1、口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素增敏药物胰岛素增敏药物a-糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类格列酮类格列酮类DPP-IV抑制剂A、促胰岛素分泌剂磺脲类作用机制作用机制：刺激胰岛刺激胰岛B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 抑制肝糖异生（非糖物质转化为葡萄糖）抑制肝糖异生（非糖物质转化为葡萄糖）改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强组织细胞改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强组织细胞对胰岛素的敏感性等作用。对胰岛素的敏感性等作用。促胰岛素分泌剂磺脲类 第三代磺脲类药物格列美脲具有抗动脉粥样硬化斑块形成的作用，可能对大血管病变有一定的保护作用。促胰岛素分泌剂磺脲类代表药物：第一
2、代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）作用强而持久，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列齐特（达美康）降糖作用较温和，引起低血糖少而轻，适合老年人。还可改善异常血液流变学 格列吡嗪（美吡达）作用强度仅次于优降糖，作用快而短，不易发生持久性低血糖，有利于纠正脂质代谢紊乱促胰岛素分泌剂磺脲类格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）作用缓和，95%从胃肠道排泄从胃肠道排泄，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿病，糖尿病伴适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲格列美脲（亚莫利）（亚莫利）同时促进胰岛素分泌及改善胰岛素抵抗，不
3、增加体重，可调血脂服药时间：服药时间：早餐前服用，每日一次，餐前十五分钟到半早餐前服用，每日一次，餐前十五分钟到半个小时服用最佳个小时服用最佳促胰岛素分泌剂磺脲类适应症适应症1、中年以上的中年以上的2型糖尿病病人，经饮食、运动等型糖尿病病人，经饮食、运动等治疗血糖未能控制者。治疗血糖未能控制者。2、未用过胰岛素，或每日胰岛素剂量在、未用过胰岛素，或每日胰岛素剂量在20-30u以下者。以下者。3、对胰岛素抵抗或不敏感，胰岛素每日需要量、对胰岛素抵抗或不敏感，胰岛素每日需要量虽超过虽超过30u，也可试着加用磺脲类药物。，也可试着加用磺脲类药物。4、体重正常或轻度肥胖的病人。、体重正常或轻度肥胖的病
4、人。5、可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联用。、可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联用。促胰岛素分泌剂磺脲类禁忌症禁忌症 1型糖尿病病人及胰岛功能衰竭的型糖尿病病人及胰岛功能衰竭的2型糖尿病。型糖尿病。2型糖尿病病人合并有严重感染、酮症酸中毒型糖尿病病人合并有严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术前后、肝肾功能不全、高渗性昏迷、大手术前后、肝肾功能不全、妊娠和分娩。妊娠和分娩。磺脲类、磺胺类过敏者。磺脲类、磺胺类过敏者。严重的慢性并发症或并发症进展迅速时。严重的慢性并发症或并发症进展迅速时。促胰岛素分泌剂磺脲类副作用副作用1、低血糖反应低血糖反应 最重要、最危险的副重要最重要、最危险的副重要 2
5、2、体重增加、体重增加 胰岛素分泌量增加，糖分得到较胰岛素分泌量增加，糖分得到较充分利用。充分利用。3 3、其他、其他 消化道反应消化道反应、皮肤过敏反应、皮肤过敏反应 偶见血细胞减少、神经系统反应偶见血细胞减少、神经系统反应促胰岛素分泌剂磺脲类 注意事项：注意事项：1、磺脲类胰岛素药物促进胰岛素分泌，可使血浆增高，病人使用增加，致肥胖难控制，其中超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首选或单独使用，而应首先双胍类或胰岛素增敏剂。2、从小剂量开始，根据血糖逐渐调整剂量，每日用量不能超过其最大用量（优降糖每天15mg，达美康320mg）3、磺脲类药物应在餐前半小时服用，以使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后
