1、脑卒中康复现状脑卒中康复现状 康复治疗与研究热点康复治疗与研究热点朱宗俊 运动障碍（偏瘫/肌张力/不自主运动/协调运动异常/平衡功能障碍）语言/言语功能障碍（失语症/构音障碍）吞咽障碍 感觉障碍（普通感觉/特殊感觉）认知障碍（失认证/失用症/注意障碍/记忆障碍/思维障碍）视觉障碍 情绪/心理障碍（卒中后抑郁）二便障碍决定脑卒中恢复的主要因素 损伤初始阶段：损伤程度（皮质脊髓通路功能）n 卒中后抑郁n 康复治疗：类型、剂量和持续时间等n 社会人口因素：性别、年龄、种族、经济状况等n 基因损伤初始阶段 决定卒中后恢复效果的最重要因素 大多数卒中患者(初始损伤严重的患者除外)可恢复其 70%最大恢复
2、潜能。通过评估 CST 初始损伤程度可对慢性期运动功能障碍进行预测。运动评估 电生理评估(通过经颅磁刺激TMS 来诱导健侧肢体肢体诱发电位)使用功能性磁共振fMRI 技术观察脑活动模式等方法已发现对运动损伤具有预测价值。并存疾病(如糖尿病、重度侧脑室周围白质病变和既往卒中史)可对治疗效果产生不利作用。卒中后抑郁 卒中后抑郁(PSD)的总体发病率可达 40-50%。卒中早期的抗抑郁治疗可促进患者的运动功能恢复。“氟西汀对急性缺血性脑卒中运动功能恢复”实验。双盲安慰剂-对照实验 除了简单的治疗卒中后抑郁外，选择性 5-羟色胺受体阻滞剂(SSRI)可能还有助于康复恢复。康复治疗 类型、剂量、持续时间
3、。卒中 3-9 个月后，存在少量腕关节和手指运动的患者，使用强制运动疗法(CIMT)会比传统疗法有更大的效益。但是，如果在急性期此疗法的疗效只等同于或并不优于传统疗法。社会人口因素 年龄 性别 种族 社会经济状况(保险类别、教育程度、家庭总收入等)接受治疗的程度 基因 遗传多样性可解释人与人之间恢复效果的多样性。基因的多态性，脑源性神经营养因子(BDNF)多态性是研究最广泛的一种。其在突触可塑性、学习和记忆方面方面起着重要作用。脑卒中预防症状性脑动脉狭窄症状性脑动脉狭窄 症状性脑动脉狭窄是否需要行支架置入术治疗是近几年脑血管病领域争议热点之一。症状性颅内动脉狭窄（狭窄率70）/颅内外椎动脉狭窄
4、50患者与积极药物治疗相比，球囊扩张支架和wingspan自扩支架一样在脑卒中复发及并发症发生中并无优势。对于症状性颅内动脉狭窄患者积极内科治疗可显著改善预后是不争的事实，目前药物治疗仍然是主要治疗手段，支架治疗可行性尚需更多循证医学证据。“”型高血压型高血压 高血压病是卒中最主要的独立危险因素。伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血症的原发性高血压定义为“型高血压”。叶酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的药物之一。2015年北京大学霍勇教授研究团队在JAMA杂志发表了降压治疗同时补充叶酸的中国脑卒中一级预防试验（CSPPT）结果，中国高血压患者降压治疗同时补充叶酸具有更理想的卒中预防效果。脑卒中康复治
5、疗研究与转化1、卒中的康复介入最佳时机为何时？2、康复治疗持续时间与密集度研究3、新技术和设备在康复治疗中应用4、康复干预的脑机制研究5、动物实验转化卒中的康复介入最佳时机 时间 强度与目标 临床医生的担忧与治疗师的为难 极早期康复治疗(AVERT)多中心随机临床试验 传统疗法组或极早期介入(VEM)组 死亡率、摔倒次数、早期神经功能恶化无明显差异 更快的步行能力恢复 VEM 与 3 个月 Barthel 指数之间没有相关性 康复治疗强度 康复治疗的持续时间和密集度对卒中的恢复效果有影响？系统回顾-部分地（有限地）支持更高治疗剂量可更快改善卒中后运动功能恢复 前瞻性剂量探索研究 方法新技术和设
