1、本讲内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？糖尿病治疗的目标近期目标消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组
2、(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性STENO-2研究：2型糖尿病患者应尽早接受血糖达标治疗早期强化血糖控制，带来长期获益任何糖尿病相关终点心肌梗死微血管疾病*P0.05 *P=0.052 强化治疗 vs 常规治疗UKPDS研究10年后随访：长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率P 0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000 123456789 10 11 12
3、 13 14 15 16 17 18 19 20 21相对风险下降57%时间（年）常规治疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标DCCT/EDIC研究：以患者为中心的个体化治疗以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策 血糖控制目标和降糖治疗须个体化 如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化2012 ADA/EASD声明推荐:本讲内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？2型糖尿病的综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空
4、腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩
5、压控制到10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标6.1mmol/L中国住院患者血糖控制目标病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 特殊群体肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 高龄老年 预期寿命5年(如癌症等)精神或智力障碍 独居老年 非老年 重症监护（ICU）胃肠内或外营养 外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)血糖宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.
6、0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8中国围手术期住院患者血糖目标 病 情 分 类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）器官移植手术 急诊手术(术中、术后)大中小手术 精细手术（如整形）器官移植手术 本讲内容 循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？综合性治疗方案A1C 糖化血红蛋白新诊断、早期患者需严格控制血糖；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标Aspirin 阿司匹林具有心血管高危因素者需小剂量服用综合治疗：包括降糖、降压、调脂、抗
7、凝、控制体重和改善生活方式等Control of blood lipids 血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主BP 血压糖尿病患者的血压控制目标：140/80mmHgControl of weight 体重控制维持合理体重中国2型糖尿病防治指南：2型糖尿病高血糖的治疗路径生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂四
8、线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%，则进入下一步治疗2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径BP140/80mmHgBP140/80mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB#糖尿病患者是否在服用降压药物否是继续治疗测量血压不了解血压140/80mmHg是暂不考虑降压治疗否*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡#请注意各种减压药物的禁忌症2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径强 化 生 活 方 式 干 预他汀药物治疗糖尿病患者是否在服用他汀药物否是继续治
9、疗检查血脂不了解LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)否他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄40岁 年龄40岁，合并1项危险因素 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。他汀药物禁忌证否是禁用他汀药物是他汀类药物的禁忌症：对他汀类药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女围生期妇女2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是继续治疗否 阿司匹林禁忌证是禁用阿司匹林阿司匹林治疗是已发生过血管病变 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病高危心血管风险男性50
10、岁或女性60岁合并一项危险因素：CVD家族史,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿是阿司匹林禁忌症：对阿司匹林或水杨酸过敏活动性消化性溃疡出血体质严重肾功能衰竭严重肝功能衰竭严重心功能衰竭正在服用氨甲喋呤妊娠的最后三个月 为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径在社区治疗的糖尿病患者：发现血糖异常，病因和分型不明确 小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常 急性并发症或严重慢性并发症 反复或一次严重低血糖 慢性并发症的筛查和治疗有困难 规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标 血糖波动大或调整胰岛素有困难上级医院：明确诊断，确定治疗方案 急、慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标否是继续
11、治疗转回是继续治疗否转入小结 基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者选用的控制目标，应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性 2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖尿病患者的综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保障病例讨论 患者女，72岁 2型糖尿病病史15年，近2年出现双下肢血管病变。因血糖控制欠佳，要求调整治疗就诊 目前降糖方案：诺和锐30 26u/早，22u/晚+阿卡波糖 50mg tid+二甲双胍 0.5g tid。患者在家自测血糖，空腹在8mmol/L左右，餐后2h血糖在11mmol/L左右 饮食控制欠佳，无规律运动 有高血压病史10余年，现蒙诺20mg qd
12、口服治疗，血压控制在125-140/80-90mmHg 有糖尿病家族史基本信息及病史病例讨论 FPG 8.5mmol/L，2h-PPG 10.9mmol/L，HbA1C 7.4%TC 216mg/dl，TG 160mg/dl，LDL-C 124mg/dl，HDL-C 35mg/dl ALT 32 IU/L，AST 25 IU/L，Cr 120mmol/L，BUN 9mmol/L 尿糖+，尿酮体-，尿蛋白-B超：中度脂肪肝 双下肢彩超示双下肢动脉硬化伴右下肢动脉斑块形成，右侧胫前及足背较对侧管径窄细，左足背动脉血流充盈欠佳 眼底：双侧出现微血管瘤实验室检查查体 BP：130/80mmHg，HR：
13、90次/min身高160cm，体重69kg，BMI 26.9kg/m2右足背动脉搏动减弱 诊断 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病下肢血管病变 1级高血压（极高危组）脂肪肝（中度）高脂血症问题讨论A.A.如何为该患者制定糖尿病控制目标？B.B.如何为患者调整降糖方案？病例点评 患者老年女性，72岁 糖尿病病史长，合并大血管及微血管并发症 伴有高血压、高血脂 胰岛素联合两种口服降糖药物治疗 饮食控制欠佳，无规律运动病例分析血糖控制目标应放宽血压、血脂控制应严格进行抗凝治疗加强饮食、运动教育及指导生活方式病例点评A.根据患者自身特点，糖尿病控制目标须综合及个体化，并能有利于患者尽早及长期达成：1
14、.血糖目标：FPG7mmol/L，2h-PG10mmol/L（或FPG7.8mmol/L，2hPG11.1mmol/L也可接受），HbA1C7.5%即可2.血压目标：140/80mmHg 即可3.血脂目标：LDL-C 50mg/dl，TG150mg/dl4.抗凝：小剂量(75-150mg/d)阿司匹林治疗5.减重：最好能在一年内减轻体重7%-10%病例点评B.患者目前的降糖方案调整如下：根据个体化的血糖达标目标，患者目前整体血糖控制状况尚可 自测血糖：FPG 8.5mmol/L，2h-PPG 10.9mmol/L，HbA1C 7.4%考虑FBG高于目标值，可以微调治疗方案 增加晚餐前胰岛素剂量2u以更好控制空腹血糖 同时监测晚餐前血糖，如果晚餐前血糖不达标可增加早餐前胰岛素剂量口服降糖药物暂不变Q1：对于肝功能不好的糖尿病病人，应该如何降糖治疗，如果患者又不愿意打胰岛素的，如何给予口服药物治疗？讨论Q2：对于肾功能不全的糖尿病病人，应如何根据患者肾功能衰竭的程度选择降糖治疗方法？讨论
