1、肠道门诊培训幻灯目前诊断存在的问题目前诊断存在的问题v实验室诊断v感染性腹泻报告的“疑似病例”v片面强调报告率过度诊断漏报率：诊断而不报告，违法了漏诊率：各管理部门对于WBC数目的强制要求诊断问题，技术上我们该怎么办我们该怎么办v细读诊断标准v交还诊断权限v严查漏报率（而非漏诊率）感染性腹泻感染性腹泻v流行病学史v临床表现大便次数=3次大便性状无明确要求排除其他腹泻病v实验室检查红白细胞可多、可少、可无GB，WS两条符合一条参考霍乱-病原学的几个概念 霍乱弧菌 根据菌体抗原的不同，分出 200个以上的O血清群 霍乱 是由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。01群 古典生物型
2、和ElTor生物型 非01群 02-0200 中0139临床表现临床表现四期四期潜伏期潜伏期 绝大多数为绝大多数为1-2日日,可短至数小时或长达可短至数小时或长达-5或或6日日前驱期前驱期:大多数病例起病急，无明显大多数病例起病急，无明显前驱期前驱期,于发于发病前病前1-2天可有个别头昏天可有个别头昏,疲倦、腹胀和轻度疲倦、腹胀和轻度腹泻等前驱症状。腹泻等前驱症状。泻吐期泻吐期:起病突然起病突然,多以剧烈腹泻继之呕吐多以剧烈腹泻继之呕吐.少数先少数先吐后泻，腹泻多无明显腹痛吐后泻，腹泻多无明显腹痛,亦无里急后重，亦无里急后重，少数有腹部隐痛或腹部饱胀感，个别可有阵少数有腹部隐痛或腹部饱胀感，个
3、别可有阵发性绞痛。每日大便自数次至十数次或更多发性绞痛。每日大便自数次至十数次或更多。初为稀便后为米泔水样便。初为稀便后为米泔水样便;喷射状呕吐，多喷射状呕吐，多无恶心无恶心,吐物也可与大便性状相仿吐物也可与大便性状相仿.一般无发热一般无发热.少数可有低热。此期可持续数小时至少数可有低热。此期可持续数小时至2-3日日不等。不等。脱水虚脱期脱水虚脱期:由于严重泻吐引起水及电解质丧失，可由于严重泻吐引起水及电解质丧失，可产生以下临床表现：一般表现神态不安，表产生以下临床表现：一般表现神态不安，表情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴，唇舌极干，皮肤皱缩，体表温
4、度下降，唇舌极干，皮肤皱缩，体表温度下降;循环循环衰竭衰竭;电解质紊乱及代谢性酸中毒电解质紊乱及代谢性酸中毒.反应期及恢复期反应期及恢复期v脱水纠正后，大多数病人症状消失，逐渐恢脱水纠正后，大多数病人症状消失，逐渐恢复正常，病程平均复正常，病程平均3-7日，少数可长达日，少数可长达10日以日以上。部分病人有发热上。部分病人有发热,少数休克严重者并发肾少数休克严重者并发肾衰。衰。注意非典型病例注意非典型病例 隔离隔离,危重病人就地抢救治疗危重病人就地抢救治疗 及时及时,正确正确,足量的补液足量的补液,纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱:口服补液口服补液/静脉输液静脉输液 ，强调口服补液正确使用，强调口
5、服补液正确使用 抗菌药物治疗抗菌药物治疗:氟哌酸氟哌酸,环丙沙星环丙沙星;强力霉素强力霉素;庆大霉素庆大霉素;四环素四环素;黄连素黄连素.用药选择可据药敏试验用药选择可据药敏试验,以口服为佳以口服为佳.其他治疗：对症、中医、粘膜保护剂等其他治疗：对症、中医、粘膜保护剂等 并发症治疗并发症治疗 霍乱治疗原则霍乱治疗原则v无霍乱临床表现v粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群或/和O139群霍乱弧菌。霍乱带菌者霍乱带菌者-定义定义 v轻型病例临床表现+粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性 v轻型病例临床表现+粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性v中毒型病例：为一较罕
6、见类型（干性霍乱），在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。+粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性v中毒型病例粪便 +呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性霍乱疑似病例霍乱疑似病例（共六种情况）v轻型病例临床表现+有密切接触史或共同暴露史v中、重型病例：腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉（特别是腓肠肌）痉挛等休克表现。霍乱疑似病例霍乱疑似病例（肠道门诊）霍乱临床诊断病例霍乱临床诊断病例v临床表现 +患者日常生活用品或家居环境中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌v霍乱暴发疫情中，有临床
7、表现者霍乱确诊病例霍乱确诊病例v临床表现 +粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群或/和O139群霍乱弧菌 v粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者。细菌性痢疾定义细菌性痢疾定义v细菌性痢疾-志贺菌属细菌引起的肠道传染病。v中毒型菌痢-起病急骤，突起寒战、高热，迅速发生循环衰竭和/或呼吸衰竭。痢疾定义痢疾定义-WHO-WHOv血性腹泻：肉眼可见的血便只需一个信息，便中带血，排除其他疾病血性腹泻每年在全世界造成超过37万5岁以下儿童死亡不发达地区，志贺氏菌病在血性腹泻中占50%以上，其次为空肠弯曲菌、侵袭性大肠、出血性大肠和沙门氏菌血性腹泻聚集病例的报告和分析是早期发现
8、志贺氏菌病的重要途径vhttp:/www.emro.who.int/Publications/EMHJ/0201/14.htm菌痢诊断原则菌痢诊断原则v根据流行病学史、临床表现及实验室检查v综合分析后作出疑似诊断、临床诊断v确诊须依据病原学检查痢疾痢疾v疑似病例v临床诊断病例v确诊病例菌痢疑似病例菌痢疑似病例v腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。菌痢临床诊断病例菌痢临床诊断病例v流行病学史不洁饮食史接触史v临床表现可仅有腹泻、稀便v实验室检测白细胞15个或以上，可见红细胞菌痢确诊病例菌痢确诊病例v临床诊断病例v病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。腹
9、泻定义腹泻定义v每日排便3次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，粘液便、脓血便或血便等。感染性腹泻感染性腹泻-定义定义v由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，本标准则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。感染性腹泻感染性腹泻-诊断原则诊断原则v临床诊断应综合流行病学资料、临床表现和粪便常规检查等进行。感染性腹泻感染性腹泻-诊断标准诊断标准v临床诊断病例：流行病学史临床表现，大便次数=3次粪便有性状改变，常为粘液便、脓血便或血便、稀便、水样便。排除其他腹泻病v确诊病例：应同时符合临床诊断和病原检查。感染性腹泻感染性腹泻v流行病学史v临床表现大便
10、次数=3次大便性状无明确要求排除其他腹泻病v实验室检查红白细胞可多、可少、可无GB，WS两条符合一条参考与其守成法，毋宁尚自然；霍乱-病原学的几个概念作者不一定能写到老，但是他一定应该学到老。临床表现 +粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群或/和O139群霍乱弧菌少数先吐后泻，腹泻多无明显腹痛,亦无里急后重，少数有腹部隐痛或腹部饱胀感，个别可有阵发性绞痛。对密切接触者登记、采便、投药；漏报率：诊断而不报告，违法了用药选择可据药敏试验,以口服为佳.临床诊断应综合流行病学资料、临床表现和粪便常规检查等进行。O1群和O139群霍乱弧菌检验程序隔离,危重病人就地抢救治疗漏诊率：各管理部门对于WBC
11、数目的强制要求诊断问题，技术上目前诊断存在的问题目前诊断存在的问题v实验室诊断v感染性腹泻报告的“疑似病例”v片面强调报告率过度诊断漏报率：诊断而不报告，违法了漏诊率：各管理部门对于WBC数目的强制要求诊断问题，技术上我们该怎么办我们该怎么办v细读诊断标准v交还诊断权限v严查漏报率（而非漏诊率）疫情处理原则疫情处理原则：v坚持“早、小、严、实、密”的原则，即时间要早，范围要小，措施要严、落在实处，注意保密。疫情处理程序疫情处理程序v疫情报告v病人 v密切接触者v消毒（1）快速试验发现-疑似霍乱病例v迅速逐级上报疫情；v对病人暂时留观，进行及时的补液抢救和隔离治疗；留标本做便培养（要采取吐、泻物
12、双份样品）；v对密切接触者登记、采便、投药；v经疾控人员到现场进行流调、核实确定为高度可疑病人后，由医院负责派车将病人送地坛医院进行住院隔离治疗。v肠道门诊内的消毒（2）便培养检出-霍乱病例v应迅速电话上报疫情，保留好初级分离的标本平皿，以备区疾病预防控制中心复核结果；同时医院应负责查找病人，采取临时、相应的隔离、控制措施，待疾控人员到达后研商处理办法，确诊病人送地坛医院隔离、治疗。霍乱病人的运送v病人的运送由诊断霍乱病例（或带菌者）的医疗单位负责。运送途中要有医务人员护送；送至目的地后与接收医院的医务人员要有病历书面的简要病情介绍及化验单的交接手续；根据病情应随带盛放吐泻物容器及消毒药械，防
13、止沿途污染；车辆及有关物品由医疗单位彻底消毒。v通过便培养检出的霍乱病例由病例现住址所在地段医院出车负责运送，各区卫生局负责协调此工作。霍乱病人治疗原则v预防和纠正脱水，提倡使用ORS（ORS使用率不得低于80%），并合理使用抗菌药物。v轻型脱水病人，以口服补液为主，并口服抗菌药物。中、重型脱水病人需立即进行输液抢救，病情稳定后可改为口服补液，并同时服用抗生素。v霍乱病人在治疗期间尽量鼓励其饮水、进食。婴幼儿应继续母乳喂养。本病极期，暂停进食；病情好转后，先给流质饮食，以后逐渐增加。O1群和O139群霍乱弧菌检验程序v初步试验：动力试验（+）、制动试验（+）初步报告v纯培养：动力试验（+）、制
14、动试验（+）确诊报告 网络预警平台主要功能v门诊信息：输入信息要全面，不要漏项v统计报表:可打印传染病卡v监测预警v应急处理v信息交流v系统管理门诊信息录入v患者一般情况v临床症状v伴随症状v自行用药v血常规检测v便常规监测v诊断v治疗情况v备注：注明可疑危险因素，外出北京史，病原培养等树立必信的信念，不要轻易说“我不行”。志在成功，你才能成功。与其守成法，毋宁尚自然；与其求划一，毋宁展个性。蔡元培一个华丽短暂的梦，一个残酷漫长的现实。不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。读书以过目成诵为能，最是不济事。原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。哪怕是最没有希望的事情，只要有一个勇敢者去坚持做，到最后就会拥有希望。能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。好好扮演自己的角色，做自己该做的事。苏霍姆林斯基作者不一定能写到老，但是他一定应该学到老。自知之明是最难得的知识。西班牙
