1、泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE李李 波波泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科胰管空肠黏膜袖套式吻合术改良黏膜空肠吻合术泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE
2、胰肠吻合口历史胰肠吻合口历史 1898年，Codivilla 对胰头癌行胰头和十二指肠整块切除术，胃幽门部及胰腺断端缝合，胆总管末端结扎，再建以Y型法行胃空肠吻合及胆囊空肠吻合，术后存活了24个月。泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰肠吻合口历史胰肠吻合口历史1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被
3、认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史发展史1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史发展史1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史发展史 1937 年，Brunschwig对胰头癌一期行胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，二期行胰头十二指肠切除，胆总管结扎切断，胰腺断端缝合闭锁。1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎切断及胃空肠吻合，
4、30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史发展史泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE1946年，Whipple行胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，在空肠上开以5cm小孔并将橡皮管插入空肠内，然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合，即现在称之为Whipple法。胰肠吻合口历史胰肠吻合口历史1944年Child 将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下
5、方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即现在称之为Child法。泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE1943年，cattell 提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘 胰肠吻合口历史胰肠吻合口历史泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILI
6、ATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGEWhippleWhipple法法 CattellCattell法法 ChildChild法法 吻合顺序：胰肠-胆肠-胃肠 吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠 WhippleWhipple法法 WhippleWhipple法法 ChildChild法法 WhippleWhipple法法 吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠 ChildChild法法 WhippleWhipple法法 CattellCattell法法 ChildChild法法 WhippleWhipple法法 吻合顺序：胆肠-胰肠-胃肠 泸州医学院附属医院肝
7、胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGEChild法泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE吻合口吻合口常用的处理方式常用的处理方式套入式胰肠吻合套入式胰肠吻合 彭式捆绑式彭式捆绑式胰肠吻合胰肠吻合 胰管
8、对粘膜端侧胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰肠吻合 泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰腺空肠端端套入式 中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDIC
9、AL COLLEGECOLLEGE套入式端端胰肠吻合套入式端端胰肠吻合 优点 缺点主胰管及胰腺残端的胰液全部进入肠管可能出现系膜侧空肠压榨缺血，密集缝合可能导致胰腺断端缺血。胰腺残端暴露在肠腔内，可继发出血和胰管狭窄。操作简单，容易推广胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难 适用于胰腺质地软而脆、胰管细的病人缝线切割作用引起细小胰管发生胰漏泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰腺空肠端
10、侧吻合 中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE套入式端侧胰肠吻合 优点 缺点避免了因胰腺肥大导致的系膜侧空肠受压榨缺血操作技术要求较高避免了胰腺残端出血和胰管因瘢痕而引起的狭窄缝线切割作用引起细小胰管发生胰漏实用各种质地的胰腺组织泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED H
11、OSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE彭式捆绑胰肠吻合中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE彭式捆绑式 优点 缺点将胰腺残端与空肠进行捆绑，消除了两者之间的腔隙，防止胰漏发生捆绑力度掌握难
12、，过紧可能导致胰腺坏死，过松可能导致胰液外漏没有缝合针眼外露，胰液不可能渗到肠腔外胰腺断端易继发出血，胰管因瘢痕引起狭窄容易缝合，不需要刻意寻找胰管开口Peng SY,et al.Annals of Surgery,2007;245(5):692-698泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰管对粘膜端侧吻合泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED
13、 HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰管对粘膜端侧吻合Hilal1 MA,et al.HPB;2009,11:154-160 优点 缺点保存吻合通畅缝合效果与胰腺质地及胰管大小有关保留了残留胰腺的外分泌操作较困难吻合张力分布均匀泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOL
14、LEGE胰肠吻合的核心问题：胰肠吻合的核心问题：“套入套入”还是还是“胰管对黏膜胰管对黏膜”端对端还是端对侧端对端还是端对侧胰腺断面的覆盖与保护胰腺断面的覆盖与保护如何降低缝合打结后的剪切力如何降低缝合打结后的剪切力如何消除潜在的吻合口间隙如何消除潜在的吻合口间隙泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE 术后胰漏是以上手术最常见最严重的的并发症：术后胰漏是以上手术最常见最严重的的并发症：国
15、际胰瘘研究小组（国际胰瘘研究小组（international study international study group of pancreatic fistulagroup of pancreatic fistula，ISGPFISGPF）临床使）临床使用的定义：术后用的定义：术后3d3d胰肠吻合口后引流量胰肠吻合口后引流量50ml/d;50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值引流液测淀粉酶超过血清值3 3倍。倍。胰腺十二指肠术吻合口胰腺十二指肠术吻合口泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL T
16、HE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰腺十二指肠术吻合口胰腺十二指肠术吻合口胰漏类型胰漏类型胰肠吻合口完全胰肠吻合口完全或者部分脱开或者部分脱开所致的胰漏所致的胰漏是最严重的胰漏是最严重的胰漏胰腺创面胰腺创面胰液渗出的胰液渗出的单纯性胰漏单纯性胰漏其为含有胰液、其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀量大，周围组织严重腐蚀漏出量少，表现为引流管引出液中漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰漏类型胰漏类型胰肠吻合口完全胰肠吻合口完全或者部分脱
