1、 中国指南（2015版）中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南 NCCN Guidelines/Central Nervous System Cancers ASTRO 2015/First ASTRO glioblastoma guidelines under review 欧洲：ESTRO-ACROP指南、ESMO指南、EANO指南 英国 NICE指南、加拿大GBM共识等2015年年2012年年 2011年在共识的基础 下，进行了更新和扩容，2008年年 严格按照循证医学和指南 撰写程序，1年时间编写在中华医学神经外科分 成中国中枢神经系统胶会的领导下，发表了由 质瘤诊断和治疗指南质瘤诊断和
2、治疗指南多学科专家编写的中 (2012)(简称指南)国中枢神经系统恶性胶国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识质瘤诊断和治疗共识(简简化版化版)(简称共识)近年在精准医学等推动下，近年在精准医学等推动下，胶质瘤的基础和临床研究快胶质瘤的基础和临床研究快速发展，新知识、新理论、速发展，新知识、新理论、新技术层出不穷，因此，迫新技术层出不穷，因此，迫切需要对切需要对2012年指南进行更年指南进行更新，以推动这些新技术和新新，以推动这些新技术和新方法在我国的应用。方法在我国的应用。2015年年完成指南完成指南更新更新1.中华医学杂志，2009，89：3028-3030;2.中华医学杂志，2013，9
3、3：2418-2449.3.中华医学杂志，2016，96：485据统计，胶质瘤的标准治疗率从2012年的58%，提高到2015年的80%，临床疗效提高显著。2015年更新完善指南是因为药物和诊疗理念的不断快速发展。该指南由52位多学科顶级专家，经过一年的讨论和撰写完成，收集了全国200多位临床专家的建议。0102目录高级别胶质瘤低级别胶质瘤0304大脑胶质瘤病室管膜瘤Part two第一部分高级别胶质瘤放疗时机与模式入组：新诊断胶质母细胞瘤患者218例 中位年龄58岁（21-86岁）中位KPS为80分（20 100分）方法：放疗同步替莫唑胺化疗，放疗剂量60Gy 74例肿瘤复发患者增加化疗 中
4、位间隔时间为27天（7-237天）放疗时机与模式 高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关 术后早期放疗有效延长生存期放疗剂量递增研究入组：新诊断胶质母细胞瘤患者209例 M:F=140:78,中位年龄70岁（21-86岁）中位KPS得分为80分（20 100分）。方法：分次外照射放疗同步联合替莫唑胺化疗 常规剂量组SDRT=60 Gy，2 Gy/d 高剂量组HDRT60 Gy，2 Gy/d,median 2.1(2.03-2.42)以/=5.6计算放疗剂量递增研究高剂量放疗不能改善大部分切除术后患者的OS和PFS单因素预后分析与PFS有关：年龄、KPS、手术切除、是否参加临床实验 与OS有
5、关：年龄、KPS、手术切除，MGMT甲基化状态多因素预后分析 与PFS有关：年龄、手术切除 与OS有关：年龄、手术切除、KPS评分关于老年GBM的临床研究关于老年GBM的临床研究老年GBM入组：老年胶质母细胞瘤患者342例 年龄60岁方法：术后替莫唑胺化疗组 低分割放疗组(34Gy administered in 3.4 Gy fractions over 2 weeks)常规分割放疗组(60 Gy administered in 2.0 Gy fractions over 6 weeks)老年GBMA：全部患者的三种治疗方法生存获益相当。C：对于年龄大于70岁患者，似乎单纯TMZ治疗收益更明
