1、 广州军区广州总医院广州军区广州总医院 徐徐 伟伟概概 念念v 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。肺、神经系
2、统等。v临床表现复杂多样，变化多端，大多属疑难杂症。临床表现复杂多样，变化多端，大多属疑难杂症。疾病分布疾病分布 v流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、非洲等的相关资料较少亚洲、非洲等的相关资料较少 v各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万成年人百万成年人口口 v最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 年龄、性别分布年龄、性别分布 v系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎总规律是除多发性大动脉炎和巨
3、细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。性，或无明显性别差异。年龄、性别分布年龄、性别分布v结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁；多岁；v川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期；v多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发岁以上很少发病；病；v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成年发岁的儿童，成年发病的较少；病的较少；v巨细胞动脉炎
4、（巨细胞动脉炎（TA）均发生于）均发生于60岁以上的老年人岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上岁以上TA发发病率是病率是60岁的岁的630倍。倍。病因与发病机制病因与发病机制v 大多数血管炎的病因至今不明，其发病大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应和免疫异常介导的炎症反应临床表现临床表现v 一般症状：发热、体重下降、乏力、一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、疲倦、厌食。厌食。v肌肉骨骼：肌
5、痛、关节痛、关节炎、上颌或肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。肢体的间歇性跛行。v皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。等。v神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。外周神经炎。v心血管系统：动脉瘤、心梗心血管系统：动脉瘤、心梗v呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变、肺毛细血管炎和肺肺内结节、肺侵润病变、肺毛细血管炎和肺间质纤维化。间质纤维化。肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾
6、小球肾炎渣、坏死性肾小球肾炎 消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。肝酶升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、升高、血小板减少、低补体血症、高高r-球蛋白、血沉增快、球蛋白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性v主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎性疾病。v病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉，腹主动脉和肾动脉，主动脉的二级分支，如肺动脉，冠状动脉也可受累。受累的血管可为全层.临床分型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)胸-腹主动脉型（
7、主肾动脉型）肺动脉型 广泛型（混合型）v本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占 90，40 岁以后较少发病.v病因迄今不，一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)v是一种原因不明的系统性血管炎，主要累及主动脉弓起始部是一种原因不明的系统性血管炎，主要累及主动脉弓起始部的动脉分支的动脉分支(如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉)，亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉(如颞动脉、颅内动如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等脉、眼动脉等)，故属大动脉炎范畴，故属
8、大动脉炎范畴v又称为颞动脉炎又称为颞动脉炎(temporal(temporal arteritisarteritis)v患者中约有患者中约有40%-60%40%-60%同时患有风湿性多肌痛同时患有风湿性多肌痛(PMR)(PMR)，并有，并有20%-20%-40%40%的患者以的患者以PMRPMR为首发症状为首发症状受累血管的大小受累血管的大小定定 义义 巨细胞巨细胞(颞颞)动脉炎动脉炎 大动脉炎大动脉炎累及主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，累及主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，好发于颈动脉的颅外分支好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉。常有颞动脉受累。一般患者年龄都受累。一般患者年龄都大于大于50岁
9、岁，且常，且常伴发风湿性多肌痛伴发风湿性多肌痛累及主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎。累及主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎。一般患者年龄都小于一般患者年龄都小于50岁岁白塞病白塞病(Behetcsdisease,BDBehetcsdisease,BD)v是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。v本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病，我国发病率无确切资料，以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。v任何年龄均可患病，好发年龄为1640岁。v大部分患者预后
10、良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳，在病程中可发生失明,腔静脉阻塞及瘫痪等。由中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。白塞病诊断标准（白塞病诊断标准（1989）v反复口腔溃疡：1年内反复发作3。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡v反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。v眼病变：前和/或后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。v皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。v针刺试验阳性：试验后2448h由医生看结果 v有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上
