1、赵性泉赵性泉北京市脑血管病抢救治疗中心北京市脑血管病抢救治疗中心首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所中国医学科学院神经科学研究所什么是最有效的治疗？StrokeDrugDrugDrugStrokesystem什么是组织化卒中医疗 组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划;目的是提供给病人最佳医疗服务;最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗的结果 缩短到院和CT检查的时间;快速神经科评价;更多的病人收入急性卒中单元;缩短治疗时间;减少死亡率和致残率。如何实施组织化卒中医疗 组建卒中医疗小组 制定组织化卒
2、中医疗计划 补充和完善计划卒中小组的组成 EMS(院前）急诊医疗 护理 神经内科/神经外科 神经放射/放射 内科（心脏科）中医相关学科群 物理医学和康复 精神/心理 家庭医学 药房 营养服务 社会工作 牧师服务 病人、家庭和看护者 质量改进/保险 信息技术 住院处和病案 公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会形成组织化卒中医疗计划 评价目前的资源 规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways)制定符合当地环境的指南(Guideline)认定其他支持服务GuidelinePathwaysProtocols组织化卒中医疗 Stroke Unit(欧洲)Stroke Center(美国)
3、STEP(加拿大)BOSS(中国)什么是卒中单元 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元 针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式（multidisciplinary care system），也就是多学科的密切合作。卒中单元 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗（integrated care）或组织
4、化医疗（organized care）的特殊类型。卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。卒中单元的特点卒中单元 急性卒中单元(Acute Stroke Unit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。康复卒中单元(Rehabilitation Stroke Unit)：收治7天以后的病人，重点是康复。综合卒中单元（Comprehensive Stroke Unit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。移动卒中单元（Mobile Stroke Unit)
5、卒中单元的分类急性（数天）康复（数周-数月）急性治疗-康复（数天-数周）急性治疗急性治疗-康复康复数天数天-数周数周综合卒中单元急性内科治疗 急诊入院急诊入院 系统评价（全血管因素）系统评价（全血管因素）基本生理检测基本生理检测 生理并发症的治疗生理并发症的治疗 预防并发症预防并发症急性康复 熟练的护理（预防并发熟练的护理（预防并发症）症）早期移动早期移动 早期康复介入早期康复介入 与继续康复的密切合作与继续康复的密切合作 早期出院计划早期出院计划综合卒中单元评价和监测急 性 期 治 疗多 学 科 康 复出 院 计 划Learn from the mistakes of othersYou c
6、ant live long enough to make them all yourself卒中中心：概念的提出 1998年，美国国家卒中协会（NSA）成立了卒中中心网 2000年6月，美国脑发作联合会（BAC）启动了BAC倡议项目，目的是建立和评价初级中心。2001年ASA倡议卒中中心认证 2月ASA建立卒中中心认证项目进行评价 10月草拟“通过卒中中心和系统改善治疗质量的建议：卒中中心评价认证项目”2001年白宫参与卒中中心建设 2001，在107届国会上通过卒中治疗和预防法案STOP(Stroke Treatment and Ongoing Pre-vention)卒中法案。2002年2
7、月6日得到了一致通过。目的是提高每个州的卒中救治水平、增加公众对卒中预防、检查和治疗的科学普及程度。BAC倡议：初级卒中中心模型急性卒中小组急性卒中小组包括有收治脑血管病经验的医生和其他医务人员，应该是1天24小时、1周7天能够到，病人到达15分钟内评价急诊医学服务（急诊医学服务（EMS）合理转运，EMS和医院的沟通和协作急诊室急诊室经过卒中训练，和EMS以及以及急性卒中小组沟通良好，有书面分诊和处理程序，1年至少2次卒中相关教育卒中单元卒中单元 监护，书面规程 床位依据病人数量BAC倡议：初级卒中中心模型神经外科服务神经外科服务如果需要，应在2小时内神经外科会诊。如果没有神经外科，能顺利转运
8、到有神经外科医院神经影像神经影像 至少有CT检查，病人到达25分钟作完 CT,另20分钟完成影像评价实验室服务实验室服务实验室检查包括血常规、血生化和凝血检查，24/7得到。45分钟内拿到报告。同时快速获得ECG和X线检查。预后质量改进预后质量改进 建立资料库，比较预后和治疗改进，包括卒中类型和数量，疗程和其他措施。BAC倡议：初级卒中中心模型书面规范书面规范基于指南制定书面规范，包括急诊治疗、生命体征的平稳、最初诊断学检查，用药。医学组织的支持医学组织的支持 以确保中心成员能够得到基金、训练和支持。教育项目教育项目卒中中心的工作人员至少每年8小时学分教育，每年举办2次卒中预防、诊断和治疗的教
9、育项目。启动卒中中心认证（certification)2004年春天，健康组织鉴定联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization(JCAHO)）卒中标准化治疗的十大认证标准卒中标准化治疗的十大认证标准北京天坛医院卒中标准化治疗的十大认证标准卒中标准化治疗的十大认证标准全美医疗机构评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Hospital JCAHO）是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构，在包括中国在内的全球六十多个国家都有评审的业务。其使命在于通过对医疗
10、服务进行评定和提供支持医疗机构改进的相关服务，使公众医疗服务的安全性和质量得到持续改进。对医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。卒中标准化治疗的十项认证标准卒中标准化治疗的十项认证标准 卒中卒中-1-1*预防深静脉血栓预防深静脉血栓 卒中卒中-2-2*抗血栓形成的药物治疗抗血栓形成的药物治疗 卒中卒中-3-3*房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗 卒中卒中-4-4*组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）应用的评估）应用的评估 卒中卒中-5-5入院入院4848小时内抗血栓形成的药物治疗小时内抗血栓形成的
11、药物治疗 卒中卒中-6-6评价血脂水平评价血脂水平 卒中卒中-7-7评价吞咽困难评价吞咽困难 卒中卒中-8-8卒中教育卒中教育 卒中卒中-9-9戒烟戒烟 卒中卒中-10-10康复的评价及实施康复的评价及实施*基本的卒中标准处理措施适宜于各种治疗措施的卒中人群序号认证缺血性卒中出血性卒中TIA卒中-1*预防深静脉血栓卒中-2*抗栓治疗卒中-3*房颤患者的抗凝治疗卒中-4*组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估卒中-5入院48小时内抗栓治疗卒中-6血脂水平评价卒中-7评价吞咽困难卒中-8卒中教育卒中-9戒烟 卒中-10康复评价及实施 流程流程 开始诊断为卒中：缺血性、出血性、TIA 年龄年龄18
12、18岁岁在得到认证的卒中中心得到DSC治疗 卒中处理人群1 12 23 34 45 56 67 78 89 910 10 停止：不是治疗人群yesyesyesyesyesyesyesyesnononononono卒中卒中-1-1:深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）的预防）的预防分分子子分分母母入院2天后不能行走的缺血性卒中患者预防性抗DVT的人数 百分比%缺血性卒中不能下床活动的患者在入院缺血性卒中不能下床活动的患者在入院2 2天后应给予预防天后应给予预防DVTDVT治疗（皮下治疗（皮下注射肝素钠、低分子肝素（注射肝素钠、低分子肝素（LMWLMW）和肝素类似物、间断应用血栓泵）和肝
13、素类似物、间断应用血栓泵）治疗改进治疗改进入院后2天不能行走的缺血性卒中患者 流程：流程：1 开始停止诊断为缺血性卒中住院时间大于2天入院后2天能否行走分母分子入院第2天末开始给予预防DVT治疗停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesnonoyesyesyesyesyesyesnononononono卒中卒中-2-2:抗血栓形成药物的治疗抗血栓形成药物的治疗分分子子分分母母出院时给与抗栓治疗的患者 百分比%缺血性卒中和TIA患者如无禁忌证应给予抗血栓治疗。无禁忌症、没有或不会应用t-PA的急性卒中患者，大部分TIA患者使用抗血小板聚集药物。心源性卒中（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐
14、应用华发林。非心源性卒中或者TIA患者，不推荐应用华发林进行二级预防治疗改进治疗改进所有诊断为缺血性卒中和TIA的患者 流程：流程：2 开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIA 出院情况出院情况=AMA=AMA；出院；出院/转入普通医转入普通医院住院治疗、院住院治疗、死亡死亡禁忌症禁忌症或其他或其他原因不原因不能抗血能抗血栓治疗栓治疗分子出院时给与抗血栓治疗 停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesnonononononono分母yesyesyesyesnononono卒中卒中-3-3:房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗分分子子分分母母给予抗凝治疗的患者 百分比%
15、缺血性卒中患者如果伴有房颤，应给予抗凝治疗，除非有禁忌证缺血性卒中患者如果伴有房颤，应给予抗凝治疗，除非有禁忌证 治疗改进治疗改进缺血性卒中住院期间证明有房颤的患者，无抗凝禁忌症 流程：流程：3 开始停止诊断为缺血性卒中住院期间有房颤 出院情况=AMA或死亡禁忌禁忌症或症或其他其他原因原因不能不能抗血抗血栓治栓治疗疗分子 出院时给与抗凝治疗 停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesnonononononono分母yesyesyesyesnononono出院或转入其他普通医院yesyesnono卒中卒中-4-4:组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-
16、PA）应用的评估）应用的评估分分子子分分母母曾考虑应用IV t-PA的患者 百分比%所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状3 3小时或者小时或者3 3小时小时以内的患者均应考虑给予静推（以内的患者均应考虑给予静推（IVIV）t-PAt-PA（应进行分层分析）（应进行分层分析）治疗改进治疗改进急性缺血性卒中发病3小时以内到达急诊科的患者 初级率 流程：流程：4a4a 开始停止诊断为缺血性卒中出现症状到ED时间3小时或不明确 分子 溶栓治疗或纳入评价停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesnononono分母yesyesyesyesnono 初
