1、http:/肝脏疾病的临床生物化学检查肝脏疾病的临床生物化学检查肝功能检查肝功能检查 沈锡中沈锡中复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院http:/肝脏解剖脏面肝脏解剖脏面http:/肝脏的基本功能肝脏的基本功能http:/1.蛋白质代谢功能检测蛋白质代谢功能检测2.胆红素代谢检查胆红素代谢检查3.胆汁酸胆汁酸4.肝脏摄取排泄功能肝脏摄取排泄功能5.肝纤维化标志肝纤维化标志6.肝癌生化指标肝癌生化指标7.肝性脑病的生化指标肝性脑病的生化指标8.肝脏疾病生化指标的选择和应用肝脏疾病生化指标的选择和应用肝脏疾病的生化检查肝脏疾病的生化检查http:/肝功能检查肝功能检查目的 1、了解肝功能损害的
2、有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受http:/评价肝功能的注意点评价肝功能的注意点1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性http:/一、蛋白质代谢一、蛋白质代谢（一）总蛋白，白蛋白，球蛋白正常值STP 60-80 g/L 白蛋白（A)40-55 g/L球蛋白（G)20-30g/L A/G=1.5-2.5:1高蛋白血症:STP80,G35低蛋白血症:STP60,A25总总蛋白蛋白60-80g/L http
3、:/白蛋白白蛋白1.功能 （1）维持胶体参透压，稳定血容量 （2）体内物质的运载工具2.每天合成：成人120mg/kg/日3.半衰期：19-21天，非急性非急性http:/STP，A 降低降低1.摄入不足：营养不良，消化吸收不良2.合成障碍：慢性肝损（肝炎）、肝硬化、肝癌慢性肝损（肝炎）、肝硬化、肝癌：AG，比例倒置，比例倒置急性肝炎：无改变；暴发型：不变或略低急性肝炎：无改变；暴发型：不变或略低3.丢失过多：失蛋白性胃肠疾病 肾病综合征4.消耗过多：甲亢、慢性消耗性疾病5.血液稀释：水钠潴留http:/STP，G 变化变化增高：增高：慢性肝病慢性肝病 M球蛋白血症球蛋白血症 自身免疫性疾病自
4、身免疫性疾病 慢性感染慢性感染降低：降低：生理性：生理性：3岁以下岁以下 先天性低先天性低r球蛋白血症球蛋白血症 免疫抑制免疫抑制http:/（二）、血清蛋白电泳（二）、血清蛋白电泳正常值：l 白蛋白：62-71%l 1 球蛋白：3 -4%l 2 球蛋白：6 -10%l ：7 -11%l ：9 -18%http:/蛋白电泳图蛋白电泳图http:/(三)前白蛋白前白蛋白：（甲状腺素结合前白蛋白）l 280-360mg/Ll T1/2=2天 早期肝损 http:/（四）、凝血因子与凝血功能测定（四）、凝血因子与凝血功能测定l多数凝血因子在肝脏合成多数凝血因子在肝脏合成l凝血抑制因子也在肝脏合成，凝
5、血抑制因子也在肝脏合成，肝病可引起肝病可引起DICDICl维生素依赖因子：维生素依赖因子：,，l半衰期短半衰期短1.5-6小小时时-用于肝病早期用于肝病早期l凝血功能凝血功能检查检查:凝血酶原凝血酶原时间时间（Prothrombin Time,PT):反映反映,的含量的含量 活化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间(Activated Partial Thromboplastin Time,APTT)凝血酶凝血酶时间时间(Thrombin Time,TT):http:/（五）、血氨测定（五）、血氨测定v血氨（Blood ammonia；BA）v肝性脑病肝性脑病（Hepatic Encephal
6、opathy,HE）采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检v 正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。v【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成铵盐 消化道细菌产氨 与谷氨酸合成谷氨酰胺 http:/（五）、血氨升高的意义（五）、血氨升高的意义【参考值】54.6 mol/L u 增高见于：1.1.重症肝炎，肝硬化门脉高压，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。重症肝炎，肝硬化门脉高压，原发性肝癌