17、开或者部分脱开所致的胰漏所致的胰漏是最严重的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型胰漏类型其为含有胰液、其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全胰肠吻合口完全或者部分脱开或者部分脱开所致的胰漏所致的胰漏是最严重的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型胰漏类型胰腺创面胰腺创面胰液渗出的胰液渗出的单纯性胰漏单纯性胰漏其为含有胰液、其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全胰肠吻合口完全或者部分脱开或者部分脱开所致的胰漏所致的胰漏是最严重的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型胰漏类型漏出量少，表现为引
18、流管引出液中漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰腺创面胰腺创面胰液渗出的胰液渗出的单纯性胰漏单纯性胰漏其为含有胰液、其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全胰肠吻合口完全或者部分脱开或者部分脱开所致的胰漏所致的胰漏是最严重的胰漏是最严重的胰漏胰漏胰漏泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLE
19、GECOLLEGE胰腺十二指肠术吻合口胰腺十二指肠术吻合口胰肠吻合方式多样性的目的胰肠吻合方式多样性的目的降低胰漏发生率降低胰漏发生率泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE1.1.胰腺脂肪变胰腺脂肪变 2.2.吻合口血供差吻合口血供差 3.3.吻合口间隙漏吻合口间隙漏 4.4.吻合口针孔漏吻合口针孔漏 5.5.吻合口张力过高吻合口张力过高 6.6.术者吻合口操作熟练程度等术者吻合口操作熟
20、练程度等胰腺十二指肠术吻合口胰腺十二指肠术吻合口胰漏的发生原因分析胰漏的发生原因分析泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE如何减少或者避免胰漏的发生，如何减少或者避免胰漏的发生，是决定手术最终成败的关键。是决定手术最终成败的关键。泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIAT
21、ED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE袖套泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE谈景旺,等.中国普外基础与临床杂志.1999;6(4):201-203袖套法血管吻合泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPI
22、TAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGEPoon RTP,et al.Ann Surg 2007;246:425-435泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE2013年：袖套式胰管空肠黏膜吻合法泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED
23、 HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式胰腺断端3-0血管缝合线进行编织缝合泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE支撑管植入主胰管吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL
24、THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE5-0血管缝合线缝合主胰管断端吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE固定在胰管支撑管吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZH
25、OU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE固定在胰管支撑管吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE在对应处电刀切开空肠吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL O
26、F LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE5-0血管缝合线分别在6点和12点位穿过空肠粘膜吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE打结后完成空肠粘膜套入在主胰管,暨空肠粘膜胰管袖套法吻合吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆
27、外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE 3-0血管缝合线缝合胰腺断端前缘与空肠浆肌层吻合吻合口改进后处理方式吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院
28、附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰管空肠黏膜袖套式吻合术（已修改）.mp4泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE术后1、3、5d未发现一例胰漏患者术后观察术后观察术后观察术后观察术后观察术后观察引流液淀粉酶术后
29、观察术后观察血淀粉酶引流量术后观察术后观察术后观察术后观察术后1、3、5d术后观察术后观察引流量术后1、3、5d术后观察术后观察血淀粉酶引流量术后1、3、5d术后观察术后观察引流液淀粉酶血淀粉酶引流量术后1、3、5d术后观察术后观察未发现一例胰漏患者引流液淀粉酶血淀粉酶引流量术后1、3、5d1313例术后观察例术后观察泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE13例胰肠袖套式吻合泸州医学院附
30、属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险操作简单有效，易于掌握优点适用于各种胰腺质地及大小胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度优点封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度优点操作简单有效，易于掌握封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险胰腺断端
31、编织缝合，增加了抗张强度优点适用于各种胰腺质地及大小操作简单有效，易于掌握封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险胰腺断端编织缝合，增加了抗张力强度优点泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE综合以上病例数据总结改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术后胰漏的发生。对围手术期的治疗提供了更新的治疗方法。综合以上病例数据总结改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术
32、后胰漏的发生。对围手术期的治疗提供了更新的治疗方法。综合以上病例数据总结改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术后胰漏的发生。泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE 恰当的吻合方法及精湛的吻合技术是减少胰恰当的吻合方法及精湛的吻合技术是减少胰瘘发生的重要手段，吻合质量较吻合方式更瘘发生的重要手段，吻合质量较吻合方式更重要。胰腺外科专业化、选择自己熟悉的术重要。胰腺外科专业化、选择自己
33、熟悉的术式并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键。式并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键。中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE谢谢大家！谢谢大家！泸州医学院附属医院肝胆外科泸州医学院附属医院肝胆外科THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGECOLLEGE
