1、胰胰 腺腺 结结 核核 病 例 女性，50岁，中上腹隐痛3月余入院 三月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，向腰背部放射，进食后加重 皮肤、巩膜无黄染 无寒战、发热；恶心、呕吐；腹泻、便泌结 果？胰腺结核胰腺结核非常少见，极易误诊非常少见，极易误诊 胰腺结核的影像表现主要表现在胰腺结核的影像表现主要表现在胰腺病胰腺病灶本身灶本身和和胰外病变胰外病变两个方面两个方面 胰腺病灶表现胰腺病灶表现：胰腺结核：胰腺结核好发于胰头好发于胰头，体尾部亦可发生，亦可累及整个胰腺；体尾部亦可发生，亦可累及整个胰腺；可表现为可表现为胰腺局灶性肿块、胰腺内多发胰腺局灶性肿块、胰腺内多发结节病灶、胰腺弥漫性肿大结节病灶、
2、胰腺弥漫性肿大 胰腺局灶性肿块胰腺局灶性肿块：局灶性结核多位于头：局灶性结核多位于头颈部，大小不等，其直径数厘米至颈部，大小不等，其直径数厘米至10cm10cm。主要表现为位于胰腺的低密度肿块主要表现为位于胰腺的低密度肿块(干酪干酪型或增殖病灶型或增殖病灶)，当部分液化时则表现为，当部分液化时则表现为囊实性肿块，完全液化时为囊性病变，囊实性肿块，完全液化时为囊性病变，常有多数分隔。增强扫描见肿块周边明常有多数分隔。增强扫描见肿块周边明显强化及分隔强化，坏死、液化区无强显强化及分隔强化，坏死、液化区无强化，增殖病灶可有轻度强化，一般低于化，增殖病灶可有轻度强化，一般低于周围胰实质及病灶周边强化。
3、病程长者周围胰实质及病灶周边强化。病程长者可出现钙化，但其发生率并不高可出现钙化，但其发生率并不高 Fig.2.A A 23-year-old HIV-seronegative patient with PT.Postcontrast abdominal CT scan demonstrates a well-defined low-attenuation mass in the head of the pancreas(arrows)causing compression and lateral displacement of the descending duodenum.B CT sca
4、n at an upper level shows periportal and peripancreatic low-attenuation adenopathies(*)with peripheral rim enhancement and slight central bile duct dilatation(arrowheads).胰腺内多发结节病灶胰腺内多发结节病灶：表现为整个胰腺：表现为整个胰腺不规则结节样肿大，其内见多个灶性低不规则结节样肿大，其内见多个灶性低密度区。增强扫描见结节状病灶周边强密度区。增强扫描见结节状病灶周边强化，结节本身无强化或轻度强化。此型化，结节本身无强化或
5、轻度强化。此型可能为血行播散感染表现可能为血行播散感染表现A 30-year-old AIDS patient with PT.Postcontrast abdominal CT scan shows multiple,small(.1 cm),well-defined low-attenuation nodules(arrows)in the body and tail of the pancreas.Important splenomegaly is evident.胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大：表现为胰腺密度普遍：表现为胰腺密度普遍性降低，周边模糊，与腺腺炎类似，增性降低，周边模糊，与腺
