1、王晓云王晓云胸部损伤概述胸部损伤概述:病因和分类病因和分类胸膜腔是否与外界相通胸膜腔是否与外界相通暴力挤压暴力挤压钝力撞击钝力撞击利器利器火器火器闭合性损伤闭合性损伤开放性损伤开放性损伤临床表现临床表现v症状：症状：胸痛胸痛 胸闷和呼吸困难胸闷和呼吸困难 咯血咯血 休克休克肋骨骨折肋骨骨折患者的护理患者的护理 概述概述:肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或连续性中断连续性中断 最易发生骨折的肋骨为最易发生骨折的肋骨为4 4 7 7肋肋1.1.健康史：胸部受伤史健康史：胸部受伤史间接暴力间接暴力直接暴力直接暴力肋骨骨折类型肋骨骨折类型2.2.身体状况身体状况v单根或数根肋骨单
2、处骨折单根或数根肋骨单处骨折：其上下有完整的肋骨支撑胸廓，其上下有完整的肋骨支撑胸廓，对对呼吸呼吸影响不大。影响不大。疼痛疼痛 肿胀肿胀 压痛压痛 畸形畸形 骨摩擦音骨摩擦音多根多处肋骨骨折：多根多处肋骨骨折：局部胸壁失去支撑导致局部胸壁失去支撑导致胸壁软化，反常呼吸。胸壁软化，反常呼吸。当胸壁出现较当胸壁出现较大的范围软化，使胸膜腔产生压力差，大的范围软化，使胸膜腔产生压力差，纵隔纵隔随呼吸发生左右随呼吸发生左右摆动摆动。表现：缺氧、二氧化碳潴留、纵膈摆动表现：缺氧、二氧化碳潴留、纵膈摆动反常呼吸反常呼吸多个多处肋骨骨折多个多处肋骨骨折失去完整肋骨支撑失去完整肋骨支撑出现胸壁软化出现胸壁软化
3、影响气体交换影响气体交换缺氧缺氧二氧化碳潴留二氧化碳潴留v3.3.心理心理-社会状况社会状况 损伤程度不同，病人可有不同心理反应。损伤程度不同，病人可有不同心理反应。v4.4.辅助检查辅助检查 胸部胸部x x线检查，显示肋骨线检查，显示肋骨骨折断裂线或断端错位。骨折断裂线或断端错位。实验室检查实验室检查-血常规阳性血常规阳性改变。改变。5.5.治疗要点治疗要点 （1 1）单处肋骨骨折）单处肋骨骨折-镇痛镇痛、固定胸廓和防止、固定胸廓和防止并发症并发症 （2 2）多根多处肋骨骨折）多根多处肋骨骨折-及早采用包扎固定及早采用包扎固定法或牵引固定法，法或牵引固定法，控制反常呼吸控制反常呼吸。不能有效
4、排痰或呼衰者，行气管切开或插管不能有效排痰或呼衰者，行气管切开或插管 （3 3）开放性肋骨骨折：）开放性肋骨骨折：骨折骨折-清创清创术后肋骨内固定术术后肋骨内固定术 血、气胸血、气胸-行闭式引流术行闭式引流术 胸内脏器损伤胸内脏器损伤-行剖胸探查术行剖胸探查术 抗生素抗生素-预防感染预防感染损伤性气胸损伤性气胸患者的护理患者的护理胸部损伤后，空气经胸部损伤后，空气经肺肺、支气管支气管破裂口、破裂口、胸壁胸壁伤口进入胸膜腔，使胸膜腔积气，称为损伤性伤口进入胸膜腔，使胸膜腔积气，称为损伤性气胸。气胸。根据胸膜腔内压力变化分为：根据胸膜腔内压力变化分为：闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张
5、力性气胸张力性气胸1.1.健康史健康史病理特点病理特点胸腔内积气胸腔内积气肺呼吸肺呼吸面积减少面积减少肺萎陷肺萎陷通气通气换气减少换气减少创伤创伤2.2.身体状况身体状况闭合性气胸闭合性气胸：空气进入胸膜腔后，伤口闭合，：空气进入胸膜腔后，伤口闭合，负压负压 少量气胸，肺萎缩少量气胸，肺萎缩 30%30%：无明显症状：无明显症状 大量气胸，肺萎缩大量气胸，肺萎缩 30%30%：胸闷、气促、呼吸困难、：胸闷、气促、呼吸困难、胸痛胸痛开放性气胸开放性气胸：开放性伤口，空气自有进出，：开放性伤口，空气自有进出，胸膜腔压力接近大气压胸膜腔压力接近大气压患侧患侧胸膜腔胸膜腔与外界相通与外界相通,负压消失
6、，肺萎陷负压消失，肺萎陷两侧胸膜腔压力不等，使纵膈移位，健侧肺部分萎陷。两侧胸膜腔压力不等，使纵膈移位，健侧肺部分萎陷。纵隔扑动纵隔扑动纵膈扑动纵膈扑动：吸气时，吸气时，健侧负压增大健侧负压增大，两侧压力差增大，纵隔移，两侧压力差增大，纵隔移向健侧向健侧 呼气时，两侧压力差减小，纵膈摆向患侧，但不能呼气时，两侧压力差减小，纵膈摆向患侧，但不能回到正常位置，这种随呼吸纵膈左右摆动的现象，称回到正常位置，这种随呼吸纵膈左右摆动的现象，称为为纵膈扑动纵膈扑动。张力性气胸张力性气胸（高压性气胸）：（高压性气胸）：胸部损伤后，伤口呈活瓣状，吸气时活瓣开放胸部损伤后，伤口呈活瓣状，吸气时活瓣开放，呼气时活
