1、病 例 讨 论糖尿病血糖控制不良2例诊治体会 糖尿病基层防控形势v随着经济快速发展，糖尿病早就“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”。v我国糖尿病及糖尿病前期人口基数非常大，多达4至5亿。v患病人群血糖控制不良率居高不下，并未出现下降拐点。v基层糖尿病健康教育及防控形势仍然严峻。例1 既往病史及入院前情况v患者，男，58岁，2型糖尿病、高血压病史8年，冠心病史6年、腰椎病、膝骨关节炎、泌尿系结石病史5年。v其为我社区中心管理的糖尿病及高血压病门诊大病患者，每月门诊规律就诊及取药，平时血糖血压控制良好，2型糖尿病治疗药物为优泌乐25、二甲双胍、阿卡波糖。入院主诉及查体情况v本次因“血糖控制不良半月”
2、入院。无恶心呕吐症状，无肢体麻木感，食欲及睡眠良好，小便频数，体重增加2kg。v查体：体温及血压正常范围，BMI为26.5kg/m2，心肺查体未见异常，肝脾肋下未及，腹部无压痛，双侧足背动脉搏动弱，双下肢无水肿，巴氏征阴性。入院检查情况v心电图示V4-V6导联T波低平，胸片示未见异常，腹部彩超示双肾小结石。vHbA1c为7.4%，早餐后随机血糖18.6mmol/L，血常规示WBC 12.57109/L,中性粒比值为70.84%,尿常规示葡萄糖2+，酮体、蛋白质及潜血均阴性，生化全套除血糖9.2mmol/L外未见其它异常。v二甲双胍0.5g qid（平时tid），阿卡波糖50mg tid，优泌林
3、乐25强化治疗早16IU午10IU晚12IU（较平时日总量加12IU），入院第2日FBG为9.2mmol/L，午餐后2hPG为18.6mmol/L。第3日FBG为9.0mmol/L，午餐后2hPG为18.3mmol/L。v 复查血常规示WBC 11.69109/L,中性粒比值为69.80%，复查尿常规示葡萄糖1+。入院后诊疗情况（1）入院后诊疗情况（2）v临床疑点：患者腰椎病及关节炎病史，门诊常开服非甾体类药物，本次入院未诉腰腿疼痛；两次化验白细胞计数及中性比升高，无急性感染情况；未发现血糖升高诱发因素，糖尿病药物较前加量，血糖仍然控制不良。v经查房仔细询问，患者诉20天前（与主诉契合）在某游
4、医处购买秘方药物，每早口服药面1包（后经了解每包含强的松15mg），治疗腰腿疼痛，当时患者仍在服用。入院后诊疗情况（3）v应对措施：嘱患者立即停服秘方药面；无用药禁忌症，加用罗格列酮（基层无吡格列酮）；胰岛素剂量逐渐减量，二甲双胍及阿卡波糖维持不变v入院第8日优泌乐25胰岛素调整为每日2次注射，早16IU晚14IU（略高于日常剂量）；期间患者空腹及餐后血糖逐渐下降，第8日FBG为6.4mmol/L，午餐后2hPG为9.2mmol/Lv患者病情平稳，医嘱出院。例2 既往病史及入院前情况v患者，女，56岁，既往风湿性关节炎病史30年，慢性胃炎史10年，高血压病史7年，类固醇性糖尿病史6年，自身免疫
5、性肝病史4年。v 为其他社区中心管理的慢病门诊大病患者，曾多次我中心门诊就诊。患者为缓解关节疼痛症状，自行不规律口服强的松片20余年。平时血压控制尚可，因拒绝胰岛素治疗，血糖控制不良。入院主诉及查体情况v心电图示大致正常，胸片未见异常，腰部及双膝关节平片示退行性病变，腹部彩超示肝脏回声略增高，心脏彩超未见明显异常。vHbA1c9.0%，午餐后随机血糖16.6mmol/L，血常规示WBC 9.58109/L,中性粒比为72.50%,尿常规葡萄糖1+，血生化示血糖8.2mmol/L、总胆红素210.2mol/L、ALT 423.4U/L、GGT 396.8U/L，肾功及电解质未见异常。入院检查情况
6、v类固醇性糖尿病：入院前患者口服二甲双胍及格列吡嗪片，因肝功能异常停用；噻唑烷二酮类药物因肝功能异常不能使用；腹胀症状明显，不加用阿卡波糖；入院后启动胰岛素治疗，优泌林70/30早10IU晚8IU。v 自身免疫性肝病：入院前强的松10mg qd，优思弗口服；入院后强化自免肝治疗，强的松加量为20mg qd，优思弗加思美泰口服，复方甘草酸苷静滴。入院后治疗思路v心电图示大致正常，胸片未见异常，腰部及双膝关节平片示退行性病变，腹部彩超示肝脏回声略增高，心脏彩超未见明显异常。vHbA1c9.0%，午餐后随机血糖16.6mmol/L，血常规示WBC 9.58109/L,中性粒比为72.50%,尿常规葡
7、萄糖1+，血生化示血糖8.2mmol/L、总胆红素210.2mol/L、ALT 423.4U/L、GGT 396.8U/L，肾功及电解质未见异常。治疗3天后情况v类固醇性糖尿病：口干乏力减轻；优泌林70/30加量为早14IU晚10IU，FBG为7.9mmol/L，午餐后2hPG为13.6mmol/L。v自身免疫性肝病：皮肤瘙痒症状减轻，眼结膜及皮肤黄染变浅；总胆红素128.5mol/L、ALT 243.6U/L、GGT 276.7U/L。治疗7天后情况v类固醇性糖尿病：无口干症状，乏力较轻；优泌林70/30加量为早16IU晚12IU，FBG为6.9mmol/L，午餐后2hPG为10.2mmol
8、/Lv自身免疫性肝病：皮肤瘙痒症状继续减轻，皮肤黄染不明显；总胆红素49.5mol/L、ALT 123.8U/L、GGT 162.5U/L患者出院情况v继续治疗3天后，胰岛素维持剂量不变，强的松减量为15mg qd，停用复方甘草酸苷静滴，加用口服天晴甘平，停思美泰口服，保留优思弗口服。v出院后继续上述方案，嘱2周后门诊复查。v2周后复查结果：FBG为6.2mmol/L，早餐后2hPG为9.4mmol/L，总胆红素36.5mol/L、ALT 106.2U/L、GGT 132.5U/L。小结及思考v例1为滥用糖皮质激素导致2型糖尿病血糖控制不良，例2为外源性糖皮质激素导致继发性的类固醇糖尿病。v糖皮质激素属于类固醇激素,是胰岛素反调节激素：1.促进肝脏中的糖原异生 2.抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用 3.糖皮质激素的异常升高增强了其它升糖激素的作用 4.糖皮质激素可诱导胰岛素抵抗及损害胰岛功能。v。小结及思考v 随着慢性阻塞性肺病、自身免疫病等疾病患者的增多，糖皮质激素使用越来越广泛，加之糖皮质激素滥用问题，经常导致患者血糖升高及控制不良问题的发生v 基层临床医师由于认识不足，相关医学知识缺乏，需要引起注意：合理使用糖皮质激素及降糖药物，稳定控制患者血糖v。
