1、结核性腹膜炎结核性腹膜炎Company Logo教学大纲教学大纲v结核性腹膜炎的临床表现、诊断、治疗结核性腹膜炎的临床表现、诊断、治疗 (掌握掌握)发病机理、病理特点、鉴别诊断（熟悉）发病机理、病理特点、鉴别诊断（熟悉）并发症及处理（了解）并发症及处理（了解）Company Logo病因病因治疗治疗病理病理临床表现临床表现诊断、诊断、鉴别诊断鉴别诊断辅助检查辅助检查结腹结腹Company Logo概述概述v结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。v本病以青壮年多见，本病以青壮年多见，2
2、040岁占岁占61.5%。v男女之比约为男女之比约为1:2，可能与妇女盆腔结核有关。，可能与妇女盆腔结核有关。Company Logo病因、发病机制病因、发病机制v病因：病因：由结核分枝杆菌感染腹膜引起。由结核分枝杆菌感染腹膜引起。Company Logo病因、发病机制病因、发病机制v感染途径：感染途径：1、腹腔内结核病灶直接蔓延、腹腔内结核病灶直接蔓延(主要途径主要途径)：如肠系膜淋巴结结核，肠结核，输卵管结核。如肠系膜淋巴结结核，肠结核，输卵管结核。2、少数由血行播散引起：、少数由血行播散引起：如活动性肺结核、骨关节结核、如活动性肺结核、骨关节结核、结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。结核性多浆
3、膜炎、结核性脑膜炎。Company Logo病理病理一、渗出型：（一、渗出型：（多见）多见）二、粘连型：（二、粘连型：（多见）多见）三、干酪型：重型三、干酪型：重型四、混合型：四、混合型：2、3种并存种并存干酪样坏死干酪样坏死类上皮细胞、类上皮细胞、Langhans巨细胞、巨细胞、淋巴细胞等淋巴细胞等Company Logo病理病理渗出渗出腹膜腹膜充血、水肿，表面充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，覆有纤维蛋白渗出物，可见黄白色结核结节，可见黄白色结核结节，腹水腹水呈草黄色，少数呈呈草黄色，少数呈血性，偶呈乳糜腹血性，偶呈乳糜腹 水。水。粘连粘连腹膜腹膜见大量纤维增生，腹见大量纤维增生，腹膜、
4、肠系膜明显增厚，膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连形成肠袢粘连形成肠梗阻或包肠梗阻或包块块，常由渗出型腹水吸收后演常由渗出型腹水吸收后演变过来，变过来，也可发病初即呈此型。也可发病初即呈此型。干酪干酪以干酪坏死病变为主，以干酪坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜、肠管、大网膜、肠系膜、其他脏器粘连形成多个其他脏器粘连形成多个小房，构成小房，构成结核脓肿结核脓肿。后者可向肠管、腹腔、后者可向肠管、腹腔、阴道溃破形成内外阴道溃破形成内外瘘道瘘道。前两者演变，本病的重前两者演变，本病的重型，型，并发症多见并发症多见。Company Logo临床表现临床表现 起病缓急轻重与病理类型有关。起病缓急轻重与病理类型
5、有关。多数起病隐袭，多数起病隐袭，少数起病急，类似外科急腹症，少数起病急，类似外科急腹症，个别见于腹部其它疾病手术时意外发现。个别见于腹部其它疾病手术时意外发现。Company Logo临床表现临床表现-症状症状1、全身症状、全身症状 v结核毒血症状：结核毒血症状：盗汗、盗汗、发热（低热、中等热、发热（低热、中等热、高热高热）。v营养不良表现营养不良表现（后期）：（后期）：消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症。缺乏症。Company Logo临床表现临床表现-症状症状2、消化系统症状、消化系统症状 腹痛腹痛-v 呈脐周、下腹或全腹，持续、阵发隐痛