6、备在康复治疗中应用的挑战 减重支持踏步机 Duncan 等测试了减重支持踏步机与标准家庭物理疗法之间的差异；在该单盲试验中，参与者(卒中后 12-16 周)被随机分为 3 个持续时间组：卒中后 2 个月开始的家庭运动计划组、卒中后 2 个月开始的减重踏步机训练组和卒中后 6 个月开始的减重踏步机运动组。机器人辅助技术 康复干预的脑机制研究 功能性核磁共振成像功能性核磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging fMRI）显示大脑各个区域内静脉毛细血管中血液氧合状态所起的磁共振信号的微小变化，可以在正常的活体上无损伤地实现大脑活动的功能定位。？fMRI探测
7、的毕竟只是血氧浓度的变化,而不是神经元本身的电活动。？通过fMRI的观测结果对大脑活动进行结构、功能和机制上的整体性描述和解释，仍处研究中。磁共振弥散张量成像磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging DTI）一种可以观察、评价脑白质纤维完整性的技术，可以定量地测定表观弥散系数(ADC 值)和部分各相异性值(FA 值)，二者可以清晰地反映脑白质纤维的损伤，而且可以显示在常规 MRI 上看似正常的脑白质结构异常。脑白质纤维的轨迹形状、结构位置、局部解剖和彼此之间的相互连接。动物实验转化的挑战 卒中动物模型实验上的成功还没有完全转化到人类研究的成功上。只有很少一些因素可在
8、动物模型上模拟出来。新兴的康复模式 1无创脑刺激 2脑机接口 3新型电刺激 4基于镜像神经元理论的中枢干预技术 5生物疗法 6药物治疗无创脑刺激 理论基础：运动皮层间的运动皮层间的“大脑半球互动大脑半球互动”该理论模型认为造成卒中后功能障碍的原因是：卒中后两半球运动交互作用失平衡；(2)受损半球的运动神经活性降低；(3)对侧半球运动神经活性过高。经颅直流电刺激 tDCS 重复经颅磁刺激 rTMS 1、上调患侧运动皮质兴奋性或下调对侧运动皮质兴奋性，可改善慢性卒中患者的运动功能。2、同时调节双侧运动皮质兴奋性的途径。3、研究证实联合使用双侧大脑半球 tDCS 或 rTMS 可促进运动功能恢复。r
9、TMS是使用磁场在运动皮质区诱导电流而诱发动作电位；改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动。tDCS 则直接投射微弱电流于运动皮质区。tDCS 的电流通过贴于头皮的电极片传导，它并不诱发动作电位，而是根据刺激极性而模拟出膜电位和皮层兴奋性。tDCS 仪可以手提，因此患者可以在接受康复治疗的同时接受该刺激治疗；rTMS 只能相对固定位置不运动时对患者进行刺激治疗，不可与康复治疗同步进行。tDCS临床应用：临床应用：tDCS 已用于卒中患者的运动功能恢复、吞咽困难、失语症和视觉障碍研究；应用 tDCS 促进卒中恢复的研究具有挑战性的问题包括：最佳剂量和搭配、对卒中患者
10、的长期安全性以及 tDCS 效应量。tDCS刺激方式包括3种，即阳极刺激、阴极刺激和伪刺激。阳极刺激通常能增强刺激部位神经元的兴奋性，阴极刺激则降低刺激部位神经元的兴奋性。伪刺激多是作为一种对照刺激。rTMS临床应用：临床应用：rTMS 已被美国食品药品监督管理局(U.S.FDA)批准为“耐药性抑郁”治疗。rTMS近年来广泛应用于“失语症”的治疗，普遍认为，高频 rTMS 刺激大脑优势半球或低频 rTMS 刺激大脑非优势半球有利于卒中后失语患者的康复。低频刺激可使损伤对侧大脑皮质的运动区兴奋性下调；高频刺激来可使患侧大脑皮质的运动区兴奋性上调。rTMS 可导致卒中患者癫痫，尤其是高频刺激。双侧