6、腺炎类似，增强扫描胰实质不均匀强化。常伴有胰周强扫描胰实质不均匀强化。常伴有胰周淋巴结增大、融合，增强扫描呈花环状淋巴结增大、融合，增强扫描呈花环状强化。可能为粟粒型胰腺结核或反应性强化。可能为粟粒型胰腺结核或反应性胰腺炎，因病灶太小难以显示，仅表现胰腺炎，因病灶太小难以显示，仅表现为胰腺弥漫性肿大和不均匀强化，结合为胰腺弥漫性肿大和不均匀强化，结合胰周淋巴结表现有助于胰腺结核的诊断胰周淋巴结表现有助于胰腺结核的诊断 A 21-year-old AIDS patient with PT.Noncontrast abdominal CT scan reveals diffuse homogene
7、ous enlargement of the pancreas.Splenomegaly and gallbladder stones also are evident 胰外表现：(1)淋巴结：胰腺结核最常见的胰外表现是腹腔淋巴结肿大。可发生在胰周、肠系膜、肝门部、脾门等部位，大小不等，部分融合成团可达数厘米。CT平扫表现为低密度结节灶，增强扫描为均匀的环状强化，伴有中央轻度强化或无强化为其特征。肿大淋巴结表现为轻度强化之结节可能是结核增殖病灶，部分患者淋巴结可出现钙化，尤其是病程长者和经抗结核治疗者。(2)腹腔实质脏器：胰、脾、肾等腹部实质器官也是血行播散型结核的好发部位。胰腺结核可伴有肝、
8、脾肿大，包括反应性肝脾肿大和结核浸润，前者更多见。粟粒型肝、脾结核常不能被影像学检查发现，而仅表现为肝、脾肿大，术中可见肝、脾表面的粟粒结节，伴发肝、脾之局灶性病灶则罕见，但免疫机能低下者，如AIDS患者，则易于见到。Fig.1.A 26-year-old AIDS patient with PT.Postcontrast abdominal CT scan shows a large inhomogeneous low-attenuation mass involving the body,neck,and pancreatic head(arrows),with low-attenuati
9、on periportal and retroperitoneal adenopathies(*).Note also the presence of splenomegaly and multiple,small low-attenuation nodules in the spleen and in both kidneys.鉴别诊断 局部肿块型胰腺结核术前常误诊为胰腺癌，特别是胰头癌，误诊原因有以下几个方面：(1)胰腺结核发病率很低，临床医师警惕性不足；而胰腺癌为常见病。(2)二者临床表现和影像学征象相似，都好发于胰头部，临床表现为腹痛、腹块并可伴有阻塞性黄疽，CT上常表现为局部软组织肿
10、块，并可伴有肿块内不同程度坏死、胰胆管扩张、胰体尾部萎缩以及邻近淋巴结肿大等。(3)对胰腺结核的影像学特征认识不够。胰腺结核与胰腺癌的鉴别要点：(1)临床表现不同：胰腺结核可见于较年轻者，有较长时间的低热、盗汗等症状，结核菌素试验阳性及胰外结核的临床表现；而胰头癌常见于40岁以上患者，有进行性黄疸、消瘦、恶液质等症状、体征。(2)胰腺结核可出现较为特征或与胰腺癌有鉴别价值的CT表现：胰内多发结节灶；肿块内斑点状钙化灶；干酪样坏死可很明显而呈单房或多房囊样肿块；呈蜂窝状强化的软组织肿块，偶尔肿块内有气体；可伴有胰外结核，特别是特征性淋巴结结核。而胰腺癌肿块内罕见钙化，坏死程度一般较轻且不规则，肿块内无气体，增强后呈不均强化而无蜂窝状强化早期即有胰管破坏，胰胆管扩张更常见。少数鉴别困难者应及时穿刺活检或剖腹探查，以免延误治疗时机。(1)囊性胰腺结核与胰腺囊性肿瘤鉴别困难，但后者多为中年以上妇女，囊壁上可有壁结节。另外穿刺抽取囊液有助于鉴别诊断，结核性脓肿多为坏死物或乳白色物质，囊腺癌多为黏液或无色透明液(2)囊性胰腺结核尚需与胰腺脓肿、假性囊肿鉴别，后者多数病例有胰腺炎病史而淋巴结常无明显肿大，假性囊肿以单房多见，胰脓肿胰周围渗出明显，抗生素治疗有效(3)多发结节型胰腺结核还需与淋巴瘤和转移瘤鉴别，综合分析临床病史、实验室检查及影像学表现对作出正确诊断必不可少