6、血糖的高峰同步。但格列美脲可以在餐时服用。促胰岛素分泌剂磺脲类 注意事项：注意事项：4、磺脲类与非磺脲类胰岛素促泌剂不能联用，但可以与双胍类、葡萄糖甘酶抑制剂、胰岛素增敏剂合用而加强其降糖效果，减少不良反应。5、肝功能不全的糖尿病病人慎用此药。6、优降糖的降糖作用强，半衰期长，还可降低心肌缺血预适能力，老年人应慎用或不用。促胰岛素分泌剂磺脲类注意事项：磺脲类药物普遍存在继发失效的问题药物相互作用：增强SU类降血糖效应的药物 水杨酸类、磺胺药、受体阻滞剂、利血平氯霉素、保泰松、胍乙啶等 降低SU类降血糖效应的药物 双克、呋塞米、糖皮质激素、雌激素及口服避孕药等磺脲类药物服用的护理 为了药物更好的
7、吸收,促胰岛素分泌剂应在餐前或餐中服用;服药时间和服药间隔应尽可能固定;服药期间要定期监测血糖并记录血糖监测结果;此类药物有引起低血糖的可能,应教会患者采取必要措施,预防低血糖;如果经常在每天的同一时间发生低血糖(血糖低于3.9mmol/L),且持续3d以上,应嘱患者将这些情况报告给医生;服药期间要继续遵守饮食计划;餐时血糖调节剂(瑞格列奈和那格列奈)应在餐前服 用,如果在进餐的时候没有进餐,则不要服药。如果准备增加一餐或进食零食较多,则应该增加药物剂量。B、促胰岛素分泌剂非磺脲类作用机制作用机制：刺激胰腺内胰岛刺激胰腺内胰岛B细胞分泌胰岛素，与磺脲类细胞分泌胰岛素，与磺脲类在胰岛在胰岛B细胞
8、上的作用部位不同。细胞上的作用部位不同。改善胰岛素的第一分泌时相，恢复生理性的胰改善胰岛素的第一分泌时相，恢复生理性的胰岛素分泌模式，改善氧化应激对心血管并发症岛素分泌模式，改善氧化应激对心血管并发症有益。有益。促胰岛素分泌剂非磺脲类 常用药物常用药物：瑞格列奈（诺和龙）和那格列（唐力瑞格列奈（诺和龙）和那格列（唐力）副作用：副作用：轻微低血糖轻微低血糖 服用时间：服用时间：进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药促胰岛素分泌剂非磺脲类 适应症1、饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病病人，尤其是基础血糖正常，餐后血糖高的状况。2、肾功能不全的病人可以使用。肾功能不全的病
9、人可以使用。促胰岛素分泌剂非磺脲类1、糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。2、肝肾功能严重受损的糖尿病病人。3、妊娠或哺乳妇女。4、12岁以下儿童。5、对该药过敏的人。6、1型糖尿病，c-肽阴性糖尿病病人。C、胰岛素增敏药物-双胍类作用机制作用机制：直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制食欲和肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性增强外周组织对葡萄糖的无氧酵解胰岛素增敏药物-双胍类适应症：适应症：1、肥胖或超重的、肥胖或超重的2型糖尿病病人。型糖尿病病人。单用磺脲类药物不能良好控制的单用磺脲类药物
10、不能良好控制的2型糖尿病病人型糖尿病病人。2、1型糖尿病病人在使用胰岛素过程中血糖波型糖尿病病人在使用胰岛素过程中血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。3、对胰岛素不敏感的病人。、对胰岛素不敏感的病人。4、肥胖的非糖尿病病人及多囊卵巢综合症病、肥胖的非糖尿病病人及多囊卵巢综合症病5、糖耐量受损或空腹葡萄糖受损者，可防止和、糖耐量受损或空腹葡萄糖受损者，可防止和延缓其发展成为糖尿病延缓其发展成为糖尿病6、代谢综合征、代谢综合征7、青少年、青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者型糖尿病，尤其是肥胖和超重者胰岛素增敏药物-双胍类禁忌症禁忌症 因双胍类药物
11、易致胃肠道反应和高乳酸血症，因双胍类药物易致胃肠道反应和高乳酸血症，因此因此 禁用或慎用于肝肾功能不全禁用或慎用于肝肾功能不全（血肌酐水平男性（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl）低血容量休克、心力衰竭、肺部疾病等缺氧血低血容量休克、心力衰竭、肺部疾病等缺氧血症病人。症病人。胃肠道疾病患者慎用。胃肠道疾病患者慎用。凡不适宜单独用磺脲类药物治疗的情况，也不凡不适宜单独用磺脲类药物治疗的情况，也不适宜单独用双胍类药物治疗。适宜单独用双胍类药物治疗。胰岛素增敏药物-双胍类禁忌症禁忌症双胍类过敏者或酗酒者双胍类过敏者或酗酒者心力衰竭、心功不全、慢阻肺、肺心病等缺氧心力衰竭、心功不
