1、案例分析 患者姓名沈志刚，男，72岁，因9月23日起无明显诱因出现发热，伴恶心呕吐少量胃内容物，体温未测，无寒战，无流涕、头痛、四肢乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，至同济医院就诊，测体温38度，医院考虑“急性肠胃炎”，予以“头孢西丁”针2次静滴，体温降至正常患者回家，至家中再次发热，伴寒战，干咳不适，恶心呕吐胃内容物少量，气急心慌不适，无头晕头痛黑矒，无胸闷胸痛，无肢体偏瘫以及呛咳，送至我院急诊，测体温42度，血常规提示白细胞升高，中性粒细胞升高，凝血功能正常，心电图显示窦性心动过速，ST-T改变。腰椎、双侧髋关节退变。胸片显示，双侧肺纹理增多，双侧胸闷增厚，胸椎侧弯，腹部B超、左肾囊肿，前
2、列腺肥大伴钙化。经使用抗生素治疗患者体温恢复正常，病情好转，为求进一步诊治，由急诊拟”血流感染“收治我科。主诉：寒战、发热伴干咳2天 神志清楚，步入病房，查体合作，自主体位，查T：36.5 P：70次/分 R：20次/分 BP：150/80mmHg体征：全身皮肤巩膜无黄染，无皮疹、瘀点、出血点，未见血管蜘蛛痣，无淋巴结肿大，腹部平坦，无腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阴性。生化结果:总胆红素25umol/L,直接胆红素0umol/L，间接胆红素25umol/L，白蛋白42g/L，ALT105U/L,AST72U/L,肾功能正常，电解质正常，肌钙蛋白阴性，已报告医生。既往史患者有冠状
3、动脉粥样硬化性心脏病病史5年左右，曾行冠状造影提示冠状狭窄，目前用相关药物维持，有高血压病史40年，目前服用“恬尔心”30mg tid,有慢性支气管炎病史20年，慢性结肠炎病史，具体不详，目前服用“培菲康”420mgbid。有胆囊炎 胆囊结石及左肾囊肿、前列腺增生、右侧腹股沟疝史，具体不详。诊断结果1：双侧支气管肺炎2：败血症3：高血压4：灌装动脉粥样硬化性心脏病5：低钾血症6：药物性肝损7:胆囊炎 胆囊结石 胆囊的相关知识胆道系统生理功能 1、胆汁的生成途径 路径：肝细胞 肝内胆管 肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头 2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸
4、盐等。胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长胆囊炎 胆囊结石相关知识胆囊炎：是胆囊发生的化学性和细菌性炎症反应。胆囊结石:指发生于胆囊和胆管的结石 按部位可分为1）胆囊结石2）肝外胆管结石3）肝内胆管结石。95%的病人胆囊炎都会合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。未结合胆囊结石者，称非结石性胆囊炎。病因胆囊管梗阻，细菌感染，其他创伤、化学性刺激、手术等引起的炎症反应。而胆结石病因比较复杂，胆道感染，胆汁代谢异常等，大多跟生活习惯有关。临床表现症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热
5、，黄疸等。体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。夏柯氏三联征（Charcot）腹痛 寒战、高热 黄疸 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等体征Murphy征阳性腹膜刺激征Murphy征阳性 检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为MurphyMurphy征阳性征阳性胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而
6、脆，剖面呈层状。X线不显影。混合型结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。由该案例可知，该患者是具有胆囊炎 胆囊结石的病史，考虑到该患者年龄较大又有血流感染，病史也比较多，所以不宜使用手术治疗，又因该患者没有出现相应的临床表现所以也没有达到手术适应症，综上所述，该患者的胆囊炎 胆囊结石很可能跟患者本人的生活习惯，饮食习惯，生活环境有关。所以此次查房的重点是在患者的饮食指导和有关饮食方面的健康宣教。营养膳食要点1、应根据患者的具体情况决定热量的供给，因该患者身体较消瘦所以要在保持正常的体重外要给予充足热能的膳食，以利于疾病的康复。2、蛋
7、白质要充足，适量的蛋白质可以促进胆囊的收缩，有利于胆汁的排空，每日可给5070g蛋白质。3、限制脂肪和胆固醇的摄入，每日脂肪摄入不超过50g，每日胆固醇摄入应限制在200mg以内，主张植物油烹调。4、碳水化合物也要充足，也就是日常所说的大米，面粉等主食，每日碳水化合物在300350g左右。但该患者有冠心病史，所以也应限制砂糖，葡萄糖的摄入。营养膳食要点5、补充植物纤维，食用富含植物纤维食物可以减少胆石的形成，抑制胆固醇的吸收，降低血脂，刺激肠蠕动，以利通便，减少急性发的诱因。6、多吃新鲜的水果蔬菜，可以补充多种维生素和纤维素或者相应缺乏的矿物质，如钙、钾、铁等。有病理分析可知，该患者血钾低所以
8、患者应多吃含钾多的水果蔬菜。7、注意多饮水，有利于稀释胆汁和促进胆汁的排泄，每日饮水1500ml左右，要减少胃肠道的负担，减少胆汁的分泌。8、其他宜晒少吃多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。入院时患者否认有吸烟史。半流质饮食半半流质饮食是介于软食与流质饮食的过渡饮食，外观呈半流体状态，比软食更易消化，通常采用限量、多餐次供给的形式。是患者如有腹痛症状可暂时选用的饮食类型。配餐原则：1、主食可选大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、藕粉等。副食可选肉泥、肉丸、虾仁、鱼丸等；蛋类除油煎炸外，其他如蒸蛋羹、炒蛋、蛋花、咸蛋等均可食；乳类及制品均可用；豆类制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等；蔬菜可做成软细菜
9、泥、菜糊，还可用少量碎嫩菜叶。2、少量多餐，两餐间隔23h，每日56餐。3、禁用食物：多纤维、胀气、油腻、油炸食品和刺激性调味品，还有蒸米饭、烙饼等硬而不易消化的食物。低脂饮食多食多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。少食少食胆固醇含量相对不高食用适量：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、羊肉、鱼类和奶类，少吃或禁食油炸食品，如薯条、汉堡、鸡翅等。尽量不要食尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250300mg胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。禁食刺激性食物和调味品，如辣椒、芥末、咖喱等。严禁饮酒、浓茶和咖啡。禁忌！如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、低盐、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、4周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗。Thankyou!
