虚血瘀型型”。病史简介病史简介v辅助检查辅助检查2 2.6 6（省立医院）全椎体（省立医院）全椎体MRIMRI平扫示：平扫示：第第6 6颈椎左侧附颈椎左侧附件
16、及第七颈椎骨折件及第七颈椎骨折，颈，颈7 7椎体陈旧性骨折；同水平椎体陈旧性骨折；同水平面椎管狭窄伴颈面椎管狭窄伴颈7 7椎体水平脊髓损伤可能；颈胸腰椎体水平脊髓损伤可能；颈胸腰椎退行性变，颈椎退行性变，颈3-3-颈颈7 7椎间盘突出；腰椎间盘突出；腰5/5/骶骶1 1椎间盘椎间盘突出；胸突出；胸1212椎体上缘许莫氏结节。椎体上缘许莫氏结节。2 2.1414（省立医院）双下肢动静脉彩超示：（省立医院）双下肢动静脉彩超示：1.1.双侧下肢双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成；动脉内膜增厚伴斑块形成；2.2.双侧下肢深静脉血流双侧下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成；通畅，未见血栓形成；3.3.左小腿肌间
17、静脉内血栓形左小腿肌间静脉内血栓形成成。2 2.27 27 胸部胸部CTCT平扫示：平扫示：1 1、两下肺炎症并左下肺局部不、两下肺炎症并左下肺局部不张，建议治疗后复查；张，建议治疗后复查；2 2、两侧胸腔积液。、两侧胸腔积液。病史简介病史简介辅助检查辅助检查2.152.153.33.33.243.24红细胞计数红细胞计数2.832.83*101210123.093.09*1012 1012 3.483.48*10121012血红蛋白血红蛋白87879797106106中性粒比中性粒比82.4%82.4%73.90%73.90%54.4%54.4%白细胞计数白细胞计数4.564.56*1091
18、093.373.37*1091093.953.95*109109甘油三酯甘油三酯2.04 2.04 1.281.281.631.63铁铁3.373.379.579.579.349.34葡萄糖葡萄糖 4.764.767.837.836.226.22白蛋白白蛋白31.831.830.230.235.535.5病史简介病史简介v辅助检查辅助检查 尿常规：尿常规：3.23.2白细胞白细胞 223.70 ul ,3.10 223.70 ul ,3.10正常正常 3.20 3.20病史简介病史简介v入院后予入院后予级护理、低盐低脂饮食、陪护一级护理、低盐低脂饮食、陪护一人、测血压人、测血压QDQD、气垫治
19、疗、会阴护理、压疮、气垫治疗、会阴护理、压疮护理，完善相关检查及康复评定。护理，完善相关检查及康复评定。v治疗：中医以益气活血，疏通经络为治则，治疗：中医以益气活血，疏通经络为治则，予针刺、推拿、神灯照射、拔罐、中药综合予针刺、推拿、神灯照射、拔罐、中药综合治疗；西医予以营养神经、改善微循环；康治疗；西医予以营养神经、改善微循环；康复治疗予良肢位摆放、运动疗法。复治疗予良肢位摆放、运动疗法。病史简介病史简介v治疗护理过程治疗护理过程 2.15 请血管外科会诊，予抗凝、降脂、稳定斑块治请血管外科会诊，予抗凝、降脂、稳定斑块治疗疗 2.17 请神经外科会诊，予甲泼尼龙激素冲击治疗，请神经外科会诊，
20、予甲泼尼龙激素冲击治疗，心电监护心电监护 2.21 骶尾部可见一约骶尾部可见一约2*2cm的皮肤破损的皮肤破损 2.22 停激素及心电监护停激素及心电监护 2.28 骶尾部皮肤破损已结痂骶尾部皮肤破损已结痂 3.6予乳酸左氧氟沙星抗感染治疗予乳酸左氧氟沙星抗感染治疗 3.12 停乳酸左氧氟沙星停乳酸左氧氟沙星 3.20 拔导尿管，予膀胱容量和压力测定、间歇导尿拔导尿管，予膀胱容量和压力测定、间歇导尿病史简介病史简介v主要用药主要用药复方氨基酸、鼠神经生长因子、四己糖神经节复方氨基酸、鼠神经生长因子、四己糖神经节苷脂，长春西汀、六味养血合剂、低分子肝素苷脂，长春西汀、六味养血合剂、低分子肝素钙、
21、地奥司明、阿托伐他汀钙、甲泼尼龙、七钙、地奥司明、阿托伐他汀钙、甲泼尼龙、七叶皂苷钠、叶皂苷钠、护肝片、利可君、复方三维护肝片、利可君、复方三维B B、骨、骨瓜提取物、生血宝合剂、乳酸左氧氟沙星、中瓜提取物、生血宝合剂、乳酸左氧氟沙星、中药药护理诊断护理诊断vP1 P1 2.14 2.14 潜在并发症潜在并发症 颈部损伤加重、窒息、肺颈部损伤加重、窒息、肺栓塞栓塞 vP2 P2 2.14 2.14 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与患者感觉障碍、骶与患者感觉障碍、骶尾部皮肤长期受压有关尾部皮肤长期受压有关vP3 P3 2.14 2.14 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与肢体无力、活动与肢体无
22、力、活动受限有关受限有关vP4 P4 2.14 2.14 饮食调养的需要饮食调养的需要 与纳食差、吸收不良与纳食差、吸收不良有关有关vP5 2.14 P5 2.14 运动功能障碍运动功能障碍 与脊髓损伤有关与脊髓损伤有关vP6 2.14 P6 2.14 尿路感染尿路感染 与留置尿管细菌上行感染、与留置尿管细菌上行感染、抵抗力下降有关抵抗力下降有关护理诊断护理诊断vP7P7 2.14 2.14 便秘便秘 与脊髓神经损伤、饮食和活动受与脊髓神经损伤、饮食和活动受限有关限有关vP8 P8 2.14 2.14 有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 与留置尿管有关与留置尿管有关vP9 3.20P9 3.20
23、 尿潴留尿潴留 与脊髓损害所致自主神经障碍与脊髓损害所致自主神经障碍有关有关 vP10 2.14 P10 2.14 焦虑焦虑 与病程长，担心预后有关与病程长，担心预后有关vP11 2.14 P11 2.14 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病缺乏疾病及康复及康复相关知识相关知识vP12 2.14 P12 2.14 潜在并发症潜在并发症 心律失常、肺部感染、心律失常、肺部感染、废废用性综合征用性综合征护理目标护理目标v患者住院期间未发生患者住院期间未发生颈部损伤加重、窒息、肺栓颈部损伤加重、窒息、肺栓塞。塞。v患者住院期间皮肤破损逐渐愈合，不再发生压力患者住院期间皮肤破损逐渐愈合，不再发生压力性损伤。性
24、损伤。v患者肢体功能有改善，日常生活所需得到满足。患者肢体功能有改善，日常生活所需得到满足。v患者患者住院期间胃口好转，营养逐渐改善。住院期间胃口好转，营养逐渐改善。v患者患者住院期间住院期间运动功能得到提高。运动功能得到提高。v患者患者住院期间尿路感染得到控制，逐渐减轻或消住院期间尿路感染得到控制，逐渐减轻或消失。失。护理目标护理目标v患者便秘得到改善，建立规律排便。患者便秘得到改善，建立规律排便。v患者住院期间不发生导管滑脱。患者住院期间不发生导管滑脱。v患者认识到饮水计划重要性，能配合间歇导尿，患者认识到饮水计划重要性，能配合间歇导尿，建立规律排尿。建立规律排尿。v患者焦虑减轻，积极配合