6、或钝痛。呈脐周、下腹或全腹，持续、阵发隐痛或钝痛。v 不完性肠梗阻，呈阵发性腹胶痛。不完性肠梗阻，呈阵发性腹胶痛。v 急腹症：肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结急腹症：肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结 核的干酪性坏死病灶溃破、肠结核穿孔。核的干酪性坏死病灶溃破、肠结核穿孔。Company Logo临床表现临床表现-症状症状 腹泻腹泻-腹膜炎致肠功能紊乱，腹膜炎致肠功能紊乱，3-4次次/日，糊状便。日，糊状便。有时腹泻便秘交替出现有时腹泻便秘交替出现 腹胀腹胀-胃肠功能紊乱、腹水导致胃肠功能紊乱、腹水导致Company Logo临床表现临床表现-体征体征1、压痛、反跳痛压痛、反跳痛2、腹部柔韧感是其临
7、床特征、腹部柔韧感是其临床特征-是腹膜受刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁张力增高、是腹膜受刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。此征还可见于血腹、癌性腹膜炎。此征还可见于血腹、癌性腹膜炎。临床表现临床表现-体征体征3、腹部肿块、腹部肿块v 见于粘连型、干酪型，以脐周为主。见于粘连型、干酪型，以脐周为主。由增厚的大网膜、肿大肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲由增厚的大网膜、肿大肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲 或干酪样坏死脓性物积聚而成。或干酪样坏死脓性物积聚而成。肿块大小不等，边缘不整，表面不平，有结节感，肿
8、块大小不等，边缘不整，表面不平，有结节感，活动度小，可伴压痛。活动度小，可伴压痛。Company LogoCompany Logo临床表现临床表现-体征体征4、腹水、腹水-多见于渗出型多见于渗出型v 腹水一般是少量或中等量，腹水一般是少量或中等量，有时有时B超检查偶而发现。超检查偶而发现。移动性浊音阳性。移动性浊音阳性。5、其他、其他 肠梗阻、肠穿孔、瘘管肠梗阻、肠穿孔、瘘管-肝大肝大-Company Logo并发症并发症v并发症：肠梗阻并发症：肠梗阻多见，见于粘连型多见，见于粘连型 肠瘘肠瘘见于干酪型见于干酪型Company Logo辅助检查辅助检查一、血常规、血沉一、血常规、血沉 v血红蛋
9、白轻中度下降，白细胞正常或偏高。血红蛋白轻中度下降，白细胞正常或偏高。v血沉增快血沉增快Company Logo辅助检查辅助检查二、结核菌素试验、二、结核菌素试验、T-SPOT1、PPD强阳性提示体内有活动性结核，强阳性提示体内有活动性结核，阳性率阳性率72%(活动性结核活动性结核)，肺外结核阳性率肺外结核阳性率60%，敏感性敏感性70.3%，特异性，特异性60.90%。2、T-SPOTCompany Logo辅助检查辅助检查三、腹水检查三、腹水检查v1、腹水常规：、腹水常规：颜色：草黄色渗出液，偶血性，乳糜液颜色：草黄色渗出液，偶血性，乳糜液 比重：比重：1.018，静置后自行凝固，静置后自
10、行凝固 蛋白质：蛋白质：30g/L 白细胞：白细胞：500106/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主Company Logo辅助诊断辅助诊断v2、腹水葡萄糖、腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH1万万mm3WBC数数(mm3)结核性腹膜结核性腹膜炎炎 草黄澄清或稍草黄澄清或稍混，少数呈血混，少数呈血性、乳糜样性、乳糜样1.016257%100，其中淋，其中淋巴细胞巴细胞70%腹水可找到腹水可找到结核杆菌结核杆菌化脓性腹膜化脓性腹膜炎炎黄色混浊黄色混浊1.01625少见少见很多，中性粒细很多，中性粒细细胞为主细胞为主 培养或涂片培养或涂片找到细菌找到细菌胰腺炎腹水胰腺炎腹水混浊血性或乳混浊血性或乳糜样