11、者,可诊断为本病,但需除外其他疾病v其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和/或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。vPAN是一种累及中小动脉全层的坏死性血管炎，无微动脉,毛细血管和小静脉受累。v随受累动脉的部位不同,其临床表现多样,可仅局限于皮肤(皮肤型)也可波及多个器官或系统(系统型),以肾脏、心脏、神经及皮肤受累最常见,肺脏和脾脏少见v 乙肝病毒相关性 PAN!ANCA相关血管炎相关血管炎1.这些疾病的组织学特点都是小血管（如小这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；静脉、毛细血管和小动脉
12、）易受累；2.它们合并的肾小球损伤相似（如灶性坏死、它们合并的肾小球损伤相似（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）；3.有时有相似的临床表现，如肺肾综合征。有时有相似的临床表现，如肺肾综合征。4.它们都是它们都是ANCA阳性。阳性。ANCA90%的的 Wegener肉芽肿患者有肉芽肿患者有c-ANCAP-ANCA相关疾病相关疾病MPA 和和 Churg-Strauss综合征综合征韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners Granulomatosis30s-40s30s-40s为高峰年龄为高峰年龄,任何年龄都可任何年龄都可.上呼吸道肉芽肿上呼吸道肉芽肿
13、 (鼻窦炎鼻窦炎,耳炎耳炎,鼻衄鼻衄),),下呼下呼吸道症状吸道症状(咯血咯血),),可累及眼可累及眼,鼻和其他器官鼻和其他器官34%34%患者可出现中枢和外周神经病变患者可出现中枢和外周神经病变肾损害肾损害(肾小球肾炎肾小球肾炎),),急性肾衰急性肾衰单纯激素治疗不能阻止病情进展单纯激素治疗不能阻止病情进展,75%,75%的患者的患者对对CTXCTX有效有效.Churg-Strauss Syndrome过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎.中年发病中年发病,平均年龄平均年龄 4444岁岁.哮喘哮喘,嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多(10%),(10%),神经病神经病变变 (手套和袜套样手
14、套和袜套样,单单/多发多发)副鼻窦炎副鼻窦炎肺肺(哮喘哮喘,咯血咯血,浸润浸润).).血管炎通常发生在哮喘的头血管炎通常发生在哮喘的头3 3年年.60%-70%60%-70%的患者的患者p-ANCAp-ANCA阳性阳性.坏死性小血管炎坏死性小血管炎(即即:毛细血管，小静脉，微小动脉和毛细血管，小静脉，微小动脉和动脉动脉)。部分患者可见有中、小动脉受累的坏死性动脉炎，。部分患者可见有中、小动脉受累的坏死性动脉炎，需与结节性多动脉炎鉴别。需与结节性多动脉炎鉴别。可侵犯多个器官，以坏死性肾小球肾炎为突出表现。可侵犯多个器官，以坏死性肾小球肾炎为突出表现。常有肺毛细血管炎常有肺毛细血管炎.无或很少有原
15、位的免疫沉积。无或很少有原位的免疫沉积。*Arthritis&Rheum,1994,37:187-192无统一诊断标准无统一诊断标准5050岁发病岁发病,男性多见男性多见累及小动脉累及小动脉,小静脉和毛细血管小静脉和毛细血管.特征性表现为皮肤特征性表现为皮肤-肺肺-肾综合征肾综合征 (最常见最常见的皮疹为可触及的紫癜的皮疹为可触及的紫癜)ANCAANCA阳性率为阳性率为80%;80%;其中其中60%60%为为p-ANCA,40%p-ANCA,40%为为c-ANCA.c-ANCA.感染相关性感染相关性 (HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)(HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)CTDCT
16、D相关性相关性 (RA,SLE,SS)(RA,SLE,SS)炎性肠病性血管炎炎性肠病性血管炎副肿瘤性血管炎副肿瘤性血管炎v可获得的病理较少，可获得的病理较少，v血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠，血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠，只可见于三分之一到一半的病理标本。只可见于三分之一到一半的病理标本。v血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。v血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分之一。之一。v受到活检标本大小的影响。受到活检标本大小的影响。v病理标本的大小，切片是否完全，读片是
17、否全面会病理标本的大小，切片是否完全，读片是否全面会影响最后的诊断。影响最后的诊断。v只有认识到这些不足，才能正确解释活检结果只有认识到这些不足，才能正确解释活检结果v血管炎的诊断标准只是分类标准血管炎的诊断标准只是分类标准v系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。定血管炎的类型及病变范围。血管炎的治疗血管炎的治疗v循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺(CT
18、X)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。治疗方案。v糖皮质激素加环磷酰胺糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗联合治疗WG的疗程的疗程不少于不少于18个月，而结节性多动脉炎和个月，而结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征的治疗周期可缩短至综合征的治疗周期可缩短至12个月个月，vTNF-的拮抗剂治疗的拮抗剂治疗其他免疫抑制剂v硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）2mg/kg/d2mg/kg/dv甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）5-25mg/w5-25mg/wv霉
19、酚酸酯（霉酚酸酯（MMF MMF）1.5g/d1.5g/dv来氟米特（来氟米特（LEFLEF）20mg/d20mg/d系统性血管炎的的治疗系统性血管炎的的治疗 主要受累血管主要受累血管Chapel-Hill定义定义 欧洲血管炎研究组治疗方案欧洲血管炎研究组治疗方案 大血管大血管 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 大动脉炎大动脉炎 中型血管中型血管 多动脉炎多动脉炎 GC+CTX(每日低剂量每日低剂量)川崎病川崎病 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白+阿司匹林阿司匹林 中小血管中小血管 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合症综合症 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 小血管小血管 过敏性紫癜过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 特发性混合性冷球蛋白血症特发性混合性冷球蛋白血症 a a-干扰素干扰素 单用激素治疗单用激素治疗 GC 和和 CTX（每日低剂量每日低剂量)单用激素治疗单用激素治疗
