1、肺脓肿肺脓肿颜伏归颜伏归 浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科 概述概述 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗概概 述述n 肺组织的局灶性液化坏死形成的脓腔肺组织的局灶性液化坏死形成的脓腔n 多见误吸或免疫力低下的患者多见误吸或免疫力低下的患者n 高热、咳嗽、大量脓臭痰高热、咳嗽、大量脓臭痰n 影像学示含气液平的空洞影像学示含气液平的空洞n 坏死性肺炎坏死性肺炎【有多个直径有多个直径2 cm2 cm的空洞的空洞】病因病因 吸入性肺脓肿：吸入口腔的细菌，主要为厌氧菌（吸入性肺脓肿：吸入口腔的细菌，主要为厌氧菌（60%-80
2、%60%-80%），也包括部分需氧菌和兼性厌氧菌（金葡），也包括部分需氧菌和兼性厌氧菌（金葡菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌等）菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌等）血源性肺脓肿：金葡菌，克雷伯杆菌；血源性肺脓肿：金葡菌，克雷伯杆菌；免疫抑制宿主：糖尿病、长期激素患者，需氧菌为免疫抑制宿主：糖尿病、长期激素患者，需氧菌为主；主；发病机制发病机制吸入吸入(原发原发)性肺脓肿性肺脓肿 口腔、上呼吸道感染物吸入（举例全麻手术）口腔、上呼吸道感染物吸入（举例全麻手术）意识障碍：全身意识障碍：全身/气道局部防御功能下降，气道局部防御功能下降，咳嗽反射异常吞咽障碍咳嗽反射异常吞咽障碍 部位：与体位和支气管解剖有关部位：
3、与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厌氧菌感染率高达合并厌氧菌感染率高达90%90%继发性肺脓肿继发性肺脓肿 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等肺部邻近器官化脓性炎症蔓延气管异物阻塞等肺部邻近器官化脓性炎症蔓延 部位部位/致病菌：与原发病变有关致病菌：与原发病变有关血源性肺脓肿血源性肺脓肿1.1.发病机制发病机制 肺外感染病灶：肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心
4、内膜炎静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染腹腔、盆腔某器官感染2.2.特点特点多发多发部位：好发于双肺边缘部部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现有明显脓毒败血症表现败血症败血症细菌、脓细菌、脓毒栓子、栓塞肺小毒栓子、栓塞肺小血管血管肺脓肿肺脓肿 早期早期:细支气管阻塞细支气管阻塞，小血管炎性栓，小血管炎性栓塞塞肺组织发炎肺组织发炎、化脓、坏死、化脓、坏死形成肺脓肿。形成肺脓肿。菌栓使局部组菌栓使局部组织缺血，助长厌织缺血，助长厌氧菌感染氧菌感染病理 后期：后期：破溃到支气管内，形成破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，
5、大脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。量脓痰。近胸膜脓肿：近胸膜脓肿：可发生局限性纤维蛋可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘气管胸膜瘘 慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：周围细支气管受累则致周围细支气管受累则致变形或扩张。变形或扩张。临床表现临床表现 一、一、症状症状 1.1.急性吸入性肺脓肿急性吸入性肺脓肿 早期：早期：全身中毒症状全身中毒症状/呼吸道症状呼吸道症状 后期：后期：（10-1410-14天天）脓肿形成的临床表现：大脓肿形成的临床表现：大 量脓臭痰，分层量脓臭痰，分层 2.2.慢性肺脓肿慢性肺脓肿 慢性呼道感染症状慢性呼道感染症状/慢性消耗病态慢性消耗病态 3
6、.3.血源性肺脓肿血源性肺脓肿 早期早期：全身脓毒血症表现全身脓毒血症表现 后期：后期：经数日至经数日至2 2周才出现肺部症状，且较轻周才出现肺部症状，且较轻体征体征 体征与肺脓肿的大小和部位有关体征与肺脓肿的大小和部位有关 浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音 血源性肺脓肿体征大多阴性。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指低，可有杵状指(趾趾)实验室检查实验室检查一、周围血象：一、周围血象：急性肺脓肿急性肺脓肿WBCWBC，中性分类，中性分类，核左移，核左移 慢性肺脓肿
7、白细胞可无明显改变，可轻度慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。贫血。二、痰液特点：二、痰液特点：脓性、黄色、可夹血脓性、黄色、可夹血 留置后分层留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织实验室检查实验室检查 三、病原学检查：三、病原学检查：痰痰涂片染色涂片染色 痰细菌培养痰细菌培养+药物敏感试验药物敏感试验 取痰方法：取痰方法：咳痰咳痰送检送检 气管镜取痰气管镜取痰 经皮细针穿刺取痰经皮细针穿刺取痰 血、胸水培养血、胸水培养1.1.吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影中
8、出现圆形透亮区及液平面消散期 脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。2.2.慢性肺脓肿慢性肺脓肿 腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。3.3.血源性肺脓肿血源性肺脓肿 多发性多发性 一肺或两肺边一肺或两肺边缘小片状炎症阴缘小片状炎症阴影、影、脓腔、气液脓腔、气液平面。平面。肺脓肿肺脓肿CTCT表现表现 对脓肿壁的显示较平片清晰对脓肿壁的显示较平片清晰 易于观察脓腔周围情况易于观察脓腔周围情况气管镜检查气管镜检查1.1.诊断（诊断（病因病因/病原学病原学）如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。取标本取标
9、本 借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.2.吸引脓液，注入药物吸引脓液，注入药物 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据诊断依据 病史：口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 影像学：脓腔、气液平面脓腔、气液平面鉴别鉴别 细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染鉴别诊断鉴别诊断 一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎 无大量脓臭痰 X线胸片无空洞形成 二、空洞性肺结核二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确
10、诊 继发感染时中山一院黄建强三、支气管肺癌三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复 支气管鳞癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平 周围少炎症浸润周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大肺门部淋巴结可肿大 纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊四、肺囊肿断发感染四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰 胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照鉴别诊断鉴别诊断大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎浸浸 润润 型型 肺肺 结结 核核治疗前治疗前抗痨抗痨6个月后个月后肺肺
11、癌癌肺肺 囊囊 肿肿治疗治疗治疗原则治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流 1.体位引流 2.气管镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染治疗1.1.全身用药全身用药 经验用药经验用药：覆盖厌氧菌，疗程一般812周吸入性：哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类；血源性：除了常规阴性菌，还需覆盖金葡菌，万古、利奈唑胺；疗程：疗程：8 12周 停药标准：停药标准：(1)临床症状完全消失，(2)X线 显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。抗生素应用注意事项1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2.一般体温在治疗后310天降至正常，疗程8
12、12周，直至空洞和炎症消失；3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。40岁男性，发烧岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前抗菌素治疗前治疗治疗2周后周后脓液引流脓液引流 体位引流体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至次，早餐前及晚上临睡前进行。各种
13、体位至少坚持少坚持3分钟以上；分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，化痰药物，可增强引流效果；引流前配合雾化吸入，化痰药物，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流纤维支气管镜冲洗引流 经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流 超声引导下置入引流管；超声引导下置入引流管；适用于治疗适用于治疗10-1410-14天仍无效、有中毒症状，天仍无效、有中毒症状，脓腔大于脓腔大于6cm6cm，老年患者或免疫抑制；，老年患者或免疫抑制；脓液引流脓液引流外科外科治疗适应征治疗适应征1.慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小；2.大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3.支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者；4.支气管阻塞疑为支气管肺癌者；小结小结 掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗 熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断 了解外科治疗的适应症了解外科治疗的适应症