7、瓣关闭，胸膜腔内压力持续增高甚，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内压力持续增高甚至超过大气压。至超过大气压。常见常见：较大肺泡破裂：较大肺泡破裂 肺组织裂伤肺组织裂伤 支气管破裂支气管破裂3.3.心理心理-社会状况社会状况4 4辅助检查：辅助检查：X X线检查线检查 肺萎缩、积气、纵膈移肺萎缩、积气、纵膈移位情况位情况5.5.治疗要点治疗要点v闭合性气胸闭合性气胸-肺萎陷超过肺萎陷超过30%30%行胸膜腔穿行胸膜腔穿 刺、胸腔闭式引流刺、胸腔闭式引流v开放性气胸开放性气胸-迅速迅速封闭伤口封闭伤口，使开放性变，使开放性变 为闭合性气胸。为闭合性气胸。v张力性气胸张力性气胸-迅速立即穿刺迅速立即穿刺排气排
8、气，降低胸，降低胸 膜腔压力。膜腔压力。吸氧、补充血容量、防治休克、抗生素防感染吸氧、补充血容量、防治休克、抗生素防感染 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。损伤性血胸损伤性血胸患者的护理患者的护理出血来源于：出血来源于：肺组织肺组织内小血管破裂内小血管破裂-多可自行停止多可自行停止 肋间肋间血管和血管和胸壁胸壁血管破裂血管破裂-短时间内引起失血性休克短时间内引起失血性休克 心脏大血管心脏大血管损伤损伤-来不及救治而死亡来不及救治而死亡血胸血胸脓胸脓胸感染感染机化性血胸机化性血胸凝固
9、性血胸凝固性血胸进行性血胸进行性血胸非进行性血胸非进行性血胸护理评估护理评估v健康史：健康史：了解胸部受伤情况了解胸部受伤情况,外力性质，有无肋骨骨折外力性质，有无肋骨骨折，伤后出血表现。，伤后出血表现。v身心状况：临床表现与出血速度和出血量有关身心状况：临床表现与出血速度和出血量有关 急性出血急性出血-失血性休克表现失血性休克表现 肺压迫胸腔内压力增高肺压迫胸腔内压力增高-胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难少少量量中中等等量量大大量量体检：肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈体检：肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失。浊音、听诊呼吸音减弱或消失。判断判断进行性血胸进行性血胸的
10、标准：的标准：血压下降或补充血容量后仍不稳定血压下降或补充血容量后仍不稳定 红细胞、血红蛋白、减少红细胞、血红蛋白、减少 闭式引流血量持续闭式引流血量持续3 3小时超过小时超过200ml/h200ml/h 胸腔穿刺抽出血，抽出胸腔穿刺抽出血，抽出(大量大量)血液迅速凝固血液迅速凝固 或者凝固抽不出但或者凝固抽不出但X X线显示胸腔积液阴影不断增大线显示胸腔积液阴影不断增大 v心理状态：心理状态：-烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸廓损伤有关。廓损伤有关。v辅助检查：辅助检查：胸部胸部X X线：线：大量血胸显示积液阴影、纵膈向健侧移位，血气胸大量血胸显示积液阴影、纵
11、膈向健侧移位，血气胸显示气液平面显示气液平面 治疗要点治疗要点非进行性血胸：少量：不需处理多量：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流非进行性血胸：少量：不需处理多量：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流进行性血胸：在输血、补液、纠正休克的基础上，迅速剖胸探查。术后常规闭进行性血胸：在输血、补液、纠正休克的基础上，迅速剖胸探查。术后常规闭 式引流。式引流。凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血块；凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血块；感染性血胸：应用抗生素、加强营养、纠正水电解质、酸碱失调感染性血胸：应用抗生素、加强营养、纠正水电解质、酸碱失调护理措施护理措施1.1.急救护理急救护理2.2.病情观察病情观察3.3.治疗