25、治疗。患者焦虑减轻，积极配合治疗。v病人及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，配合康病人及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，配合康复锻炼。复锻炼。v住院期间无住院期间无心律失常、肺部感染、心律失常、肺部感染、废用性综合征废用性综合征并发症发生。并发症发生。护理措施护理措施1 1、生活起居、生活起居急性期卧床休息，减少搬动，活动时颈胸部外支急性期卧床休息，减少搬动，活动时颈胸部外支具固定。具固定。需要搬动时，动作轻柔，使头颈随躯干一起滚动需要搬动时，动作轻柔，使头颈随躯干一起滚动或抬起，避免颈部扭转、过曲或过伸。或抬起，避免颈部扭转、过曲或过伸。患肢抬高，禁止按摩患肢抬高，禁止按摩左小腿，左小腿，禁止在患
26、肢静脉输禁止在患肢静脉输液。液。专人陪护，协助其生活起居、饮食、卫生等。专人陪护，协助其生活起居、饮食、卫生等。加强生活护理，定时巡视，了解患者需求。加强生活护理，定时巡视，了解患者需求。2 2、皮肤护理、皮肤护理 卧气垫床，保持床单位整洁干净，穿宽松柔软的卧气垫床，保持床单位整洁干净，穿宽松柔软的棉质衣服。棉质衣服。按时轴线翻身按时轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。，避免拖、拉、拽等动作。破损表面保持清洁干燥，促进创面愈合。破损表面保持清洁干燥，促进创面愈合。破损皮肤创面，每日碘伏消毒，预防感染。破损皮肤创面，每日碘伏消毒，预防感染。班班交接骶尾部皮肤情况。班班交接骶尾部皮肤情况。护理措施护理
27、措施3 3、饮食护理、饮食护理 高蛋白、高维生素、低糖、高粗纤维饮食，少食高蛋白、高维生素、低糖、高粗纤维饮食，少食多餐，饮食宜清淡、营养丰富，易消化，如蛋、多餐，饮食宜清淡、营养丰富，易消化，如蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、忌肥厚油腻，禁辛辣。瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、忌肥厚油腻，禁辛辣。多食补血食物，如鸡肝、猪肝、牛肉、猪血，红多食补血食物，如鸡肝、猪肝、牛肉、猪血，红枣、木耳、枣、木耳、菠菜、菠菜、黑芝麻等食物；多食含黑芝麻等食物；多食含维生素维生素C C如如胡萝卜、西红柿、猕猴桃等促进铁的吸收。胡萝卜、西红柿、猕猴桃等促进铁的吸收。多饮水，留置尿管期间，多饮水，留置尿管期间，以每天以每天2000-
28、3000ml为为宜，减轻尿路感染，同时可促进排便宜，减轻尿路感染，同时可促进排便。进食益气活血的食物，如山楂、党参。食疗方：进食益气活血的食物，如山楂、党参。食疗方：归参鳝鱼汤、桃仁参茶。归参鳝鱼汤、桃仁参茶。护理措施护理措施【归参鳝鱼汤】【归参鳝鱼汤】配方：党参配方：党参1515克，当归克，当归1515克，鳝鱼克，鳝鱼500500克。克。制法：将中药放入药袋中扎口，鳝鱼洗净切段，放入制法：将中药放入药袋中扎口，鳝鱼洗净切段，放入料酒、酱油、葱、姜等，与药袋同煮开，去浮沫，料酒、酱油、葱、姜等，与药袋同煮开，去浮沫，改用小火炖改用小火炖1 1小时，捞出药袋，加入味精、香油等小时，捞出药袋，加入
29、味精、香油等调料。调料。用法：用法：1 12 2日日1 1剂，可连用半月，吃鱼饮汤。剂，可连用半月，吃鱼饮汤。【桃仁参茶】【桃仁参茶】配方：明党参配方：明党参1515克，桃仁克，桃仁1515克，茶叶克，茶叶1515克。克。制法：上三味研细末备用。制法：上三味研细末备用。用法：每服用法：每服3 3克，沸水冲服。克，沸水冲服。护理措施护理措施4 4、用药护理、用药护理 遵医嘱用药，观察用药效果和药物不良反应。遵医嘱用药，观察用药效果和药物不良反应。甲泼尼龙治疗期间，严格控制滴速。甲泼尼龙治疗期间，严格控制滴速。中药宜温服，服用期间忌辛辣刺激、油腻食物。中药宜温服，服用期间忌辛辣刺激、油腻食物。护理