12、全、慢阻肺、肺心病等缺氧性疾病性疾病糖尿病并发急性并发症糖尿病并发急性并发症血管造影前后血管造影前后48h暂停服用，待肾功能检查正暂停服用，待肾功能检查正常后再服用。常后再服用。维生素维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用和叶酸缺乏未纠正者禁用胰岛素增敏药物-双胍类副作用副作用 肠道反应，如口干苦、厌食、恶心、呕吐、腹肠道反应，如口干苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔有金属味等，减少剂量和饭中、饭后泻、口腔有金属味等，减少剂量和饭中、饭后服用可以减轻症状。服用可以减轻症状。部分病人有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨部分病人有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹。麻疹。最严重的是诱发乳酸性酸中毒。最严重的是诱
13、发乳酸性酸中毒。胰岛素增敏药物-双胍类 常用药物常用药物 二甲双胍、苯乙双胍二甲双胍、苯乙双胍 服药时间服药时间 可放在饭前、饭中或饭后服用，可放在饭前、饭中或饭后服用，如果没有明显的胃肠道反应，如果同时服用有如果没有明显的胃肠道反应，如果同时服用有磺脲类药物，最好和磺脲类药物一起在饭前半磺脲类药物，最好和磺脲类药物一起在饭前半小时服用。小时服用。双胍类用药的护理 进餐时或进餐后马上服用,每天服药13次;开始服药时选择进正餐时服用,从最小的剂量开始,逐渐增加,直到血糖得到控制或达到临床最大有效剂量,逐渐增加剂量有助于减少胃肠道的不良反应;服药的时间和间隔应尽可能固定;服药期间应该定期监测血糖并
14、记录;服药期间应该继续遵守饮食计划。D、胰岛素增敏药物-格列酮类作用机制作用机制：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗抵抗 适应症：适应症：主要适应于有胰岛素抵抗的主要适应于有胰岛素抵抗的2型糖尿病病人，型糖尿病病人，可单独应用，也可与磺脲类药物、双胍类药物可单独应用，也可与磺脲类药物、双胍类药物或胰岛素联合应用。或胰岛素联合应用。胰岛素增敏药物-格列酮类副作用和禁忌症：副作用和禁忌症：肝损伤：有肝脏病的患者禁用（转氨酶高于正肝损伤：有肝脏病的患者禁用（转氨酶高于正常值上限常值上限2.5倍者禁用）。倍者禁用）。钠水潴留：用心功能不全、心衰的病人禁用应
15、钠水潴留：用心功能不全、心衰的病人禁用应用格列酮类出现水肿的机率为用格列酮类出现水肿的机率为3%-5%，应用，应用胰岛素病人出现水肿的机率为胰岛素病人出现水肿的机率为15%，两者合用，两者合用可以使一些无明显心脏病的病人出现心衰。所可以使一些无明显心脏病的病人出现心衰。所以对于糖尿病病史超过以对于糖尿病病史超过10年以上，年龄在年以上，年龄在70岁以上的病人，最好不与胰岛素合用。岁以上的病人，最好不与胰岛素合用。胰岛素增敏药物-格列酮类 常用药物：常用药物：罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 服药时间：服药时间：饭前饭后服用均可饭前饭后服用均可 格列酮类用药的护理 此类药物的不良反应可能表现为
16、下肢浮肿和体重增加。服药期间注意事项:此类药物的疗效要在开始服药后12个月才能完全体现出来;服药时间与进餐无关,但应尽可能固定;服药期间应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;服药期间应该继续遵守饮食计划。E、a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制作用机制：在小肠内抑制在小肠内抑制a-葡萄糖苷酶，阻止和延缓葡葡萄糖苷酶，阻止和延缓葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。萄糖的吸收，降低餐后高血糖。适应症：适应症：型糖尿病病人、肥胖超重者、高胰岛素血症。型糖尿病病人、肥胖超重者、高胰岛素血症。尤其适合餐后血糖升高的老年人尤其适合餐后血糖升高的老年人1型糖尿病病人作为胰岛素的辅助治疗型糖尿病病人作为胰岛
17、素的辅助治疗如果准备增加一餐或进食零食较多,则应该增加药物剂量。服药期间应该继续遵守饮食计划。服药期间应该继续遵守饮食计划;从最小剂量开始服药,逐渐增加剂量直到血饭前饭后服用均可促胰岛素分泌剂磺脲类药物后仍然不能达到血糖控制目标,可添加胰岛素治疗。双克、呋塞米、糖皮质激素、雌激素及口服避孕药等刺激胰岛B细胞的增殖和分化、抑制细胞凋亡患者在联合用药时应注意以下事项:注意每种药物的服药方法;2型糖尿病病人合并有严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术前后、肝肾功能不全、妊娠和分娩。促胰岛素分泌剂非磺脲类a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 不良反应：不良反应：胃肠道反应：胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻
18、，胃肠道反应：胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见腹痛极少见腹痛转氨酶升高：个别病人会出现无症状的转氨酶转氨酶升高：个别病人会出现无症状的转氨酶升高升高皮肤过敏反应皮肤过敏反应：个别病人可能会出现红斑、：个别病人可能会出现红斑、皮疹和荨麻疹皮疹和荨麻疹低血糖低血糖a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂禁忌症：禁忌症：1、不用于胃肠疾病者；不用于胃肠疾病者；2、孕妇、哺乳期妇女和、孕妇、哺乳期妇女和18岁以下的病人。岁以下的病人。3、阿卡波糖过敏者、阿卡波糖过敏者4、糖尿病急性并发症：糖尿病酮症或高渗昏迷、糖尿病急性并发症：糖尿病酮症或高渗昏迷者者5、肝肾功能受损的病人；急性感染发热者、肝肾功能受损
19、的病人；急性感染发热者6、酗酒者、酗酒者a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 常用药物：常用药物：阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）伏格列波伏格列波糖糖 米格列醇米格列醇 服药时间：服药时间：阿卡波糖在吃第一口饭时嚼碎服阿卡波糖在吃第一口饭时嚼碎服用效果较好。用效果较好。伏格列波糖在饭前伏格列波糖在饭前10分钟内服用效果较好。分钟内服用效果较好。a-葡萄糖苷酶抑制剂用药的护理葡萄糖苷酶抑制剂用药的护理遵医嘱服药,通常每天服用 3次,进餐同时服用(在吃第一口食物时服用);如果不进餐则不需服药;从最小剂量开始服药,逐渐增加剂量直到血 糖得到良好控制,逐渐增加剂量有助于减少胃肠道不良反应;服药期间
20、应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;服药期间应该继续遵守饮食计划;如果与可能导致低血糖的药物(如促胰岛素分泌剂或胰岛素)联合应用,发生低血糖时应使用单糖如葡萄糖片、含糖果汁等治疗,避免使用饼干等淀粉类食物。GLP-1作用：作用：能葡萄糖依赖性地作用于能葡萄糖依赖性地作用于B细胞细胞,使之分泌胰使之分泌胰岛素。岛素。刺激胰岛刺激胰岛B细胞的增殖和分化、抑制细胞凋亡细胞的增殖和分化、抑制细胞凋亡 直接或间接的抑制胰升血糖素的分泌直接或间接的抑制胰升血糖素的分泌 抑制胃排空抑制胃排空,减轻体重。减轻体重。代表药物：代表药物：GLP-1类似物：艾塞那肽类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽利拉鲁肽 作用：作用：能
21、够抑制能够抑制DDP-4（二肽基肽酶（二肽基肽酶-4），提高血），提高血浆中浆中GLP-1水平水平 代表药物：代表药物：DPP-4抑制剂：西他列汀、沙格列汀抑制剂：西他列汀、沙格列汀口服降糖药物的联合应用 如果单独应用口服降糖药物治疗,已经达到临床有效最大剂量3个月,仍然不能达到血糖控制目标,应考虑联合用药。联合用药可以是两种或两种以上的口服降糖药物联合使用,使作用加强,或者是胰岛素和一种口服降糖药物联合应用。选择联合口服降糖药物治疗时应该考虑以下情况:近期血糖变化;最近的 HbA1c检查结果;患者是否有胰岛素缺乏或胰岛素抵抗,以哪种表现为主;患者的病史和目前的药物治疗情况;患者希望如何选择药
22、物。如果联合应用口服降糖 药物后仍然不能达到血糖控制目标,可添加胰岛素治疗。口服降糖药物的联合应用 患者在联合用药时应注意以下事项:注意每种药物的服药方法;服药时间和间隔尽可能固定;服药期间应该定期监测血糖并记录血糖监测结果;服药期间应该继续遵守饮食计划;教会患者预防和处理低血糖,如果出现低血糖症状,应该立即监测血糖,并及时处理,接受促胰岛素分泌剂治疗的患者发生低血糖的危险性较大。此外在发生糖尿病急性代谢紊乱、合并严重感染、合并严重并发症、计划妊娠或已经妊娠、分娩等情况下,不适合继续应用口服降糖药物治疗,此时应该使用胰岛素治疗,或咨询医生。口服降糖药与血糖监测 糖尿病的治疗是综合疗法,单靠一种
23、方法是不能治疗达标的,护士应教育患者在服药治疗的同时积极配合自我血糖监测、饮食治疗和运动治疗。医护人员应该教育患者在服药期间定期监测空腹、餐后和睡前血糖,并及时记录血糖结果以及与血糖相关的事项。如:饮食情况(吃的是什么食物、份量多少)、用药情况(使用何种降糖药物、剂量是多少)、运动情况(什么运动、运动持续时间)等,结合自我血糖监测,糖尿病患者可以更清楚地了解降糖药物、饮食、运动对血糖的影响。此外,在以下情况下应该增加监测血糖的次数:当调整药物剂量、更换药物种类时;生病期间;改变饮食习惯时,如外出就餐,漏餐或延迟进餐时;改变运动时间,运动项目或运动量时;情绪波动时;出现头晕、心悸、出汗等低血糖症状时。