12、配合治疗配合4.4.胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流5.5.心理护理心理护理6.6.健康指导健康指导胸膜腔闭式引流患者的护理胸膜腔闭式引流患者的护理 作用：排出胸膜腔内的积液或积气，促进肺作用：排出胸膜腔内的积液或积气，促进肺膨服膨服,消除残腔消除残腔,维持胸内负压。维持胸内负压。是治疗气胸、血胸是治疗气胸、血胸和脓胸的重要措施。和脓胸的重要措施。原理：原理：根据胸膜腔的生理特点根据胸膜腔的生理特点依靠水封瓶中的液依靠水封瓶中的液 体，使胸膜腔与外界隔离。体，使胸膜腔与外界隔离。目的：排出胸膜腔积气、积液、积血目的：排出胸膜腔积气、积液、积血 重建胸膜腔负压，促进肺复张重建胸膜腔负压，促进肺复张
13、平衡胸膜腔压力，保持纵膈正常位置平衡胸膜腔压力，保持纵膈正常位置v装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流闭式引流管的安装与固定闭式引流管的安装与固定 排气排气-患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第2 2肋间，选择质地较肋间，选择质地较软、减少刺激和疼痛的、管径为软、减少刺激和疼痛的、管径为1cm1cm的塑料管。的塑料管。引流液体引流液体-患侧腋中、后线第患侧腋中、后线第6 6-8-8肋间，肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞，利于引流选择质地较硬、不易折叠和堵塞，利于引流,管径为管径为1.5-2cm1.5-2cm橡皮管。橡皮管。引流脓液时应放置在脓腔最低位引流脓液时应放置在脓腔
14、最低位胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理v拔管：拔管：指征指征-术后术后48724872小时引流液小时引流液50ml/24h50ml/24h，脓液，脓液 10ml/24h 10ml/24h，无气体溢出，无气体溢出,无呼吸困难，无呼吸困难，听诊双肺呼吸音恢复、听诊双肺呼吸音恢复、x x线示肺膨胀良好线示肺膨胀良好 方法方法-深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林纱深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林纱 布覆盖布覆盖 观察观察-拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是 否有漏气、渗液及皮下气肿否有漏气、渗液及皮下气肿v更换引流瓶：更换引流瓶：每日更换水封瓶，并测量记录引流液
15、量。每日更换水封瓶，并测量记录引流液量。更换水封瓶时，应预先用更换水封瓶时，应预先用2 2把止血钳将引流管把止血钳将引流管近端夹毕，防止空气进入，操作过程中严格近端夹毕，防止空气进入，操作过程中严格无菌技术。无菌技术。v保持引流通畅：保持引流通畅：标志标志-引流瓶长管中的水柱随呼吸上下引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动，并有气体或液体自引流管排出。波动，并有气体或液体自引流管排出。要求要求-半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。v 观察引流情况：观察引流情况：定时观察是否通畅，引流液的数量、颜定时观察是否通畅，引流液的数量、颜色、性状，并详细记录。色、性状，并详细记录。密闭密闭