17、级率分分子子分分母母接受了IV t-PA治疗的患者数 百分比%治疗改进治疗改进发病3小时以内没有溶栓禁忌症或者其他不能接受IV t-PA的原因的急性缺血性卒中患者 次级率 流程：流程：4b 开始停止诊断为缺血性卒中出现症状到出现症状到EDED时间时间3 3小时或不明小时或不明确确分母分子 本院接受IV t-PA治疗的患者 停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesyesyesnononononononono 次级率禁忌症或禁忌症或其他原因其他原因不能不能IV IV t-PAt-PA治疗治疗卒中卒中-5-5:入院入院4848小时内抗栓的药物治疗小时内抗栓的药物治疗分
18、分子子分分母母入院48小时以内接受抗血栓形成药物治疗的患者 百分比%缺血性卒中或者缺血性卒中或者TIATIA患者入院患者入院4848小时以内应用抗血栓药物治疗小时以内应用抗血栓药物治疗 治疗改进治疗改进所有缺血性卒中或者TIA的患者 流程：流程：5 开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIA 入院48小时内出院禁忌禁忌症或症或其他其他原因原因不能不能抗血抗血栓治栓治疗疗分子 入院48小时内给与抗血栓治疗 停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesnononono分母yesyesyesyesnonononoyesyesnono卒中卒中-6-6:评价血脂水平评价血脂水平分分子子分分母母
19、缺血性卒中/TIA患者住院期间或者入院前30天进行了血脂评价百分比%缺血性卒中或者缺血性卒中或者TIATIA患者均应进行血脂评价患者均应进行血脂评价治疗改进治疗改进所有缺血性卒中或者TIA的患者 流程：流程：6 开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIATIA出院时情况=AMA=AMA或者死亡分母 分子血脂评价（住院期间或入院前30天）停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesyesyesnononononononono卒中卒中-7-7:吞咽困难的评价吞咽困难的评价 分分子子分分母母在给予饮食、进水、口服药物之前进行了吞咽困难评价的患者 百分比%所有缺血性卒中所有缺血性
20、卒中/出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药物之前均应进行吞咽困难的评价物之前均应进行吞咽困难的评价治疗改进治疗改进所有缺血性或出血性卒中的患者 流程：流程：6 开始停止诊断为出血性卒中诊断为缺血性卒中因某种原因没有进行吞咽困难评价分母 分子 经口摄入前进行吞咽困难评价停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesyesyesnononononononono卒中卒中-8-8:卒中教育卒中教育分分子子分分母母在院期间接受了教育和/或教育资料的患者百分比%针对缺血性、出血性卒中或者针对缺血性、出血性卒中或者TIATIA患者的卒中教育患
21、者的卒中教育治疗改进治疗改进所有缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者 流程：流程：8 开始停止诊断为出血性卒中诊断为TIA 出院情况出院情况=AMA=AMA；出院；出院/转入普通医转入普通医院住院治疗、院住院治疗、死亡死亡分子 卒中教育停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesnononononono分母yesyesyesyesnononono诊断为缺血性卒中yesyes卒中卒中-9-9:戒烟戒烟分分子子分分母母在院期间接受了戒烟的建议或者辅导的患者 百分比%对于缺血性、出血性或者TIA的吸烟患者建议戒烟或者进行戒烟辅导治疗改进治疗改进所有入院前有吸烟史的缺血性卒中、出血性
22、卒中或者TIATIA的患者 流程：流程：9 开始停止诊断为缺血性卒中诊断为出出血性血性卒中卒中诊断为TIATIA有原有原因不因不能进能进行戒行戒烟辅烟辅导导分子 戒烟 停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesnononononono分母yesyesnononono出院出院情况情况=AMA=AMA；死亡死亡转入转入其他其他普通普通医院医院yesyesnono入院前有吸烟史yesyesyesyesnono卒中卒中-10-10:康复的评价及实施康复的评价及实施 分分子子分分母母进行了康复评价或者接受了康复训练患者 百分比%缺血性、出血性卒中患者需进行康复评价或者接受康
23、复训练治疗改进治疗改进 所有缺血性/出血性卒中患者 流程：流程：10 开始停止诊断为出血性卒中诊断为缺血性卒中出院情况=AMA；死亡转入其他普通医院分母 分子 进行了康复评价或者接受了康复训练停：入分母但不入分子 停：非入组人群yesyesyesyesyesyesyesyesnononononononono中药在脑卒中的地位和前景改善脑循环灌改善脑循环灌注和脑功能保注和脑功能保护药物护药物扩张血管药物扩张血管药物溶栓药物溶栓药物中药制剂中药制剂抗拴药物抗拴药物面临的尴尬局面循证医学证据不充分 潜在的应用前景和市场巨大如何解决？呼唤RCT 评价体系 用药指征 临床规范 循症用药 配伍简单 机制明确 用药安全 银杏黄酮甙：银杏黄酮甙：24%24%双嘧达莫：双嘧达莫：10%10%同时标定：银杏叶酸小于同时标定：银杏叶酸小于5PPM5PPM 萜类：萜类：6%6%（3.1%3.1%银杏苦内银杏苦内 酯，酯，2.9%2.9%白果内酯）白果内酯）谢 谢!