11、刺激均显示对治疗效果有积极的作用，但是还不清楚在哪一侧大脑皮质进行 rTMS 的效果会更好。rTMStDCStDCS（高精度）脑机接口 伴随运动功能障碍的卒中患者，其意念到运动的通路与执行实际功能的通路之间的联系是中断的。因此，脑机接口技术的概念就是通过读取大脑发出的信号，并使用解码程序控制外周设备而打破该中断。脑-机接口是在人脑与计算机或其它电子设备之间建立的直接的交流和控制通道，通过这种通道，人就可以直接通过脑来表达想法或操纵设备，而不需要语言或动作，这可以有效增强身体严重残疾的患者与外界交流或控制外部环境的能力，以提高患者的生活质量。脑机接口 基本组成基本组成:除了人本身外，BCI系统主
12、要由放大电路、信号采集与预处理、特征提取、特征分类、外围设备、反馈系统等。BCI系统读取脑活动的电信号并将其转换成为数字形式，供计算机识别、处理、甚至控制执行单元活动，比如操纵电脑光标，开关电视乃至控制机械假肢。BCI系统可以基于表面脑电、皮质脑电、脑磁图、近红外光谱、功能性核磁等BCI 技术可使人类通过控制大脑信号与环境互动，影响、改变环境，替代受损功能，使残疾人群重新实现交流和移动，获得操控物品的能力。应用前景：存在的问题：存在的问题：(1)信息传输率(带宽)即使是有经验的测试者操作最快的脑机接口系统，最大传输率也才25b/min，相当于每分钟3个字符，这对正常的对话与交流仍然太慢。(2)
13、高误差率 目前处于实验室研究阶段的BCI系统的判断正确率虽然优于随意猜测的正确率，但离实际应用的需要还有距离，BCI的特征信号提取和分类技术还不够完善。以上这些问题的改善和解决可能需要经历一段较长的研究探索时间。对侧控制型功能性电刺激 对侧控制型功能性电刺激（CCFES）-一种创新的功能性电刺激疗法。最早由Knutson等于2007年提出，是用健侧手的运动来诱导FES装置刺激患侧手相同部位做相似运动。通过健侧肢体的控制信号来调节对患侧肢体的电刺激强度。基于镜像神经元理论的中枢干预技术 镜像神经元（mirror neuron，MN）是近十年来神经科学领域最重要的发现之一，分布于不同脑区的MN构成
14、了镜像神经元系统（MNS），该系统能很好的统一动作感知与动作执行。研究表明，在语言、移情、动作理解和模仿、运动想象及运动学习等重要的神经生理过程中其关键作用。运动想象疗法 镜像疗法 虚拟现实技术运动想象疗法 运动想象疗法是在内心反复地模拟、排练运动活动，而不伴有明确的身体运动的一种训练方法。最早用于技巧性体育运动训练中，如高尔夫球技训练、跳水等。现已广泛地应用于康复医学中，如脑卒中的肢体功能训练，脊髓损伤后神经源性膀胱的排尿障碍训练中。心理-神经-肌肉理论(psychoneuromuscular theory,PM)是目前针对本疗法的有力解释。该理论基于个体中枢神经系统已经储存了运动计划或“流
15、程图”这一概念，认为想象运动与真实运动两者具有类似的运动神经元通路，通过训练在中枢神经系统中已经存储的运动模式，可以激活相应的运动控制区，实现运动技巧的学习，达到与真实运动相同的效果。镜像疗法 镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法（Mirror Visual Feedback，MVF）或平面镜疗法（mirror therapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治疗幻肢痛和脑卒中后运动功能障碍，现多应用于单侧肢体受累的患者。在镜像治疗中，患者看到健侧肢体运动的镜像，就可以激活相应皮层的镜像神经元，脑电图证明，其放电形式与实际执行动作时脑区电活动一致，因此有助于恢复受累侧肢体的运动
