1、 结核二科结核二科 一、病因及发病机制一、病因及发病机制结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型1.病变直接蔓延病变直接蔓延邻近胸膜的结核病变，如胸膜下邻近胸膜的结核病变，如胸膜下干酪病变、胸壁结核或脊柱结核干酪病变、胸壁结核或脊柱结核等病灶破溃皆可使结核菌及其代等病灶破溃皆可使结核菌及其代谢产物直接进入胸膜腔。谢产物直接进入胸膜腔。2.淋巴播散淋巴播散肺门及纵隔淋巴肺门及纵隔淋巴结结核，由于淋结结核，由于淋巴结肿胀，淋巴巴结肿胀，淋巴引流发生障碍，引流发生障碍，结
2、核菌通过淋巴结核菌通过淋巴管逆流至胸膜或管逆流至胸膜或直接破溃于胸膜直接破溃于胸膜腔。腔。3.血行播散血行播散急性或亚急性急性或亚急性血行播散型结血行播散型结核感染也可造核感染也可造成胸膜炎，多成胸膜炎，多为双侧及并发为双侧及并发浆膜腔炎症。浆膜腔炎症。二、临床表现二、临床表现结核性胸膜炎多发生于儿童和40岁以下的青壮年。按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，临床表现各异。干性胸膜炎干性胸膜炎 1结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎2（一）干性胸膜炎（一）干性胸膜炎干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的病人起病较急，有畏寒，
3、轻度或中度低热，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更著。（二）结核性渗出性胸膜炎（二）结核性渗出性胸膜炎病变多为单侧，胸腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。按其发生部位可分为：肋胸膜炎(又称典型胸膜炎)、包裹性胸膜炎、叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎、膈胸膜炎、肺尖胸膜炎。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗等结核中毒症状。发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，随胸水出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。
4、纵隔胸膜炎常和典型胸膜炎并存，除一般结核中毒症状外，大量积液可引起压迫症状，如胸骨区疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、心悸、胃痛、呕吐、肩痛等。膈胸膜炎(肺底积液)右侧多于左侧，偶见于双侧，常有低热、气短、咳嗽、胸痛、肩痛、上腹痛或腰痛等。诊断：胸膜活检针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。X线检查胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀
5、的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位超声波检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别三三 治疗治疗结核性胸膜炎的治疗原则为：1.早期正规应用抗结核药物。2.积极抽液。3.适当使用皮质激素。使其尽量减少胸膜肥厚粘连，减轻肺功能的损害，防止成为脓胸，预防肺内、肺外结核病的发生或发展。四四 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.保持环境整洁，保持温度，湿度良好，注意保暖。2.饮食护理：应嘱病人多摄人高蛋白、高热量、高维生素；易消
6、化的饮食，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶及蛋黄等，保证营养可增强自身的抵抗力。3.嘱患者注意保暖，预防受凉加剧胸痛。4.协助患者完成日常生活管理。（二）症状护理二）症状护理1.胸痛护理 协助患者采取舒适卧位。采用放松疗法，分散注意力减轻疼痛，如疼痛剧烈遵医嘱给予止痛剂。2.患者呼吸困难明显者，应给予舒适体位如抬高床头、半坐位或端坐位等有利于减轻呼吸困难，卧床时应取患侧卧位。3.高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。如瘦肉、鸡蛋、豆腐和新鲜水果等。3.必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧。4.病情观察 定时检测体温、脉搏、呼吸，密切观察有无胸痛、胸闷及咳嗽等症状（三）用药护理（三）用药护理1.遵循“早期 联用 适
7、量 规律 全程”的治疗原则，鼓励患者按时、按量服药，禁止自行减药、停药。2.密切观察用药后的不良反应，对进行胸腔内给药的患者，嘱患者稍活动，以便药物在胸腔内混匀，并观察注入药物的反应如发热、胸痛。3.观察药物的毒件反应。注意观察抗结核药物的不良反应，如恶心、呕吐等胃肠道反应，定期检查听力及肝肾功能。应用糖皮质激素治疗的病人应注意血压、血糖、大便潜血等检查。胸腔闭式引流的注意事项1、避免引流管折叠、扭曲，以保证引流管通畅。2、妥善固定引流管，将留有足够长度的引流管固定在床缘上，以免因翻身、摆动、牵拉等引起疼痛或引流管脱出。3、保持管道的密闭；封瓶玻璃管应置于液平面以下23cm保持直立位。更换引流
8、瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。4、胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出。5、，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。6、观察记录观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录。水封瓶内地无菌盐水每日更换，并作好标记，记录引流量。7、观察刀口周围的敷料是否清洁干燥，有无皮下气肿8、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。（四）心理护理（四）心理护理多与患者沟通，建立良好的护患关系，尽量解答患者的提问，使其正确认识疾病。鼓励患者及家属共同参与疾病的治疗和护理过程，监督并督促患者保持良好的心态，增强治疗的信心。健康宣教1.疾病知识指导：向病人及家属解释有关病因2.生活指导：加强身体锻炼、合理营养、生活规律、劳逸结合、保持良好的心态3.用药指导：指导病人按医嘱用药，不可自行停药，同时注意药物的不良反应，定期复查及时了解病情变化4.预防指导：指导病人及家属有关消毒、隔离等知识，防止结核菌的传播