7、，肝昏迷时血氨升高。2.2.尿毒症尿毒症3.3.消化道出血消化道出血4.4.门体分流术后门体分流术后5.5.生理性：高蛋白饮食，运动后生理性：高蛋白饮食，运动后u 降低见于：1.低蛋白饮食低蛋白饮食2.2.贫血贫血http:/二、胆红素代谢检查二、胆红素代谢检查1.胆红素胆红素2.黄疸黄疸3.黄疸类型黄疸类型http:/总胆红素总胆红素：直接和间接直接和间接胆红素胆红素1.直接胆红素直接胆红素：结合结合经肝脏处理，与葡萄糖醛酸结合，水溶性经肝脏处理，与葡萄糖醛酸结合，水溶性胆红素胆红素2.间接胆红素间接胆红素：非结合非结合未被肝脏处理，非水溶性的胆红素未被肝脏处理，非水溶性的胆红素标本：标本：
8、静脉血静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血）血）血清总胆红素和直接胆红素血清总胆红素和直接胆红素 Total bilirubin and direct bilirubin；TB and DBhttp:/正常参考值正常参考值 v 总胆红素 3.417.1 molLv 直接胆红素 1.76.8 molLv 血清间接胆红素 3.412 molL http:/胆红素的代谢胆红素的代谢http:/临床意义临床意义判断黄疸程度判断黄疸程度：TB 17.134.2molL 隐性黄疸 TB 342171 轻度黄疸 TB 171342 中度黄疸 TB 342 重度黄
9、疸判断黄疸的类型判断黄疸的类型：溶血性黄疸：一般85.5molL DB/TB20 肝细胞性黄疸：一般171molL DB/TB 35 阻塞性黄疸：一般342molL。DB/TB 60http:/三种黄疸的鉴别三种黄疸的鉴别TBUCBDB/TB尿胆原尿胆红素溶血性 35%+阻塞性阻塞性50%+http:/三、三、胆汁酸胆汁酸(Bile Acid,BA)代谢功能检测代谢功能检测1.胆汁的主要成分：胆汁的主要成分：胆汁酸盐（Bile salts)：最多 胆红素 胆固醇 多种酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶 排泄物：药物、毒物、染料、重金属盐http:/BA的代谢和分类的代谢和分类l 初级初级BA：肝细胞以胆
10、固醇为原料直接合成的胆：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括汁酸，包括:胆酸（胆酸（CA）鹅脱氧胆酸（鹅脱氧胆酸（CDCA)l 次级次级BA：初级：初级BA 进入肠道后，经肠道菌群作进入肠道后，经肠道菌群作用下用下,胆酸（CA）脱氧胆酸（DCA)鹅脱氧胆酸（CDCA)石胆酸（LCA)http:/结合胆汁酸结合胆汁酸 及胆汁酸的肠肝循环及胆汁酸的肠肝循环v 结合胆汁酸结合胆汁酸：胆汁酸在肝细胞内与胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸、牛甘氨酸、牛磺酸磺酸结合，称为结合胆汁酸结合，称为结合胆汁酸 甘氨酸 甘氨胆酸，甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺酸 结合 牛磺胆酸，牛磺鹅脱氧胆酸v胆汁酸的肠肝循环 分泌排入 肝肝结
11、结合合胆胆汁汁酸酸 肠道脱去甘氨酸、牛磺酸脱去甘氨酸、牛磺酸游离胆汁酸游离胆汁酸经门脉重吸收http:/BA的分类的分类http:/ 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 BA的生理功能的生理功能http:/检测与临床意义检测与临床意义v健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微v【正常参考值】010 molLv 当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。http:/1.BA增高的原因增高的原因肝细胞损害：肝细胞损害：急性肝炎急性肝炎,高达高达10-100倍，肝细胞损伤的敏感指标倍，肝细胞损伤