6、显。A:全组患者 B:年龄60-70岁患者 C:年龄70岁患者老年GBM（NCCN Guidelines 2015）变化趋势 老年高级别胶质瘤的治疗强度有所下降：年龄成为制定综合治疗方案的首要因素 治疗方案变得更人性化老年GBM（NCCN Guidelines 2015）老年GBM（中国指南2015版）老年患者治疗方案可以根据KPS评分40岁或肿瘤未全切(STR)旧版包括7个因素（高风险组：包括3个或以上的因素：星形细胞瘤、年龄40岁、肿瘤最大径150px、肿瘤跨中线、除癫痫外术前还存在神经功能缺损、不存在1p/19q缺失或单缺失，不存在IDH1或IDH2基因突变，影像学高灌注表现。）LGG放
7、疗时机和作用入组：幕上低级别胶质瘤（WHO 级），年龄40岁手术次全切除或活检者，或年龄40岁接受任何范围的手术切除者。LGG放疗时机和作用LGG放疗时机和作用术后早期放疗可明显延长患者的PFS5年PFS 综合组 vs.单放组:66%vs.37%(P 0.001)LGG放疗时机和作用方法：分为单放组和综合组(放疗+PCV化疗6cycles）2年生存率 综合组 vs.单放组:85%vs.87%5年生存率 综合组 vs.单放组:72%vs.63%(HR,0.72;95%CI,0.47 to 1.10;P=0.33;log-rank P=0.13)两组总OS无显著差异LGG放疗时机和作用 术后对低级
8、别胶质瘤患者选择早期放疗还是随访观察存在争议。目前前瞻性随机对照研究显示术后早期放疗可明显延长患者的PFS，但对OS并无明显改善（I级证据）。对年龄较大（40岁）或术后有残留（未全切除的）预后较差的患者，一致推荐术后尽早放疗。复发LGG再治疗原则再手术（首选）术后或不能手术时可以进行化疗，尤其是对于过去曾经做过放射治疗。原化疗实效效时 更换化疗方案 可考虑再放疗 支持对症处理。复发LGG再治疗原则 放疗一年以后复发的患者：可再放疗 主要针对以下情况：新病灶在原靶区范围之外 复发病灶较小 复发病灶的几何位置更有优势 之前未做过放疗的复发患者，首选能否再手术 术后或无法手术者可考虑进行放化疗。再手
9、术后组织病理有改变者，应重新评估，进行新的治疗方案制定。Part two第三部分大脑胶质瘤病(Gliomatosis Cerebri)放疗在GC中的作用 回顾性研究MD Anderson医院30例接受放射治疗的大脑胶质瘤病患者，并分析放疗、手术和化疗与预后的关系。放疗在GC中的作用 诊断时中位年龄为38.6岁(1668岁)中位随访时间12.8个月(3110个月)。放疗使87的患者获得影像学改善或者稳定，70的患者出现临床症状改善。中位生存期为18个月(2.6110个月)。中位疾病进展时间为10个月(052个月)。放疗方式在GC中的作用 全脑放疗或局部放疗对生存和疾病无进展时间均无差别。手术方式
10、在GC中的作用 病理活检者（立体定向或开颅）和部分切除手术者的生存时间和肿瘤无进展时间均无差别。与病理活检相比，减瘤手术并未带来收益。减瘤手术并未带来收益。化疗在GC中的作用 化疗与否对生存及无疾病进展时间亦无影响修改GC 靶区，建议局部照射（中国指南15版）GC肿瘤细胞恶性程度高、浸润力强，具有沿神经纤维束扩散的能力，靶区变化较大，过去采用全脑放疗或扩大野照射，长期的随访发现放疗范围过大会加重认知功能障碍。推荐以MRI T2/FLAIR异常信号区域外放0.82cm作为局部照射野的靶区。勾画靶区的同时，应勾画出需限定的重要保护器官，对重要器官进行受照剂量限定。补量范围：强化病灶或之前手术部分切
11、除的区域“大脑胶质瘤病-放疗靶区的勾画”中国指南2015版增加内容：大脑胶质瘤(GC)放疗的靶区勾画，应以MRI为基本图像，提出I型、II型GC靶区范围设定，同时应勾画出需限定的重要保护器官。照射技术上推荐用IMRT或3D-CRT 修改大脑胶质瘤(GC)放疗的剂量，推荐PTV1=4554Gy，PTV2=60Gy，分次剂量1.82.0Gy/次 型（经典型）GC靶区范围设定如下：GTV1=MRI T2/FLAIR上异常区域，CTV1=GTV1+0.7cm（0.51.5cm）PTV1=CTV1+0.3cm（0.30.5cm）型（肿块型）GC靶区范围设定如下：GTV2.=强化病灶（增强MRI上的强化灶