30、措施护理措施5 5、二便护理、二便护理 保留导尿期间，会阴护理保留导尿期间，会阴护理qd，定期更换尿袋及导，定期更换尿袋及导尿管。尿管。指导患者养成定时排便习惯，提供隐蔽排便环境，指导患者养成定时排便习惯，提供隐蔽排便环境，切忌努责，以防复发或加重病情。切忌努责，以防复发或加重病情。大便难解，遵医嘱予开塞露塞肛。大便难解，遵医嘱予开塞露塞肛。指导腹部按摩可预防便秘。早晚按摩腹部：左手指导腹部按摩可预防便秘。早晚按摩腹部：左手掌按于脐部，右手叠压左手上，先顺时针方向按掌按于脐部，右手叠压左手上，先顺时针方向按摩腹部摩腹部8181次，再逆时针方向按摩腹部，次数相等，次，再逆时针方向按摩腹部，次数相
31、等，意注掌下，呼吸自然。意注掌下，呼吸自然。护理措施护理措施6 6、病情观察、病情观察观察有无颈部损伤加重、呼吸困难、胸闷等症状。观察有无颈部损伤加重、呼吸困难、胸闷等症状。甲泼尼龙冲击治疗期间，密切观察有无心律失常，甲泼尼龙冲击治疗期间，密切观察有无心律失常，q4hq4h监测生命体征。监测生命体征。运动及感觉情况。运动及感觉情况。尿液颜色、性状。尿液颜色、性状。化验检查。化验检查。倾听患者主诉倾听患者主诉。护理措施护理措施7 7、康复护理、康复护理（1）肢体功能锻炼）肢体功能锻炼 保持良肢位摆放保持良肢位摆放。瘫痪肢体的被动运动：髋关节练习伸直、外展活瘫痪肢体的被动运动：髋关节练习伸直、外展
32、活动动,防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日锻炼应每日3-4次，每次次，每次15-20分钟。分钟。按摩患肢肌肉，促进血液循环。按摩患肢肌肉，促进血液循环。进行健肢的主动运动。进行健肢的主动运动。护理措施护理措施7 7、康复护理、康复护理（2）膀胱功能锻炼）膀胱功能锻炼 留置导尿时，定时夹闭开放导尿管，每留置导尿时，定时夹闭开放导尿管，每2-42-4小时小时开放一次。开放一次。
33、拔尿管后，按计划实施饮水计划和间歇导尿。拔尿管后，按计划实施饮水计划和间歇导尿。指导膀胱功能再锻炼方法。指导膀胱功能再锻炼方法。养成定时规律排尿习惯，运用腹压。养成定时规律排尿习惯，运用腹压。艾灸膀胱区。艾灸膀胱区。穴位按摩：气海、关元、中级、曲骨、归来。穴位按摩：气海、关元、中级、曲骨、归来。护理措施护理措施气海：脐下气海：脐下1.51.5寸处寸处关元：脐下关元：脐下3 3寸处寸处中极：体前正中线，脐下中极：体前正中线，脐下4 4寸寸曲骨：腹下部耻骨联合上缘上方凹陷处曲骨：腹下部耻骨联合上缘上方凹陷处归来：脐下归来：脐下4 4寸，距前正中线寸，距前正中线2 2寸寸护理措施护理措施8 8、情志
34、护理、情志护理 关心体贴、热情对待病人，说明肢体、膀胱功关心体贴、热情对待病人，说明肢体、膀胱功能恢复需要较长过程，消除忧虑情绪，树立治能恢复需要较长过程，消除忧虑情绪，树立治疗信心。疗信心。督促家属耐心细致、态度和蔼地照顾病人，给督促家属耐心细致、态度和蔼地照顾病人，给予家庭支持。予家庭支持。护理措施护理措施9 9、疾病知识指导、疾病知识指导 脊髓损伤疾病知识。脊髓损伤疾病知识。康复和护理知识。康复和护理知识。卧床期间，应进行呼吸功能锻炼：腹式呼吸训卧床期间，应进行呼吸功能锻炼：腹式呼吸训练，缩唇呼吸训练等，预防肺部感染。练，缩唇呼吸训练等，预防肺部感染。护理措施护理措施护理评价护理评价1.
35、1.3.29 3.29 患者未发生患者未发生颈部损伤加重、窒息、肺栓塞。颈部损伤加重、窒息、肺栓塞。2.2.骶尾部出现一约骶尾部出现一约2 2*2cm2cm的皮肤破损（的皮肤破损（2.212.21），骶尾部），骶尾部皮肤破损结痂（皮肤破损结痂（2.282.28），后未发生），后未发生压力性损伤。压力性损伤。3.3.3.29 3.29 患者患者自理能力逐步提高，可配合翻身，自理能力逐步提高，可配合翻身，日常生日常生活所需得到满足。活所需得到满足。4.4.3.29 3.29 患者患者营养逐渐改善，贫血逐渐改善。营养逐渐改善，贫血逐渐改善。5.5.3.29 3.29 患者上肢肌力明显好转患者上肢肌力
36、明显好转。6.6.患者患者尿路感染逐渐减轻，尿路感染逐渐减轻，尿常规复查正常（尿常规复查正常（3.103.10）。）。护理评价护理评价7.7.3.293.29 患者用开塞露助便（患者用开塞露助便（3-43-4天天/次）。次）。8.8.患者未发生导管滑脱，患者未发生导管滑脱，3.203.20拔尿管。拔尿管。9.9.3.29 3.29 患者积极执行饮水计划，配合间歇导尿，患者积极执行饮水计划，配合间歇导尿，自解次数和尿量逐渐增加，间歇导尿次数逐渐减少。自解次数和尿量逐渐增加，间歇导尿次数逐渐减少。10.10.3.29 3.29 患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗。患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合
37、治疗。11.11.3.29 3.29 患者及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，患者及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，配合康复锻炼。配合康复锻炼。12.12.3.29 3.29 无无心律失常、肺部感染、心律失常、肺部感染、废用性综合征并废用性综合征并发症发生。发症发生。功能训练功能训练 医护、家属和病人三位一体参与整个训练计划，医护、家属和病人三位一体参与整个训练计划，教育家属掌握康复知识和训练技能，可防止并发症教育家属掌握康复知识和训练技能，可防止并发症和二次残疾。和二次残疾。坚持训练坚持训练 由易到难、循序渐进，逐渐从被动运动过渡到主由易到难、循序渐进，逐渐从被动运动过渡到主动，从替代护理过渡到自
38、我护理的模式。动，从替代护理过渡到自我护理的模式。情志指导情志指导 贯穿整个病程，指导家属了解病人动态情绪，给贯穿整个病程，指导家属了解病人动态情绪，给予心理支持，发挥病人潜力，提高训练水平，改善予心理支持，发挥病人潜力，提高训练水平，改善生活质量。生活质量。健康教育健康教育饮食指导饮食指导 热量足够，多纤维素，多吃蔬菜水果，多饮水。热量足够，多纤维素，多吃蔬菜水果，多饮水。预防并发症预防并发症 压力性损伤、肺部感染、肢体废用综合征、直立压力性损伤、肺部感染、肢体废用综合征、直立性低血压等。性低血压等。防止意外防止意外 训练时注意安全，防止意外损伤。训练时注意安全，防止意外损伤。病情观察病情观察 注意全身情况，如有不适，尽早告知医护人员，注意全身情况，如有不适，尽早告知医护人员，利于及时诊断和治疗。利于及时诊断和治疗。健康教育健康教育