11、糜样1.01625有时呈血性有时呈血性不等不等腹水或血淀腹水或血淀粉酶增高粉酶增高癌性腹水癌性腹水草黄色血性或草黄色血性或乳糜性或粘液乳糜性或粘液样样1.0162520%1000，不同细，不同细胞胞腹水找到肿腹水找到肿瘤细胞瘤细胞Company Logo治疗治疗适量适量全程全程规律规律早期早期联合联合 避免复发避免复发 防并发症防并发症Company Logo治疗治疗一、一般治疗：一、一般治疗：注意休息、高蛋白、高维生素饮食。注意休息、高蛋白、高维生素饮食。Company Logo治疗治疗二、抗结核杆菌药物治疗：二、抗结核杆菌药物治疗：渗出型渗出型全程全程 粘连、干酪型粘连、干酪型延长延长Co
12、mpany Logo治疗治疗三、大量腹水，可适当放腹水。三、大量腹水，可适当放腹水。Company Logo治疗治疗1234并发完全或并发完全或不完全肠梗不完全肠梗阻，经内科阻，经内科治疗未见好治疗未见好转者。转者。急性肠穿急性肠穿孔或腹腔孔或腹腔脓肿经抗脓肿经抗生素治疗生素治疗未见好转。未见好转。肠瘘经营肠瘘经营养及抗痨养及抗痨治疗未闭治疗未闭合者。合者。诊断不明，诊断不明，与其他急腹与其他急腹症不能鉴别症不能鉴别时可考虑剖时可考虑剖腹探查。腹探查。四、手术治疗适应证：四、手术治疗适应证：练习题练习题1、最有助于诊断肠结核的病理改变是、最有助于诊断肠结核的病理改变是 A 粘膜弥漫性炎症粘膜弥
13、漫性炎症 B 节段性炎症节段性炎症 C 葡行沟槽样溃疡葡行沟槽样溃疡 D 干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 E 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿2、肠结核最常见的发病部位、肠结核最常见的发病部位 A 直肠直肠 B 乙状结肠乙状结肠 C 回盲部回盲部 D 回肠末端回肠末端 E 升结肠升结肠Company Logo女性，女性，25岁，低热，腹泻，糊状便岁，低热，腹泻，糊状便3年，近年，近3个月加重。查体：右下腹个月加重。查体：右下腹5*5cm肿块，质地中等，较固定，轻压痛。肿块，质地中等，较固定，轻压痛。3.为明确诊断，应做的有助诊断的检查是为明确诊断，应做的有助诊断的检查是 A 血沉血沉 B 血常规血常规
14、C 肠镜肠镜 D X线线 E 诊断穿刺诊断穿刺 4.最大可能是最大可能是 A 右侧结肠癌右侧结肠癌 B 肠结核肠结核 C 克罗恩病克罗恩病 D 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 E 血吸虫病性肉芽肿血吸虫病性肉芽肿 思考题思考题v结核性腹膜炎鉴别诊断？结核性腹膜炎鉴别诊断？病例共享病例共享 1v 李李XX，男，男，50岁，岁，“腹痛腹胀腹痛腹胀10天、发热盗汗天、发热盗汗1周周”入院。嗜酒入院。嗜酒30年年v 查体：体温查体：体温 38.1，腹软，左上腹、中上腹压痛，无反跳痛，肝肋下，腹软，左上腹、中上腹压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，未及包块，移动性浊音阳性。，未及包块，移动性浊音阳性。辅助检查：辅助
15、检查：血常规：白细胞血常规：白细胞5.29*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞76%生化：白蛋白生化：白蛋白33.2g/L，转氨酶正常。，转氨酶正常。T-SPOT：阴性：阴性 腹水检查：混浊，白细胞腹水检查：混浊，白细胞 3400*106，/L，淋巴细胞，淋巴细胞72%中性粒细胞中性粒细胞8%，ADA 64.1U/L，未找到抗酸杆菌，腹水，未找到抗酸杆菌，腹水 培养阴性。培养阴性。Company Logo内镜检查内镜检查Company Logo 贲门炎结肠镜检查未见异常腹部腹部CTCompany Logo大网膜、腹膜增厚，腹盆大网膜、腹膜增厚，腹盆腔大量积液，结核可能，腔大量积液，结核可能，肿
16、瘤待排肿瘤待排v 腹部腹部B超（超（9.25）：肝大伴回声改变，腹腔大量积液。）：肝大伴回声改变，腹腔大量积液。腹腔液暗区最厚处腹腔液暗区最厚处104mm。10.4开始使用开始使用 :异烟肼、利福平、乙胺丁醇异烟肼、利福平、乙胺丁醇 腹部腹部B超（超（10.20）：肝大伴回声改变，腹腔积液。）：肝大伴回声改变，腹腔积液。腹腔液暗区最厚处腹腔液暗区最厚处43mm。Company LogoCompany Logo思考题思考题1.关于结核性腹膜炎的病理分型，下列哪项关于结核性腹膜炎的病理分型，下列哪项是错误的（）是错误的（）A 闭塞型闭塞型 B 粘连型粘连型 C 干酪型干酪型 D 混合型混合型 E