12、）CTV2.=GTV2.+0.5cm（0.20.5cm）PTV2=CTV2+0.3cm*放疗剂量必须要考虑临床获益与放射毒性的平衡。Part two第四部分室管膜瘤放疗在室管膜瘤中的作用 回顾2408例病例做了分析，显示未全切的室管膜瘤放射治疗有生存获益，10年生存分别为65%vs 56%(P 0.05)。辅助放疗能够显著提高局控率和生存率。对于间变性室管膜瘤，术后辅助放疗是标准治疗。0-2岁婴幼儿室管膜瘤，放疗未显示有改善生存的作用 (35mo vs 39mo,P 0.999)。目前缺乏临床随机研究的证据放疗在室管膜瘤中的作用室管膜瘤的复发部位 Swanson等报道了接受术后放疗的44例患者
13、复发的状况 WHO grade II：32例 WHO grade III(anaplastic)：12 例 44例患者中，22例患者出现复发。复发部位：21例（95%）在瘤床区，仅有1例（5%）出现脊髓播散。室管膜瘤复发位置主要位于局部瘤床区，失败原因主要为原位复发。室管膜瘤放疗的靶区和剂量 WHO II 级：局部放疗和全脑全脊髓照射（CSI）疗效相当，推荐局部照射 WHO III 级（间变性）：可选择局部照射或CSIl 推荐常规检查脊髓MRI l 必要时做脑脊液脱落细胞检查。l 阴性结果：局部照射 阳性结果：必须CSI。室管膜瘤放疗的靶区和剂量 前瞻性期临床试验，受试者接受手术及术后三维适形
14、放疗（3D-CRT)。CTV定义为肿瘤或者瘤床边缘外放1cm,PTV为CTV外放0.55 cm。总剂量为54Gy或59.4 Gy(85.6%患儿采用），获得良好的疗效,7年的局部控制率、无事件发生生存率（EFS)和OS分别为87.3%、69.1和81.0，该研究也显示了放疗的不良反应,CRT与常规放疗相比显著降低了认知功能的损伤。放射治疗的三种方式（中国指南15版）.局部野照射：远离室管膜腔的原发于颅内的室管膜 根据术前和术后的影像 （通常用MRI增强T1和FLAIR/T2来限定颅内肿瘤的靶区范围）GTV：术前肿瘤的边缘和术后显示的所有异常区域 CTV：GTV外扩12cm 照射剂量5459.4
15、Gy，1.82Gy/次。放射治疗的三种方式（中国指南15版）.全脑全脊髓照射：全脑：硬脑膜以内的区域 全脊髓：上起C1、下至尾椎硬膜囊 全脑全脊髓总剂量36Gy，1.82.0Gy/次 后续颅内病灶缩野，局部追加剂量5459.4Gy 或脊髓病灶区追加剂量至45Gy。放射治疗的三种方式（中国指南15版）.原发于脊髓的室管膜瘤：术后无脑脊液播散证据的，推荐局部脊髓照射，总剂量4550.4Gy，1.82.0Gy/次 肿瘤位于脊髓圆锥以下时，总剂量60Gy。术后有脑脊液播散证据的 推荐CSI照射，总剂量36Gy，1.82.0Gy/次 后续对脊髓病灶剂量至45Gy小 结高级别胶质瘤强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量5460Gy，常规剂量分割的方式进行。强烈推荐TMZ 75mg/m2化疗同步放疗，继6个周期的TMZ辅助化疗。低级别胶质瘤强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy，以1.8-2.0Gy/次。强烈推荐根据患者预后风险高低来制定治疗策略。大脑胶质瘤病治疗标准未确定，手术可取病理和减瘤减压，主要依赖个体化的放疗和/或化疗。室管膜瘤手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法放疗是WHOII-III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗方式，对于间变性室管膜瘤，推荐：脊髓MRI和CSF检查均阴性的性肿瘤局部照射，上述检查阳性的，须行CSI。