12、的敏感指标 慢性肝炎慢性肝炎：对预后和疗效有重要意义：对预后和疗效有重要意义 肝硬化肝硬化：可早于胆红素的升高：可早于胆红素的升高胆道梗阻：结石、肿瘤胆道梗阻：结石、肿瘤门脉分流：门脉分流：生理性增高：进食后生理性增高：进食后2.胆固醇结石的重要原因胆固醇结石的重要原因:胆汁中胆汁中BA、卵磷脂和、卵磷脂和胆固醇比例失调胆固醇比例失调异常结果分析异常结果分析http:/四、四、肝脏摄取、排泄功能检测肝脏摄取、排泄功能检测1.影响因素影响因素n 肝细胞的功能肝细胞的功能n 胆道通畅程度胆道通畅程度n 肝血流情况肝血流情况2.常用方法常用方法：n 靛氰绿靛氰绿（ICG）n 磺溴酞钠（原理基本同磺溴
13、酞钠（原理基本同ICG)n 药物（利多卡因）药物（利多卡因）http:/v靛氰绿滞留率试验（靛氰绿滞留率试验（ICGR）暗绿色染料暗绿色染料-肝肝-（原形）胆汁排出（原形）胆汁排出v正常值正常值 15min血内滞留率血内滞留率 0-10%v临床意义：临床意义：慢性肝炎慢性肝炎 15-20%肝硬化肝硬化 35%脂肪肝正常脂肪肝正常胆道梗阻胆道梗阻靛氰绿滞留率试验靛氰绿滞留率试验http:/五、血清酶及同工酶的检测五、血清酶及同工酶的检测l肝含酶丰富，占总蛋白量的2/3l数百种，但常用的仅10余种l反映肝细胞损伤：ALT、ASTlVit K依赖性凝血酶，l排泄受阻排泄受阻时时升高升高：ALP，r-
14、GTl肝肝纤维纤维化化时时升高：升高：MAO,PHl同工酶同工酶：相同催化活性，但分子相同催化活性，但分子结构结构、理化性、理化性质质及免疫及免疫学学反映不同反映不同 存在于不同存在于不同组织组织或同一或同一细细胞的不同胞的不同亚细亚细胞胞结构内结构内http:/ 采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血）存在于：肝、肾、心、肌肉，肝细胞ALT活性最高是肝细胞受损最敏感的指标之一。新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。【正常参考值】速率法 040 U/L（37）丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase；ALT）http:/ALT升高1.1.肝胆疾病
15、肝胆疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎。ALT升高胆胆-酶分离：酶分离：重症肝炎，急性肝坏死，重症肝炎，急性肝坏死，ALTALT升高达升高达200020005000U5000UL L，恶化时，黄疸不断加重而，恶化时，黄疸不断加重而ALTALT急剧下急剧下降，称为降，称为-大片肝细胞坏死，预后凶险大片肝细胞坏死，预后凶险2.心血管疾病：心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝肿大患者3.骨骼疾病：骨骼疾病：多发性肌炎，肌营养不良4.药物：药物：如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。http:/天门
16、冬氨酸氨基转移酶(AST)在心脏活性第一位，肝为第二位。线粒体线粒体ASTAST（80%80%）和胞液AST（20%）2种同工酶,催化的反应：天门冬氨酸 -酮戊二酸 AST 草酰乙酸 谷氨酸【参考值】AST 2慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。http:/血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶（Serum alkaline phosphatase；ALP）l主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，胆汁排出不畅，ALP升高。l此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP。l【参考值】速率法 40150 U/Ll【异常结果分析】阻塞性黄疸阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝，伴黄疸的急慢性肝炎