17、渗出型渗出型Company Logo思考题思考题2.已确诊为结核性腹膜炎患者，下列哪项处已确诊为结核性腹膜炎患者，下列哪项处理不正确（）理不正确（）A 适当休息，增加营养适当休息，增加营养 B 联合使用抗结核药物联合使用抗结核药物 C 治疗初期应加用肾上腺皮质激素治疗初期应加用肾上腺皮质激素 D 无严重并发症，一般不必手术无严重并发症，一般不必手术 E 对粘连型和干酪型病例，应适当延长抗对粘连型和干酪型病例，应适当延长抗结核疗程结核疗程Company Logo思考题思考题3.结核性腹膜炎最常见的并发症是（）结核性腹膜炎最常见的并发症是（）A 肠梗阻肠梗阻 B 肠穿孔肠穿孔 C 肠粘连肠粘连 D
18、 肠套叠肠套叠 E 肠扭转肠扭转Company Logo思考题思考题4.女性，女性，27岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半年、腹围逐渐增大年、腹围逐渐增大1个月就诊。体检：腹部饱满，个月就诊。体检：腹部饱满，全腹柔韧感，有轻压痛及反跳痛，肝脾肋下未触全腹柔韧感，有轻压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。腹水白细胞及，移动性浊音阳性。腹水白细胞45010/L，多核细胞多核细胞8%，单核细胞，单核细胞92%，腹水总蛋白，腹水总蛋白55g/L，白蛋白白蛋白43g/L，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶75g/L。最可能的诊断。最可能的诊断是（）是（）A 结核性腹膜炎结核
19、性腹膜炎 B 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 C 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 D 肝硬化腹水肝硬化腹水 E 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿Company Logo思考题思考题5.腹壁柔韧感可见于（）（多选题）腹壁柔韧感可见于（）（多选题）A 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 B 血腹血腹 C 腹膜癌腹膜癌 D 胃穿孔胃穿孔 E 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿Company Logo思考题思考题A 肠结核肠结核B 结肠癌结肠癌C 肠伤寒肠伤寒D 克罗恩病克罗恩病E 细菌性痢疾细菌性痢疾F 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎6.女性，女性，30岁，发热岁，发热3个月住院。个月住院。常有腹泻、便秘交替，排便前有常有腹泻、便秘
20、交替，排便前有右下腹痛。体检：体温右下腹痛。体检：体温 38.5，右下腹触及一边界不清的包块，右下腹触及一边界不清的包块，X线钡餐造影，见回盲部有钡影线钡餐造影，见回盲部有钡影跳跃征。跳跃征。7.男性，男性，25岁，发热、腹痛半年岁，发热、腹痛半年住院。有时有腹泻。粪便细菌住院。有时有腹泻。粪便细菌培养（培养（-），结肠镜检查见回盲），结肠镜检查见回盲部铺路石样改变，间有沟槽样部铺路石样改变，间有沟槽样溃疡，肠腔狭窄。溃疡，肠腔狭窄。8.男性，男性，65岁，右下腹痛岁，右下腹痛3个月就个月就诊。常有便秘。体检：右下腹可触诊。常有便秘。体检：右下腹可触及一包块，质硬，压痛不明显。及一包块，质硬，压痛不明显。X线钡剂灌肠见升结肠起始部有充盈线钡剂灌肠见升结肠起始部有充盈缺损，呈结节状，肠腔狭窄，肠壁缺损，呈结节状，肠腔狭窄，肠壁僵硬。僵硬。Company Logo思考题思考题v1.结核性腹膜炎诊断依据结核性腹膜炎诊断依据 v2.什么叫中毒性巨结肠什么叫中毒性巨结肠v3.溃结的主要诊断依据溃结的主要诊断依据谢谢 谢谢 大大 家家