16、 通畅通畅 无菌无菌 固定固定 观察记录观察记录 拔管拔管脓胸患者的护理脓胸患者的护理 脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成胸膜腔脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成胸膜腔积脓。分为急性和慢性脓胸。积脓。分为急性和慢性脓胸。致病菌致病菌继发感染继发感染炎症炎症扩散扩散血源性播散血源性播散 感染侵犯胸膜后，胸膜充感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出，随后纤维蛋血、水肿、渗出，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后素膜，最后机化形成致密的纤机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓维板，固定肺组织并限制胸廓活动。活动。呼吸功能障碍呼吸功能障碍护理评估护理评估v健康史：健康史：
17、了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染病灶；有无胸部手术病灶；有无胸部手术及胸部开放性损伤。及胸部开放性损伤。v身心状况：身心状况：急性急性-胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲缺乏、全身乏力缺乏、全身乏力 积液较多时积液较多时-胸闷、咳嗽、咳痰，重者出现胸闷、咳嗽、咳痰，重者出现发绀和休克。发绀和休克。v治疗原则：控制感染、去除病因、穿刺引流、治疗原则：控制感染、去除病因、穿刺引流、全身支持疗法。全身支持疗法。v慢性：慢性：慢性慢性-低热、咳嗽、胸闷、乏力、消瘦、低低热、咳嗽、胸闷、乏力、消瘦、低蛋白血症；患侧胸廓内陷、蛋白血症；患侧
18、胸廓内陷、肋间隙变窄、呼吸运动减弱、肋间隙变窄、呼吸运动减弱、气管偏向患侧、可有杵状指、气管偏向患侧、可有杵状指、脊柱侧凸。脊柱侧凸。v治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营 养不良；积极治疗病因。养不良；积极治疗病因。v心理状态：极度紧张和焦虑心理状态：极度紧张和焦虑v辅助检查：辅助检查：X X线表现线表现 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 B B超、超、CTCT、MRIMRI治疗要点治疗要点v急性脓胸：急性脓胸：控制原发和继发感染、排净脓液并消灭脓腔控制原发和继发感染、排净脓液并消灭脓腔 促进肺复张，恢复肺功能、全身支持疗法。促进肺复张，恢复肺功能、全身支持疗
19、法。v慢性脓胸：慢性脓胸：加强营养、改善全身情况、增强抗病能力、加强营养、改善全身情况、增强抗病能力、消除感染源、手术闭合脓腔。消除感染源、手术闭合脓腔。主要护理问题主要护理问题v低效性呼吸型态低效性呼吸型态 胸部损伤所致疼痛、胸胸部损伤所致疼痛、胸 部活动受限、肺萎陷部活动受限、肺萎陷v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量v疼痛疼痛 组织损伤组织损伤v潜在的并发症潜在的并发症 休克休克护理措施护理措施v一般护理一般护理-体味、饮食体味、饮食v病情观察病情观察-生命体征、胸部症状、引流情况生命体征、胸部症状、引流情况v保持引流通畅保持引流通畅-防止扭曲、堵塞；防止扭曲、堵塞；v术后护理术后护理-观察创面渗血、反常呼吸观察创面渗血、反常呼吸v心理护理心理护理-加强沟通加强沟通健康教育健康教育 合理休息和饮食，防止呼吸道感染，合理休息和饮食，防止呼吸道感染，逐步进行增加肺活量的锻炼。逐步进行增加肺活量的锻炼。预防成形术后脊柱侧弯和患侧肩部下预防成形术后脊柱侧弯和患侧肩部下垂，进行头、肩、上肢的功能锻炼。垂，进行头、肩、上肢的功能锻炼。