17、，肝硬化，肝坏死等。坏死等。原发性和继发性肝癌原发性和继发性肝癌骨骼系统疾病骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等儿童儿童，妊娠中晚期，妊娠中晚期http:/ALP同工酶v6种，种，ALP1-ALP6vALP2，3，4，5分别为肝、分别为肝、骨、胎盘、小肠v正常人主要为ALP2，占90%v发育中儿童ALP3多，占60%v妊娠晚期ALP4多，占40-65%http:/-谷氨酰转移酶(-glutamyl transferase,-GT)分布肝脏、肾、胰，有多种同工酶,催化的反应:谷胱甘肽+AA -GT 谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸【参考值】1150U/L （M）730
18、U/L （F）【临床意义】阻塞性黄疸时，-GT 与黄疸相关 急性、慢性肝损伤：慢性肝癌时-GT ，阳性率 95%三种同工酶三种同工酶：-GT1（高分子量），-GT2（中分子量）肝癌，-GT3（低分子量)http:/四四 肝纤维化相关标志物检测肝纤维化相关标志物检测1.常用实验室检测常用实验室检测 A/G比值倒置;TB,TBA增高 ALT升高 AST/ALT1 (150ng/L为异常v P-P增高的临床意义：肝硬化：肝纤维化早期；肝脏炎症：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎 肝癌 正常儿童v 慢迁肝，脂肪肝-正常http:/ 基底膜的主要成分基底膜的主要成分 反映肝胶原的降解；肝纤维化时增高反映肝胶原
19、的降解；肝纤维化时增高 7S氨基末端的四聚体 NC1羧基末端的二聚体 2 Collagen type IVhttp:/3-5：LN，FN,HA3.Laminin,LNu 早期指标之一早期指标之一u 肝炎，肝癌及其他癌症也可增高肝炎，肝癌及其他癌症也可增高4.Fibronectin，FNu 早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值未定未定u 晚期肝硬化明显降低晚期肝硬化明显降低u FN 受体5.HyaluronicAcid，HAu 细胞外基质的主要成分细胞外基质的主要成分u 判定病情严重程度、鉴别有无肝硬化、预后。判定病情严重程度、鉴别有无肝硬
20、化、预后。u 肝硬化肝硬化晚期明显增高晚期明显增高http:/五五 肝癌的生化指标肝癌的生化指标1.AFP 及及AFP异质体体异质体体2.AFU（岩藻糖苷酶）（岩藻糖苷酶）3.AP（异常凝血酶原）异常凝血酶原）4.5-核苷酸磷酸二酯酶（核苷酸磷酸二酯酶（5-NPD)5.其他酶及同工酶：其他酶及同工酶：ALP，-GT，APT，LDH5http:/甲胎蛋白甲胎蛋白-Fetoprotein，AFPv存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黄囊，出生后消失v 正常值:成人 25g/L；36周小儿 400g/L，持续一个月以上，排除假阳性。60-70%阳性率(2)妊娠：中期达高峰，多 400g/L(3)胚胎癌：如畸
21、胎瘤，睾丸癌，卵巢癌(4)非癌肝病：急慢性肝炎，肝炎后肝硬化等 特点:多在25-200g/L之间，AFP与ALT呈同步关系http:/AFP异质体异质体糖链结构的差异 两个亚型：亲和型AFP和非亲和型AFP 临床意义：早期诊断 鉴别良恶性肝病http:/七七 肝脏疾病生化指标的选择和应用肝脏疾病生化指标的选择和应用分类分类1.蛋白代谢2.糖代谢3.脂质代谢4.胆红素代谢5.胆汁酸6.肝酶学7.肝纤维化8.摄取排泄http:/选择选择v肝功能肝功能v出凝血全套出凝血全套v血氨血氨v肝纤维化肝纤维化vAFPhttp:/ 六、乙肝病毒标记物测定六、乙肝病毒标记物测定指病毒本身或组成该病毒的某种成份及