16、功能。正是由于视觉反馈可以影响中枢感觉、运动区的皮质电活动，同时中枢又是具有部分可塑性的，因此，通过视觉反馈达到康复治疗的目的也就有了可行性。虚拟现实技术 虚拟现实（virtual reality，VR）技术就是在计算机中建立一个模拟真实世界效果的特殊环境，通 过各种传感器设备，使用户“沉浸”在这个虚拟环境中并进行操作和控制，以达到特殊的目的。针对不同类型功能障碍的患者提供不同的虚拟训练平台，使患者以做游戏或完成趣味性任务的方式进行重复康复训练，以此调动患者的积极性。生物疗法 生物治疗药物是一种使用生物方法产生的治疗性材料。在卒中恢复中，最常用的是干细胞技术，营养因子也包含在此类别中。干细胞技
17、术：干细胞是一类具有自我更新、多向分化潜能的细胞。根据在个体发育过程中出现的先后顺序的不同，干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞。按其功能又可分为全能干细胞、多能干细胞全能干细胞、多能干细胞和专能干细胞专能干细胞。移植方式：立体定向注射至病灶：需要细胞的量较少，直接就在病灶部位发挥作用，但这种方法创伤相对较大，可能会损伤正常脑组织。经血管移植：损伤较小，且细胞分布广泛，具有传送大量细胞的能力，对神经组织的干扰较小。但需要通过血脑屏障，移植的细胞有一部分会被脾脏和肺摄取，必要时还需要应用适当的方法使移植的细胞向病变部位迁移。经腰穿注射入蛛网膜下腔：避开了血脑屏障的阻碍，有利于更多的移植细胞进入脑内。
18、移植部位：缺血半暗带区是最适合的移植部位。因该区仍有侧支循环且炎症反应较轻，从而避免了血供不足和炎性环境的不利影响。移植时间：移植时间：移植的细胞在脑卒中的各阶段均能存活，但在脑卒中急性期的细胞存活率低于亚急性期和晚期，其可能的原因有：严重的动脉梗死使得血供减少，使移植的细胞得到的营养减少；急性期的炎症介质和氧自由基等影响移植细胞存活；急性期产生的神经营养因子(NTF)较少，不利于移植。促红细胞生成素(EPO)干细胞信号分子干细胞信号分子 血管内皮生长因子(VEGF)纤维母细胞生长因子(FGF)神经胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)脑源性神经营养因子(BDNF)诱导轴突诱导轴突/树突生长树突
19、生长 从概念上讲，神经网络可以通过重新排布而得到修复，而不是简单的损伤脑组织替换。鉴于营养因子营养因子在卒中恢复中的作用，外源性因子治疗可能也是有效的，一些因子有可能负责诱导自然祖细胞的迁移。存在的问题：存在的问题：(1)激活内源性 NSC 的机制仍不十分清楚，定向诱导分化还很困难；(2)移植的外源性 NSC 虽然能在宿主体内存活并分化为神经元和胶质细胞，但目前仍无证据表明移植的外源性 NSC 与宿主细胞建立了真正的突触联系。所以 NSC 移植主要是通过分泌神经营养因子起作用，还是以其替代作用起作用，尚无定论。(3)成瘤的风险：随着基因修饰 NSC 研究的深入，基因修饰后移植细胞的存活率得到很
20、大的提高，但如何避免移植细胞过度增生导致肿瘤生成的危险，有待研究。(4)移植时间与临床症状恢复之间的关系，是否存在时间窗，还需要进一步讨论。药物治疗1989 年 BTX-A 就被美国 FDA批准用于临床，作为一种治疗局限性肌张力障碍及肌肉痉挛的新方法，其疗效在临床应用过程中得到了日益增多的认同，引起越来越多神经科医生的关注。脑卒中在康复早期恰当使用 BTX-A，可预防因局限性肌痉挛局限性肌痉挛和肢体制动的综合作用所致的软组织短缩，这可能有助于防止功能失用，并有助于神经系统功能的恢复。BTX-A神经源性膀胱尿道外括约肌部注射可引起神经肌肉传导阻滞，使之处于失神经支配状态，从而可缓解外括约肌痉挛及逼尿肌-外括约肌不协调所引起的膀胱出口梗阻。未来研究发展方向 生物标记 药物、干细胞、脑刺激 远程医疗 社区家庭康复-“以患者为中心”康复策略和技术的成本效益