22、病毒抗体指病毒本身或组成该病毒的某种成份及病毒抗体 HBsAg(+),表示表示HBV感染感染 1、乙肝潜伏期，或恢复期、乙肝潜伏期，或恢复期 2、慢性肝炎，肝硬化，肝癌、慢性肝炎，肝硬化，肝癌 3、慢性携带者、慢性携带者http:/（二）抗（二）抗-HBS 系系HBV的中和抗体的中和抗体 曾感染过曾感染过HBV，目前目前HBV已排除，有抗感染力已排除，有抗感染力（三）（三）HBcAg 检测复杂，通常不检测，检测复杂，通常不检测，复制活跃复制活跃（四）抗（四）抗-HBc 非保护性抗体非保护性抗体 反映肝细胞受到反映肝细胞受到HBV侵害侵害http:/（五）五）HBeAg(+)与与HBV复制率成正
23、比，复制率成正比，血液中有大量血液中有大量HBV 1）是病人有传染性的指标是病人有传染性的指标 2）预测肝炎病情）预测肝炎病情（六）抗（六）抗-HBe(+)非保护性抗体非保护性抗体 HBV生成减少，大部分被清除或抑制，生成减少，大部分被清除或抑制，传染性降低传染性降低http:/HBsAg 前前S1，前，前S2抗原和抗体抗原和抗体l 前前S1抗原：抗原：可识别肝细胞表面特异的病毒受体是非常重要的传染指标，比HBeAg敏感前S1抗原转阴越早，前S1转阳越早，预后越好l 前前S2抗原和抗体抗原和抗体是是HBV侵入肝细胞的主要结构成分侵入肝细胞的主要结构成分前前S2抗原阳性：复制活跃，有传染性抗原阳
24、性：复制活跃，有传染性前前S2抗体阳性：急性期或恢复期，提示抗体阳性：急性期或恢复期，提示HBV被清除，被清除，预后良好预后良好http:/ HBV的的 YMDD 变异变异l YMDD：酪：酪-蛋蛋-天天-天（门冬）氨酸位点天（门冬）氨酸位点 是是HBV逆转录酶的活性部分，属高度保守的序列逆转录酶的活性部分，属高度保守的序列l 拉米夫定：作用于拉米夫定：作用于HBV的逆转录酶，通过与底物竞的逆转录酶，通过与底物竞争结合争结合dNTP，以抑制，以抑制HBV的逆转录和复制的逆转录和复制l YMDD中中M突变为异亮氨酸（突变为异亮氨酸（I)或颉氨酸（或颉氨酸（V)时，时，能引起拉米夫定失效能引起拉米
25、夫定失效http:/（七）（七）DNA多聚酶（多聚酶（DNAP）HBV-DNA 系系HBV存在和复制的指标存在和复制的指标 1）血液传染性）血液传染性 2）为慢性肝炎自然病程加重的指标与）为慢性肝炎自然病程加重的指标与ALT 同时同时 3）抗病毒疗效判定指标）抗病毒疗效判定指标http:/肝炎病毒标记肝炎病毒标记1.病毒性肝炎有病毒性肝炎有7型：型：A,B,C,D,E,G,TTV(输血传播病毒肝炎）输血传播病毒肝炎）2.甲型、戊型消化道传播，多为急性甲型、戊型消化道传播，多为急性3.乙型，丙型血源传播，易慢性化乙型，丙型血源传播，易慢性化，尤为丙型，尤为丙型4.我国肝癌我国肝癌90%以上以上H
26、BV阳性，阳性，HCV阳性阳性10%左右左右5.丁型依赖于乙型而存在丁型依赖于乙型而存在6.国内献血员国内献血员TTV阳性率阳性率11-15%，无症状携带者多，无症状携带者多，基因异源性高，基因异源性高，PCR阳性率较高阳性率较高http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/http:/脂类代谢 血清胆固醇和胆固醇酯 成 份 游离型30%酯型 70%参考值 总胆固醇 2.96.0mmol/L 胆固醇酯 2.343.38mmol/L 游离型:酯型=1:3临床意义：临床意义：阻塞性黄疸阻塞性黄疸，游离
27、型及总胆固醇，游离型及总胆固醇 肝细胞受损，酯型或总胆固醇肝细胞受损，酯型或总胆固醇http:/ 脂蛋白脂蛋白-X（LP-X）异常脂蛋白，与胆汁中卵磷脂逆流有关异常脂蛋白，与胆汁中卵磷脂逆流有关正常值：阴性正常值：阴性临床意义：阻塞性黄疸（肝内和肝外）临床意义：阻塞性黄疸（肝内和肝外）http:/重点重点1.直接、间接胆红素直接、间接胆红素2.三种黄疸的鉴别：三种黄疸的鉴别：溶血（间接胆红素高）梗阻(直接胆红素高，尿胆红素阳性）3.胆色素的肠肝循环胆色素的肠肝循环4.BA的肠肝循环及意义的肠肝循环及意义5.肝纤维化早期，晚期指标（肝纤维化早期，晚期指标（P-P；HA)6.ALT/AST7.AFP增高的意义；增高的意义；AFP与与ALT的关系的关系8.胆酶分离胆酶分离9.血氨增高的原因血氨增高的原因http:/Thanks
